真菌感染诊断标准与治疗指南

消化道：制霉菌素、曲古霉素、克霉唑、咪康唑（口） 局部用：克霉唑、咪康唑、益康唑、制霉菌素、金褐霉 素（眼曲菌病0.1％溶液、1％软膏）
念珠菌属药敏*（体外敏感率％）
菌科 ％念珠菌属
Fluconazole Itraco Voricon nazole azole AmpB Caspof ungin
白念珠菌
深部真菌病
□各脏器、皮下组织、皮肤（除表皮外）、 粘膜由真菌引起的感染－深部真菌病 □表皮、毛发、甲床（角质层）真菌所致感 染－浅部真菌病
病 原 菌
□致病性真菌－组织孢浆菌、球孢子菌、类 球孢子菌、皮炎芽生菌、着色真菌、足分 支菌、孢子丝菌等
□条件致病性真菌－念珠菌、隐球菌、曲霉 毛霉属、放线菌、奴卡菌等、毒力低、正 常人不感染、免疫功能低下时发病
侵袭性真菌感染
诊断标准与治疗原则
深部真菌感染呈持续增多趋势
真菌病
组织胞浆菌病 球孢子菌病 曲霉病 隐球菌病 1970年 19.7 10.3 1.9 1.3

每年每百万人发病率
1976年 23.0 17.9 4.8 2.3 1980-1982年 13.9 11.2 8.4 4.0 1992-1993年 7.1 15.3 12.4 65.5
伴随情况
非脑膜炎 非AIDS
首选药物
氟康唑400mg iv/po 8周－6月 重症:两性霉素B→氟 康唑 两性霉素B﹢5－Fc
替选药物
伊曲康唑溶液 400mg po 6-12月 或两性霉素B ﹢5－Fc
备注
单用氟康唑 90％有效
脑膜炎
有人建议氟 康唑2年以 减少复发 轻症：氟康唑
HIV ﹢AIDS 血症或脑膜炎 抑制治疗（慢性 维持疗法）无症 状CSF（－）
念珠菌病
孢子丝菌病 芽生菌病
1.8
0.9 0.6
1.8
0.2 0.5
2.6
2.4 0.6
72.8
＜4 0
真菌感染的诊治重要性及困难
Δ实体、骨髓器官移植增多
Δ接受侵袭性治疗措施者增多 Δ条件致病真菌寄殖或菌交替诊断为感染痰、尿、粪 中培养阳性者不能诊断真菌
■尸解中发现侵袭性曲霉菌病（IA）1-2%，而临床未 明确诊断
□非脑膜炎，非AIDS器官移植，接受免疫抑制剂者危 □肺部：病变轻，少数呈肉芽肿样，X线侵润性病变或 □脑膜炎：颅底病变者，1/3患者颅N累及（视、动眼
外展），脑刺激征，颅N受损
□皮肤粘膜损害：10-15％丘疹、结节、脓肿病原检查
墨汁涂片阳性率早期＞85％(透明厚壁),直接涂片易漏 诊
隐球菌病的抗真菌治疗
□症状和体征提示GVHD，尤其是严重（级别≥2）
或慢性广泛性疾病
□在过去60天内有长期使用激素史（ ＞3周）
临 床 标 准
□下呼吸道感染 □主要
■CT出现任何下列新的侵润：
■晕环征、空气半月征、或实变空洞
□次要
■下呼吸道感染的症状（咳嗽、胸痛、咯血、呼
吸困难）： ■体检发现胸膜摩擦音： ■任何没有达到主要标准的新的侵润：胸腔积液
末次血培养阳性和临 床症状、体症消失后 14日，粒细胞恢复正常
*IDSA Guidelines for the treatment of candidiasis CID 2004, 38 ;161-189
念珠菌病治疗指南
感染 首选 替代选用 疗程及备注
肺部感染
喉部感染 骨髓炎 关节炎 泌尿系感染 腹透相关腹 膜炎 心内膜炎
两性B
适应症 适应症
（联合5FC）
卡泊芬净
适应症 － 适应症 适应症 － － － 适应症
适应症 适应症 适应症 适应症 适应症
（联合5FC）
－
－
The sanford Guide to Antimicrobiol Therapy,36 ed,2006,P79-80 实用抗感染治疗学 2004
几种抗真菌药的不良反应比较
98(S)
5(R) >95(S) >95(S)
58(S)
69(R) ?(S) ?(S)
99(S)
99(S-I) >95(S) >95(S)
>95(S)
>95(S-I) ?(R) ?(R)
S
S S S
□IDSA Guidelines, CID 2004, 38:161 □S ：敏感 S-DD：增加剂量敏感
■CID 2004, 38; 161-189
□血液病/恶性肿瘤患者侵袭性真菌感染诊断 标准与治疗原则（草案）国内
■中华内科杂志2005年44（7）
□侵袭性肺部真菌感染诊断标准与治疗原则 （草案）国内
■中华内科杂志2006年45（8）
念珠菌血症治疗指南*
伴随情况
非粒缺成人
首选
