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前列腺增生切除经尿道前列腺电切术手术图解前列腺增生症（BPH）是一种临床进展性疾病，部分患者最终需要外科治疗来解除下尿路症状及其对生活质量所致的影响和并发症。
经尿道前列腺切除术（TURP）在泌尿外科学中具有重要的地位，被认为是前列腺增生症手术治疗的金标准。
适应证具有中重度LUTS合并明显影响生活质量的BPH患者可选择手术治疗，特别是药物治疗效果不佳或不耐受药物治疗的患者。
当出现BPH相关的并发症时，应当采取手术治疗：①反复尿潴留或充溢性尿失禁；②反复血尿，药物治疗无效；③膀胱结石；④继发上尿路积水；⑤合并疝、严重的痔疮或脱肛等；⑥BPH患者合并膀胱大憩室，腹股沟疝、严重的痔疮或脱肛，临床判断不解除下尿路梗阻难以达到治疗效果者，应当考虑外科治疗。
禁忌证①严重的心肺功能障碍，不能耐受麻醉者；②严重的血液系统障碍，不能纠正的出血性疾病；③急性泌尿系感染；④严重肝肾功能异常者。
手术步骤及技巧1.置入电切镜：患者取截石位，首先观察患者的尿道外口，如有狭窄，需先行尿道扩张，一般扩张至24～26号尿道探子。
电切镜的置入可采用先入镜鞘或者直视进镜。
先入镜鞘时，先于镜鞘内置入闭孔器，按照尿道的弯曲度直接进入膀胱。
而对于中叶增生明显的患者，通常采用直视下进镜，可于进镜时观察尿道，并利于通过被增生腺体挤压的前列腺尿道。
2.膀胱及前列腺的观察：置入电切镜后，膀胱内充水至200～300 mL。
首先触诊下腹部耻骨上区，了解其张力，以便手术结束时对比，确定有无液体外渗及程度。
观察膀胱有无病变，是否合并膀胱憩室；如有，可将膀胱镜伸入憩室颈口进行观察。
同时了解两侧输尿管口的位置及其与增生腺体的关系。
有时患者中叶增生明显，遮挡膀胱三角区及输尿管口，更要小心。
观察前列腺时，可将电切环伸到尽头，以便估计前列腺的长度。
3.耻骨上膀胱穿刺：是否行耻骨上穿刺造瘘要根据患者前列腺的大小及术者的习惯而定。
穿刺造瘘利于冲洗液的回流，节约了手术时间，但为患者带来新的创伤，而且膀胱低压，充盈不佳时，不利于膀胱颈部腺体的切除。
一、经尿道前列腺电切术手术步骤和经过：1.麻醉成功后，患者取截石位，常规术野消毒铺无菌巾。
2.经尿道置入电切镜到膀胱，镜下见膀胱壁血管散在充血，小梁形成，膀胱内未见明显肿块、溃疡、结石等病变，膀胱颈抬高，前列腺两侧叶中叶均增大，以中叶为主，精阜山丘状。
设置电切功率为200瓦，电凝功率为100瓦。
电切由中叶六点处开始，膀胱颈处电切至膀胱颈环状纤维。
逐渐向深部和两侧及尖部电切，深达纹状结构的被膜层，以膀胱颈及精阜平面为界，依次电切两侧叶方法同前。
最后电切前列腺尖部，精阜两侧增生的前列腺组织及前列腺前联合处，修整创面。
创面彻底止血，观察尿道内口通畅，ELLIC冲洗器冲洗膀胱，吸出前列腺组织碎块并送病检。
膀胱内注水300毫升，拔出电切镜鞘，压膀胱，尿流尚可无明显尿失禁。
留置F22号三腔导尿管一根，囊内注水40毫升。
冲洗液呈淡红色。
3.术毕，术中出血少，未输血，切除前列腺组织碎块约XX克。
二、睾丸扭转手术步骤和经过：1.麻醉成功，患者取平卧位，常规术野消毒铺巾。
2.取右侧阴囊外侧垂直切口，长约3厘米。
分层切开阴囊皮肤、肉膜层。
3.血管钳提起睾丸三层鞘膜，切开。
探察见右侧睾丸附件位于睾丸上极，附睾头边，长约0.7厘米，有蒂。
