大肠埃希菌及肺炎克雷伯杆菌.ppt

三、共同特性
（一）形态 （二）培养
需氧或兼性厌氧 在普通培养基和麦康凯培养基上生长良好，形成光
滑、湿润、灰白色、中等大小（2mm~3mm）的 S型菌落。 在液体培养基上呈均匀混浊生长。 生长温度：
大多22-35℃， 部分22-28℃：耶尔森菌属、哈夫尼亚菌属、致病杆菌属、
光杆菌属
培养特性：
苯丙氨酸
+ + + － － － － － － － － － －
葡萄糖酸盐
－ － － + + + + － － － － － －
第一节 埃希菌属（Escherichia）
一、分类 二、细菌特性 三、临床意义 四、微生物学检验
一 分类
大肠埃希பைடு நூலகம்（E .coli）：
肠道G-的主要成员，重要的条件致病菌 卫生学中，常用作被粪便污染的检测指标 在分子生物学和基因工程研究中发挥重要作用
三、共同特性
（一）形态 （二）培养 （三）生化特征 （四）抗原构造 （五）变异性 （六）抵抗力
三、共同特性
（一）形态
均为革兰阴性杆状或球杆菌，大小为 0.5μm~1.0μmｘ2μm~3μm。
无芽胞，多有鞭毛能运动（除克雷伯菌属、 志贺菌属）
致病性菌株多数有菌毛。 部分菌株有微荚膜或包膜 多数菌具有F、R、Col等质粒
（一）形态 （二）培养 （三）生化特征 （四）抗原构造 （五）变异性
S-R变异 H-O变异 其他变异
1.S-R变异
菌落由光滑型到粗糙型的变异
1.S-R变异 2.H-O变异
鞭毛从有到无的变异
3.其他变异
转导，溶原性转换或接合等转移遗传信息
耐药菌株的形成 细菌产生毒素、抗原性和生化反应等特征上发生

－
＋＋
－
－
普通变形杆菌 K/A ＋ ＋ ＋ F ＋ ＋ － －/+ ＋
＋
＋－
－
－
奇异变形杆菌 K/A ＋ ＋ ＋ F － ＋ +/－ +/－ ＋
＋
＋－
＋
－
志贺菌
K/A － － － F －/＋ ＋ － － ＋
－
－－
－
－
沙门菌
K/A ＋ ＋ ＋ F － ＋ － ＋ ＋
－
－＋
＋ +/－
注：A：产酸；K：产碱；+：90%以上菌株阳性；-：90%以上菌株阴性；+/-： （50-90）%菌株阳性；-/+：（50-90）%菌株阴性；沙门菌与志贺菌除鉴定到种以 外，还应进行和特异性血清凝集实验鉴定血清型。
大肠埃希菌生化鉴定反应结果
肺炎克雷伯菌(K. Peumoniae)
革兰染色为阴性杆菌，大小为(0.3-1.5) μm×(0.66)μm。单个、成双或短链状排列。可见透明环状荚膜。
革兰阴性杆菌荚膜
肺炎克雷伯菌(K. Peumoniae)
在血琼脂平板上培养18-24h，形成较大、粘、圆形、凸 起、灰白不溶血的大菌落。
沙雷菌属(Serratia)
血平板上形成光滑、湿润、圆形、中心呈颗粒状的菌落。 大多不透明，可呈现白色、粉色、红色菌落。
血平板上黏质沙雷 菌落形态
巧克力平板上黏质 沙雷菌落形态
总
结
肠杆菌科细菌生化鉴定反应选择：氧化酶、触酶、克氏双 糖铁、半固体、甲基红、V-P、枸橼酸盐、苯丙氨酸脱氨 酶、硝酸盐、尿素、赖氨酸脱羧酶(LYS)、鸟氨酸脱氨酶 (ORN)、精氨酸脱氨酶(ARG)。