两性B或氟康唑IV或 PO；或卡泊芬净
□确诊
■至少符合宿主因素1项＋肺部感染的1项主要临床特
征（或次要2项）＋微生物标准1项或1项组织病理学 依据
□临床诊断
■至少符合宿主因素1项+微生物标准1项+肺部感染
的1项临床主要标准（或次要2项）
□拟诊
■至少符合宿主因素1项+肺部感染的1项主要临床特
征（或次要2项）
深部真菌的治疗原则
□ 根据感染部位、病原菌种类选择
Δ影像学检查难以鉴别病原学
■与细菌、结核、真菌、原虫鉴别 ■与肿瘤的鉴别
Δ深部真菌感染的诊治仍面临新的挑战
内 容
□深部真菌感染的定义及病原学分类 □深部真菌感染的诊断标准
■临床、实验室、及影像学特性
□几种抗真菌药物的病原学特性、适应性 及安全性比较 □常见深部真菌感染的治疗
■念珠菌、隐球菌 ■曲霉、毛霉属
两性B每日0.7-1mg/kg
氟康唑（轻症患者） 两性B2-3周，继以氟康唑 两性B或氟康唑 氟康唑或两性B 两性B或氟康 两性B±氟胞嘧啶 两性B含脂复合物 氟康唑后续延长程疗程 2－3周 PVE者术后 6－12月 6－12月
至少6周
隐球菌病
□存在于空气、鸟粪等，人自呼吸道吸入，免疫功能
低下者致病 险性为57％ 粟粒
害霉为特征，也可坏死性或化脓性，轻者非特异性炎 症
□肺曲霉病：
支气管炎－肺炎型 变态反应型 曲霉球：常在TB空洞内形成
□皮肤粘膜曲霉病：大面积烧伤 □外耳道曲霉病：常见，可影响鼓膜→穿孔→中耳炎 □ 鼻曲霉病：重者鼻窦骨受累，骨质破坏 □眼曲霉病：角膜损害，咽曲霉50％以上
性B,输液相关
AST↑ 13.4％ 肝功能损害 轻度肝功能损 中度肝损 甚至衰竭 害无需减量 口服剂量减半 中度70mg35mg CCR﹤50ml/m in停用静脉→po 几乎疗程中均 可有肾损肾毒 性15％ 小剂量开始 密切随访血 尿肝肾功能 轻度肾功能损 害无需减量
肾功能影响
CCr﹤50ml/m in调整剂量
替代选用
两性B联合氟康唑4-7 日，继以氟康唑
疗程及备注
末次血培养阳性和临 床症状及体症消失后 14日，拔除静脉导管 临床症状和体症消失 14-21日 反复血培养阴性 同上
儿童 s 新生儿
两性B或氟康唑IV或 PO
卡泊芬净
两性B或氟康唑静滴
卡泊芬净
粒缺
两性B或两性B含脂制 剂或卡泊芬净
氟康唑IV或 PO
IFI 的 诊 断
宿主因素 拟诊IFI 临床标准 临床诊断IFI 确诊IFI
微生物标准
深部组织感染
霉菌感染
酵母菌感染
真菌血症
霉菌感染
酵母菌感染
IFIs确诊标准（深部组织感染）
霉（Molds）
□活组织检查或穿刺吸取标本组织病理学或细胞病
理学检查菌丝存在，并显微镜检或影像学检查有 组织损害
□自正常无菌部位经无菌操作后取得的标本真菌培
不良反应
常见临床 反应
肝功能影响
氟康唑
胃肠道（总不
良反应 16％） AST↑ 20％ 持续肝功能 损害需停药
伊曲康唑
胃肠道（恶心10％
腹泻8％呕吐6％） 胆红素↑6％ 肝损2.7％ 持续肝功能 损害需停药 CCR﹤30ml/m in停用静脉
伏立康唑
视力模糊
胃肠道
两性B
寒颤、高热
静脉炎
卡泊芬净
明显少于两
血液病/恶性肿瘤患者侵袭性真菌感染 诊断标准与治疗原则（草案）国内
□确诊
■深部组织感染：霉菌、酵母菌 ■真菌血症：霉菌、酵母菌
□临床诊断
■至少符合宿主因素1项+微生物标准1项+临床主要
标准1项（或次要2项）
□拟诊
■至少符合宿主因素1项+微生物标准1项或临床主
要标准1项（或次要2项）
侵袭性肺部真菌感染诊断标准与治疗原则 （草案）国内
深部真菌感染实验室诊断
□ 培养方法
□非培养方法
■血清学试验
■ 代谢物检测
■ 分子生物学检测
■影像学检查
血清学试验：抗原检测
□ 临床应用
■隐球菌荚膜多糖抗原试验，CSF阳性率可达92％
组织浆菌病的尿抗原阳性率为60％-90% ■曲霉半乳甘露聚糖抗原检测，在欧洲应用，国内 正在监测中 ■敏感度为67～100％，特异度为86～98.8% ■ 2份血标本曲霉抗原阳性有临床意义 ■放免法检测HPA为参考实验室诊断组织浆菌病和 监测治疗反应的方法
R：耐药
S-I：体外活性低，临床可能有效
几种抗真菌药的适应症比较
真菌
念珠菌血症 念珠菌脑膜炎 其他部位感染 肺曲霉 中枢曲霉 肺隐球菌病 隐球菌脑膜炎 粒缺发热 经验治疗
氟康唑
适应症 适应症 适应症 － － 适应症 适应症
（维持应用）
伊曲康唑
？ － 适应症 适应症 － 适应症 － 适应症