暗红色，水肿状。
右侧精索在睾丸鞘膜囊内顺钟向扭转270度。
右侧睾丸稍水肿，色暗红。
4.切除扭转之右侧睾丸附件，送检病理。
5.复位睾丸精索，5分钟后，右侧睾丸颜色恢复正常。
决定保留右侧睾丸。
以4号丝线于睾丸鞘膜囊内将精索固定缝合2针。
在睾丸底部将右侧睾丸白膜缝合固定于阴囊底部1针。
6.彻底止血，清点纱布器械无误后，分层缝合睾丸鞘膜，阴囊皮肤切口，外敷无菌敷料。
阴囊切口纱布加压包扎。
术毕。
手术小结：1.麻醉满意，术中顺利，无副损伤。
2 术后右侧睾丸位置满意。
三、隐睾牵引固定术手术步骤和经过：1.麻醉成功，取平卧位，常规术野消毒、铺巾。
2.取右侧腹股沟切口，长约4厘米。
分层切开皮肤，皮下，暴露腹外斜肌腱膜，寻及外环，切开腹外斜肌腱膜，探查无明显神经损伤。
经尿道前列腺电切术手术步骤[麻醉]经尿道前列腺电切术通常在硬膜外阻滞麻醉下进行。
亦可选用腰麻，或全身麻醉。
硬膜外阻滞或腰麻可提供良好肌肉松弛，给术者提供有利操作条件;全身麻醉可以消除病人紧张情绪，亦可提供肌肉松弛条件，利于膀胱适当充盈，使于观察视野。
[手术步骤]1.体位截石体位，手术台下端可连接一引流液盛盘以承接引流液。
引流液的盛盘中放一筛子承接切下的前列腺组织片。
送活组织检查。
2.检查器械每次电切术之前必须反复检查和试用电切器械，认为满意情况下，方能进行这种手术，详见经尿道膀胱肿瘤电切术。
3.尿道膀胱镜检查在施行手术前必须先行尿道膀胱镜检查，对尿道、整个膀胱、膀胱颈部、后尿道精阜、前列腺和外括约肌等区域作一全面了解。
根据尿道的粗细，选用27号或24号电切镜。
根据前列腺的大小，决定施行那一种前列腺手术。
4.插入电切镜找出重要标志先用金属探子试探尿道管径。
注入更多的滑润剂。
然后插入带镜芯的电切镜外鞘，抽出镜芯，换插电切镜的手术镜。
在前列腺段尿道和膀胱颈部用30°斜角镜辨认标志。
经尿道前列腺切除术中的主要标志是精阜。
绝对不得将其切除。
即使病人在以后须再做切除术时，如残留腺体再增生或发生肿瘤时，精阜仍然是重要标志。
把电切镜的尖端刚好放在精阜之下，注意前列腺两侧叶在两边凸入尿道的程度、两侧叶是否相互接触和压迫，能否看到膀胱入口。
将电切镜推进，估计两侧叶的大小，两边大小有无不匀称或不规则，后者提示肿瘤的可能。
在膀胱颈部也要估计前列腺凸入膀胱程度或有无中叶肿大[图1 ⑴]。
如果有，则应进一步弄清凸出的侧叶和中叶之间在两侧形成的角度并测定二侧汗的长度，要证实两输尿管口的位置，避免在电切时将其损伤。
在进行第一下电切之前，需完全熟悉所有这些标志。
膀胱颈部须与前列腺一起切除，如不进行电切，则术后仍会有梗阻。
5.切出前沟槽切出前沟槽的目的是测定侧叶前面的确切长度，并将侧沟深切到包膜。
其余的侧叶电切(切出侧沟槽和切除腺瘤的实体)可参照该叶的全长电切长条片，这样可在短时间内切除大量的前列腺组织。
![手术讲解模板：经尿道前列腺切除术[TURP手术]](https://img.taocdn.com/s1/m/ffa75b6710661ed9ad51f3de.png)
经尿道前列腺电切术技术操作规范林西县医院泌尿外科经尿道前列腺电切术技术操作规范一、手术适应证（一）尿潴留包括急性、慢性和复发性尿潴留。
（二）梗阻症状明显如尿频,排尿困难,尿流率检查有异常。
（三）残余尿量增多致肾功能损害。
（四）反复发作难治性尿路感染。
（五）前列腺静脉出血。