血培养的数量：采集血培养都应该在使 用抗生素之前进行，推荐同时采集2~3 份血
可编辑课件PPT
7
痰培养：
将痰液标本接种于营 养培养基上，在一定 温度、湿度等条件下 ，使对营养要求较高 的细菌生长繁殖并对 其进行鉴别，从而确 定病原菌的一种人工 培养法
可编辑课件PPT
8
在ICU常见的几种超级细菌：
可编辑课件PPT
5
• 血培养：新鲜离体的血液标本接种于营 养培养基上，在一定温度、湿度等条件 下，使对营养要求较高的细菌生长繁殖 并对其进行鉴别，从而确定病原菌的一 种人工培养法
• 临床诊断败血症的重要方法
• 阳性结果对明确诊断、对症治疗有极高 的应用价值
可编辑课件PPT
6
采血量：对婴幼儿和儿童，一般采血 3~5ml用于血培养。成人血培养的标本 量为10ml，血液和肉汤比一般推荐为 1:5~10
可编辑课件PPT
14
产超广谱β-内酰胺酶菌株（ESBLs）
1983年世界首例报道，最初在 肺炎克雷伯菌中检出。
长期大量使用第三代头孢后产生此 酶， β-内酰胺酶突变（CTM， SHV）。
ESBL能水解头孢类、青霉素类和氨曲 南，但可被棒酸、舒巴坦抑制
CAZ+CAL
ESBL不能水解炭青霉烯 类 抗生素(泰能)、头霉素类。
多重耐药菌相关知识
可编辑课件PPT
1
多重耐药菌(multiple resistant bacteria)：有 多重耐药性的病原菌。一种微生物对三类（比如氨 基糖苷类、红霉素、B－内酰胺类）或三类以上抗 生素同时耐药，而不是同一类三种。
泛耐菌株（P-resisitence）：对几乎所有类抗菌 素耐药。比如泛耐不动杆菌，对氨基糖苷、青霉素、 头孢菌素、碳氢酶烯 、四环素类、奎诺酮及磺胺 类等耐药。

S.S.琼脂平板
其它肠道致病菌：淡 黄色半透明小菌落

大肠杆菌在双糖铁培养基中表现：
上层： 乳糖、 硫酸亚铁 下层： 葡萄糖 动力
记录：
葡萄糖 +
乳糖 +
动力 +
H2S
未接种管
大肠杆菌 生长管
—
IMViC试验

靛基质(吲哚、I)实验、甲基红(MR、M)实 验、乙二酰(VP、V)实验、枸橼酸盐利用(C) 试验的合称缩写，常用于鉴定肠道杆菌。 尤其对形态、革兰染色反应和培养特性相 同或相似的细菌更为重要(主要用于鉴别大 肠杆菌和产气肠杆菌，多用于水的细菌检 验)。
肠侵袭性大肠埃希菌(EIEC)
黏附素 侵袭素
肠出血性大肠埃希菌(EHEC) 1. 出血性结肠炎
溶血性尿毒综合征(hemolytic uremic syndrome HUS) 2. O157:H7
3. 志贺毒素(shiga toxin,Stx) →糖脂受体 (肠绒毛和肾上皮细胞)
→终止蛋白质合成
肠出血性大肠埃希菌(EHEC)
肠杆菌科的主要代表菌
属 代 表 疾病
埃希氏菌属
大肠杆菌
肠内/外感染
志贺氏菌属
沙门氏菌属 变形杆菌属
痢疾杆菌
伤寒杆菌 变形杆菌
细菌性痢疾
肠热症 尿路感染
耶尔森氏菌
鼠疫杆菌
鼠疫
克雷伯菌属 肺炎克氏菌 肺炎，气管炎 沙雷菌属 黏质沙雷菌 肺炎
发酵型
氧化型
产碱型
葡萄糖氧化发酵试验 （O-F试验）
氧化酶试验 阳性：紫红色 阴性：无色

分离培养
大肠埃希菌检验程序
分离培养 * 病料—麦康凯平板、血平板上划线分离培养—可疑菌落

二、CAP致病原的主要检测方法及其诊断意义
分八个部分
第一部分 CAP的定义和诊断第二部分CAP严重程度评估、住院标准第三部分CAP病原学诊断第四部分CAP抗感染治疗第五部分CAP的辅助治疗第六部分CAP治疗后评价和处理、出院标准第七部分特殊类型CAP第八部分预防
在确定CAP临床诊断并安排合理病原学检查及标本采样后，需要根据患者年龄、基础疾病、临床特点、实验室及影像学检查、疾病严重程度、肝肾功能、既往用药和药敏敏感性情况分析最有可能的病原并评估耐药风险，选择恰当抗感染药物和给药方案，及时实施初始经验性抗菌治疗。
及时启动是指多少小时之内？
中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2016年版）。中华结核和呼吸杂志，2016，,39（4）：253-279.
中重度CAP患者的4小时内抗菌治疗明显改善患者预后
患者百分比（%）
P=0.005
P=0.03
P=0.003
P=0.24
对18209名美国因社区获得性肺炎住院患者的回顾性研究表明，在4小时内接受抗生素治疗的患者，其死亡率与30天再入院率有所下降。
推测可能的病原体
续表
对CAP经验性抗感染治疗的推荐意见。
1．首剂抗感染药物争取在诊断CAP后尽早使用，以改善疗效，降低病死率，缩短住院时间。
及时恰当的经验性抗感染治疗CAP非常重要
权威指南中指出，
及时给与CAP患者经验性抗感染治疗非常重要，延迟治疗可造成多种危害
病死率
住院日
Hale Waihona Puke 总花费权威指南对经验性抗感染治疗的启动时间无明确规定
中重度社区获得性肺炎的预后差
上述三项地区性研究中的CAP入院患者病死率数据显示，中重度社区获得性肺炎的预后较差