（六）BPH合并症合并膀胱结石、憩室和膀胱肿瘤。
二、手术禁忌证以下禁忌证不是绝对的，而是相对的，在适当条件下，同样可以进行TURP手术。
（一）全身性疾病主要为心脑血管疾患和呼吸等重要器官疾病。
1、心脑血管疾患：严重并发高血压、急性心肌梗塞，未能控制的心力衰竭，近期因脑血管意外发生偏瘫者。
2、呼吸系统疾病：严重支气管哮喘、肺气肿、肺部感染及肺功能显著减退者。
3、肝功衰竭：肝功能明显异常和严重功能不全者。
4、全身出血性疾病。
5、严重糖尿病。
6、精神障碍，不能配合治疗者。
7、带心脏起博器者一般不宜作TURP手术。
（二）局部性病变局部性病变包括：1、尿道和阴茎病变：有尿道炎、尿道狭窄、小阴茎、小尿道及有阴茎痛性勃起史的病人。
2、局部合并症：合并巨大膀胱憩室或继发多数较大膀胱结石需开放手术一并处理者。
（1）合并膀胱结石：处理方法有3种。
①经内窥镜同时处理结石和腺瘤：结石＜3cm、易碎，可在直视下碎石后作TURP。
②经膀胱取石后作TURP：如结石大、坚硬和腺瘤小（膀胱颈后唇隆起或膀胱颈纤维化）时，可先耻骨上膀胱切开取石，后作TURP或一周后再作TURP。
③经膀胱取石和剜除腺瘤：结石和前列腺腺瘤皆很大时用此法。
（2）合并憩室：处理方法有三种。
①多发小憩室，TURP去除膀胱颈梗阻，憩室可能会好转。
②大憩室和小腺瘤或膀胱颈纤维化等，宜先开放手术处理憩室，后TUR解除膀胱颈梗阻。
③大憩室和大腺瘤，应做开放手术同时解决两种病变。
3、合并肿瘤体积较大：呈浸润性生长的膀胱瘤，不宜与TURP 同时处理，应先切除肿瘤后再考虑作TURP术。
4、肢体畸形：如髋关节强直，不能采取截石位者或巨大不可复性疝，影响手术操作者。
经尿道前列腺电切术手术步骤
［麻醉]
经尿道前列腺电切术通常在硬膜外阻滞麻醉下进行。
亦可选用腰麻,或全身麻醉。
硬膜外阻滞或腰麻可提供良好肌肉松弛,给术者提供有利操作条件;全身麻醉可以消除病人紧张情绪,亦可提供肌肉松弛条件,利于膀胱适当充盈,使于观察视野。
［手术步骤］
１.体位截石体位,手术台下端可连接一引流液盛盘以承接引流液。
引流液得盛盘中放一筛子承接切下得前列腺组织片。
送活组织检查、
2。
检查器械每次电切术之前必须反复检查与试用电切器械,认为满意情况下,方能进行这种手术,详见经尿道膀胱肿瘤电切术。
3.尿道膀胱镜检查在施行手术前必须先行尿道膀胱镜检查,对尿道、整个膀胱、膀胱颈部、后尿道精阜、前列腺与外括约肌等区域作一全面了解。
根据尿道得粗细,选用２7号或24号电切镜。
根据前列腺得大小,决定施行那一种前列腺手术。
４、插入电切镜找出重要标志先用金属探子试探尿道管径、注入更多得滑润剂。
然后插入带镜芯得电切镜外鞘,抽出镜芯,换插电切镜得手术镜。
在前列腺段尿道与膀胱颈部用３0°斜角镜辨认标志。
经尿道前列腺切除术中得主要标志就是精阜。
绝对不得将其切除。
即使病人在以后须再做切除术时,如残留腺体再增生或发生肿瘤时,精阜仍然就是重要标志。
把电切镜得尖端刚好放在精阜之下,注意前列腺两侧叶在两边凸入尿道得程度、两侧叶就是否相互接触与压迫,能否瞧到膀胱入口。
将电切镜推进,估计两侧叶得大小,两边大小有无不匀称或不规则,后者提示肿瘤得可能。
在膀胱颈部也要估计前列腺凸入膀胱程度或有无中叶肿大[图１⑴］、如果有,则应进一步弄清凸出得侧叶与中叶之间在两侧形成得角度并测定二侧汗得长度,要证实两输尿管口得位置,避免在电切时将其损伤。
在进行第一下电切之前,需完全熟悉所有这些标志、膀胱颈部须与前列腺一起切除,如不进行电切,则术后仍会有梗阻、
5、切出前沟槽切出前沟槽得目得就是测定侧叶前面得确切长度,并将侧沟
深切到包膜。
其余得侧叶电切(切出侧沟槽与切除腺瘤得实体)可参照该叶得全长电切长条片,这样可在短时间内切除大量得前列腺组织。
但切不可在前沟槽切除过长条片。
应将前沟槽切到精阜水平即可。
若首先电切病人得右侧叶,则从膀胱颈部１０点得部位先电切二条片,显露膀胱颈部环状肌纹,然后加深该沟槽得深度。
在电切得切割面上,可因不同得病理而有不同得形态。
如电切得就是增生得前列腺组织,则呈细颗粒状、
下一步就是将沟槽仔细伸延到精阜水平,但不得越过。
伸延时,只能一次一小条片,在两次电切之间应一再核实精阜位置,电切最后得条片时,应首先将电切镜得尖端刚好放在精阜得下缘,然后将电切镜旋转并牢牢把住,这样电切最后条片才不致损伤精阜、
加深此沟槽就是从紧连膀胱颈之下处开始,因环状纤维在该处终止,而腺组织在此处开始、须一小条片一条片地切除腺组织、同时要将缩窄环带切除,直到沟槽由膀胱颈到精阜平整地切出,包膜全长度显露。
这层包膜实际就是前列腺得假包膜。
假包膜与腺瘤之间交界处就就是开放性前列腺切除术得分离平面,而经尿道前列腺电切除术亦应以此为界面。
电切时,包膜可由其特定得结构形态辨认,它与膀胱颈部得环状纤维不同,其纤维就是交织得,但纤维得总方向仍然就是环状得。
前沟槽做在侧叶得前缘,所以在包膜显露之前,无需在前沟槽切除太多腺组织。
６。
切割侧沟槽切割侧沟槽得目得就是要确定电切得外侧范围,按这种方法电切腺组织时,可切断其大部血供,使侧叶得实体可被很快切除而无过多出血。
在电切前沟槽时,应将电切镜转向前方,面对沟槽,而在电切侧沟槽时,应将电切镜逐渐转向,使之面对后方,其余得电切都就是在电切镜面对后方得情况下进行、
在电切侧沟槽时,应首先在前沟槽背侧腺组织得外侧缘切割侧沟槽得第一条片,然后继续一条片一条片地电切,加深沟槽,直到包膜。
起初,初学者最好将电切镜保持静止不动,这样就可使每一条片得长度限制在电切环转动得幅度,以后随着经验得积累,可供移动电切镜,逐渐切出较长得条片。
包膜大血管出血时,在继续电切之前,应该很好止血。
大多数得出血点都刚好在膀胱颈之下。
前列腺动脉多在７~８点或４～５点处、
７、侧叶实体得电切假如侧沟槽切得正确,电切侧叶得实体就不会遇到很多问题,这部分得电切与前列腺中叶得电切一样简单[图1 ⑸］。
在开始电切每一条片之前,要肯定电切襻正好放在腺组织之上,然后将电切襻电切全深度,连续进行这
种电切,直到复盖侧叶下部得粘膜能被瞧到、所有这些电切操作都需在前列腺腔内进行,不得误入膀胱,切割三角区、输尿管间嵴或两输尿管口。
在电切对侧侧叶之前,应将较大出血点电凝止血。
这一叶得电切步骤与上一叶得电切完全相似:先由膀胱颈部２点处切割一前沟槽达精阜水平,加深前沟槽直到包膜全部显露、然后电切出左侧得侧沟槽直到包膜,并重复加深此沟槽直到5点处;再以长而深得条片电切侧叶得实体,直到后面只有一残段组织相连、由于对侧侧叶已经切除,因此左侧侧沟槽切出后,左叶残存前列腺往往倒向对侧前列腺腔,故而这一部分前列腺实体就需在前列腺腔得对侧进行电切、精阜可被残存侧叶部分掩盖,精阜得基部往往可在侧叶之下瞧到。
进行中叶得电切之前,应止住前列腺得较大出血。
8.电切中叶一旦侧叶实体被切除,中叶就孤立在视野。