ppt课件
12
耐甲氧西林的金黄色葡萄球 （MRSA）
目前敏感的抗生素是糖肽类（如万 古霉素）。
对青霉素，头孢菌素类及β—内酰 胺酶抑制剂均耐药
ppt课件
13
• 万古霉素中介/耐药金黄色葡萄球（VISA/VRSA）
兼有MRSA的特点，并且对糖肽类 抗生素（万古霉素、替考拉宁）耐 药；
但对新药利奈唑烷，喹奴普汀/达福 普汀敏感。
--留置各种插管如气管插管或切开； --合并慢性基础疾病患者。
常规采集鼻/咽拭子、直肠拭子和感染部位的标本，确 定是否存在多重耐药菌的感染或定植。
ppt课件
33
临床微生物实验室
当检测到异常的耐药模式时能够迅速通知感染 控制人员和病房人员。并在检验单上注明。
产NDM-1、KPC泛耐药肠杆菌科细菌 耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌(MRSA) 耐万古霉素肠球菌（VRE） 产生超广谱β-内酰胺酶(ESBL)的细菌 多重耐药的鲍曼不动杆菌
ppt课件
16
产超广谱β-内酰胺酶菌株（ESBLs）
1983年世界首例报道，最初在 肺炎克雷伯菌中检出。
长期大量使用第三代头孢后产生此 酶， β-内酰胺酶突变（CTM， SHV）。
ESBL能水解头孢类、青霉素类和氨曲 南，但可被棒酸、舒巴坦抑制
CAZ+CAL
ESBL不能水解炭青霉烯 类 抗生素(泰能)、头霉素类。
ppt课件
14
目前尚无单一抗生素可以控制 ； 多采取联合治疗措施。
ppt课件
15
质粒介导的超光谱β—内酰胺酶（ESBLs）
对青霉素类、头孢菌素类、氨曲南耐药；但 可被棒酸、舒巴坦抑制。
对头霉素类和碳青霉烯类敏感。(现已有耐药 现象） 易产超光谱β—内酰胺酶的菌株：肺炎克雷 伯菌、产酸克雷伯菌、大肠埃希菌、产气肠 杆菌、其它肠杆菌、铜绿假单胞菌等。

2020/7/6
.
7
人格品德 至诚至信
专业技术 精益求精
医院感染科培训
单间隔离
适用于监护室或单间隔离病房
2020/7/6
.
人格品德 至诚至信
专业技术 精益求精
隔离标识
8
医院感染科培训
普通病房隔离标识
2020/7/6
.
9
人格品德 至诚至信
专业技术 精益求精
医院感染科培训
隔离预防措施的实施
• 实施接触隔离预防措施能有效阻断MDRO的传播。 • 医疗机构应按《医院隔离技术规范》要求做好接触隔离。
2020/7/6
.
1
人格品德 至诚至信
专业技术 精益求精
医院感染科培训
O感染的危险因素
（１）老年； （２）免疫功能低下（包括患有糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、肝硬化、尿
毒症的患者，长期使用免疫抑制剂治疗、接受放射治疗和／或化学治疗的 肿瘤患者）； （３）接受中心静脉插管、机械通气、泌尿道插管等各种侵入性操作； （４）近期（９０ｄ内）接受３种及以上抗菌药物治疗； （５）既往多次或长期住院； （６）既往有MDRO定植或感染史等。
• 质控点
– 标本合格率
• 微生物室：提高检验水平，提供及时准确细菌培养和药敏试验报告
– 室内质控和室间质控
信息正在实现发现多重耐药菌感染，HIS界面闪烁提示功能。 微生物室会在药敏报告单上做多耐菌的提示。
2020/7/6
.
6
人格品德 至诚至信
专业技术 精益求精
医院感染科培训
通知
• 主管医生发现多重耐药菌阳性患者（无论感染或定植）应首先开具隔离医嘱
2020/7/6
.

★ESBLs耐药特点

1、青霉素类、一、二、三代头孢菌素、（部分可水解 四代）和单环酰类抗生素均耐药 2、对碳青霉烯类和头霉素类敏感 3、对酶抑制剂敏感 4、产生ESBLs的细菌往往多重耐药。其质粒上常有氨 基糖苷类、氯霉素或TMP-SMZ等的耐药基因。（例有 统计产酶株AMK70.37%耐药、CIP75.30%耐药；不产 酶株分别为13.20%、35.81%）
1耐药机制分类
质粒介导 TEM、 SHV、 OXA等 染色体介导TYPEＩ(AmpC酶)