有些泌尿外科医师宁愿在电切侧叶之前先切除中叶[图1 ⑺］、电切中叶前,应首先瞧到中叶两旁得环状肌纤维,中叶突入膀胱颈环得５点与7点之间。
再次验证两输尿管口以避免损伤。
然后将电切襻放在中叶之上(也即放在膀胱内),按长条片电切中叶。
电切时,用电切襻得全深度并在突出得精阜之上停止。
电切中叶时,需由一侧进行到另一侧,直到膀胱颈部得环状纤维全部显露。
最后需在膀胱颈环得后方进行电切,直到后壁形成一平坡创面为止。
再次止血。
当中叶不增大时,应在膀胱颈后方电切,直到此水平显示了环形纤维,形成一完整得膀胱颈环、假如膀胱颈已被切开,就不需在膀胱颈部后方电切;保持膀胱颈在４点与８点处得粘膜后唇完整。
9。
结束电切大部分得电切完成后,所有尚待电切得就是前面得一片组织、漏掉得侧叶残余与精阜周围得侧叶与中叶残段。
虽然比已经切除得组织在量方面要小,但将这些残余全部切除极为重要;因为:①这样做常能使尿流率大为改善;②当所有无生机得组织被去除之后,术后感染得发病率可以减少;③这种操作减少了再增生得机会。
首先应将电切镜转到前方,切除两前沟槽之间得腺组织、在膀胱颈部切除腺组织,直到显露环形纤维,完成膀胱颈环。
将腺组织一小条片一小条片地向下切到精阜水平,要象原来电切前沟槽那样,谨慎伸延电切。
然后再观察前列腺腔得外侧部分,可观察到:假包膜收缩,使腺组织得残余部分凸向内腔;常常有以前被遗漏得、现在却能瞧到得相当大得组织片突入前列腺腔、应将所有这些残余电切掉、然后再次电切病人右侧得10到7点区域与病人左侧2到５点区域。
切除前列腺尖端部残留组织,需将电切襻向上提起,以凑合前列腺尖端组织,也
可在直肠指检协助下进行切除、电切完成后从精阜之下观察膀胱颈,可瞧到其全貌呈一广为开放得环圈。
10.排空腺组织小条片当电切每条腺组织片时,冲洗液得冲力可将小条片冲入膀胱,积存于膀胱底部,形成条片小堆。
有时,由于冲洗液冲力不足,小条片可聚集在前列腺腔,使视野模糊不清、在此情况下,应停止电切而将其排空。
排空时,应首先用电切镜瞧到小条片堆集得位置,并将电切镜尖端刚好放在小条片堆上,拔出电切镜得手术镜,将ｅｌliｋ冲洗器联接到鞘部,eｌlik冲洗器必须充满冲洗液,因气泡能降低吸引力。
挤压ellik冲洗器得胶皮球,然后松开胶皮球,如此反复操作,可见大量腺组织小条片堕入冲洗器得玻璃球腔。
收集所有这些小条片,称重量后送病理检查。
11.测试尿流当电切已完成以及全部梗阻已解除时,应以冲洗液充满膀胱,然后由尿道拔出电切镜鞘,拔出后不久,从饱满得膀胱中可排出尿流如注。
当膀胱在耻骨上被加压时［图１⑽],如尿流良好,往往证明电切已充分。
12。
止血仔细检查每部分得前列腺腔,并电凝每一处得喷血血管。
被切断得动脉往往由前列腺得切面突出一小段。
这种情况比较容易电凝,需将电切镜得电切襻压迫出血动脉得断端、其基底或其营养动脉所在处。
不论用哪种方法,只要电切襻得压迫能止住动脉出血就行、电凝须精确操作,一般轻轻一触即可止血,不精确时,能破坏突出得部分而仍从底部甚至从包膜内深部出血。
第二次止血总比第一次更加困难。
13。
插气囊导尿管使用一气囊硅胶导尿管引流,通常用2０号,有尿道口狭窄施行过尿道外口切开术者则用18号,施行过会阴部外尿道切开术者则导尿管经会阴部造口插入,注意不得将导尿管插到三角区得后面,形成假道。
导尿管气囊用１5~２0ml液体填充,然后将导尿管连接到持续封闭得引流系统、。