2分子生物学分类（Ambler)
A、B、C、D四类

功能分类—Bush分类
1、2、3、4个组
表 1 β 内酰胺酶的分类 Ambler 分类 Bush 分类 2a 酶的基因 基本位置 P(窄谱酶) 主要底物 对克拉维酸 的反应 反应 EDTA 的反 应 不反应 代表酶及菌
细菌产生耐药性的原因


分裂繁殖方式： 以其二分裂繁殖方式使自身可在很短的时 间里分裂繁殖，使自身增加数百亿万倍， 有利于耐药性的播散。 耐药机制的产生： 细菌可以通过多种耐药 机制对抗生素产生耐药性，产生各种灭活 酶、抗生素膜渗透障碍、靶位的改变等.
细菌产生耐药性的原因
抗菌药物的发现和广泛应用 环境的原因



产ESBLs细菌感染的临床表现

1、临床表现难以治愈的感染或反复复发的 感染。

2、三代头孢菌素治疗临床无效。
ESBLs表型的检测
筛选试验


标准纸片琼脂扩散法 MIC肉汤稀释法检测 双纸片协同试验
纸片确认试验 MIC肉汤稀释法 仪器
确认试验




E-test

比例
N
50
90
Range
S
I
R
阿米卡星
870
4
32
≤0.5 to ≥128
89.7
5.1
5.3
阿莫西林/克拉维酸
870
16
32
0.25 to ≥64
21.1
42.5
36.3
头孢吡肟
870
32
≥64
≤0.5 to ≥64
28.2
14.3
57.6头孢他啶Fra bibliotek87016
≥64
≤1 to ≥64
-
-
65.5
头孢曲松
*
2013 年我院大肠埃希菌耐药情况
碳青霉烯 BL/BLIs
3、4代头孢 头霉素类 氨基糖苷类 氟喹诺酮类
药动学
药效学
起效
剂量
抗菌药物在体内起效的过程
溶解 吸收 分布 代谢 排泄
*
药代学特点
药代学：血药浓度经时变化的动态规律(ADME)； 关键：是否达到有效浓度和足够时间——感染部位
时间-血浆浓度变化曲线
*
药物分布的参数
表观分布容积（Vd）：是指静脉注射一定量药物（D）待分布平衡后，按测得的血药浓度（Co）计算该药所占的血浆容积。 分配系数（K）：组织和血浆中的K值越大，表示药物在组织中分布越多。 血浆蛋白结合率。
*
病 例
男性，41岁，以系“发热、咳嗽、咳痰4天，加重伴呼吸困难2天”入院。
神志清，R 40-50bpm。氧饱83%，HR130-150次/分，窦速，BP60/30mmhg。 血常规：WBC 2.03*109/l，N % 82%。HB 140g/l，PLT 126*109/l。PCT 200ng/l 生化：肌酐399.8，血钾3.32，血钠123，AST 90u/l。血气 乳酸4.6，氧分压46mmHg，PCO2 27mmHg。

小叶性肺炎(支气管性):支气管侵润，无实变 间质性肺炎:肺泡壁增生，间质水肿 ，网状
分类-感染场所
14
社区获得性肺炎（CAP） 是指在社区（医院外）罹患的感染性肺实 质炎症, 包括入院时处于潜伏期而在入院后 发病的肺炎。
医院获得性肺炎（HAP） 是指患者入院时不存在、也不处感染潜伏 期，而于入院48 h后在医院内发生的肺炎。
青霉素类；大环内酯类、第一、 二代头孢菌素；呼吸喹诺酮类
肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、 二代头孢菌素单用或联合大环内
老年人或有基础病 需氧革兰阴性杆菌、金葡菌、 酯类；β内酰胺类/β内酰胺酶抑制
卡他莫拉氏菌等
剂单用或联合大环内酯类；
肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、
需住院治疗但不需 收住ICU
混合感染（包括厌氧菌）需 氧革兰阴性杆菌、金葡菌、 肺炎支原肺炎、衣原体 、呼
吸道病毒等
二代头孢菌素单用或联合大环内 酯类；呼吸喹诺酮类、；β内酰 胺类/β内酰胺酶抑制剂单用或联 合大环内酯类；三代头孢菌单用
或联合大环内内酯类。
中华医学会呼吸病学分会社区获得性肺炎诊断和治疗指南，中华结核 28 和呼吸杂志，2006，29（10）:651-655
我国指南初始经验性抗感染治疗的建议
两种治疗同样有效， 但应根据患者既往用药历史选择其一
IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44(Suppl 2).S27
CURB-65 评分系统
18
意识障碍Confusion (对人、地点、时间的认知障碍) 肾功能不全Uremia (BUN>7mmol/dl, 20mg/dl) 呼吸频速Respiratory rate ( >30次/分) 低血压low Blood pressure ( SBP <90, DBP <60mmHg) 高龄 Age 65 years or greater ( > 65岁 )