侵袭性真菌感染指南-PPT精选文档共46页

▪ Ⅱ．之前60 d内出现过中性粒细胞缺乏并超过10 d； ▪ Ⅲ．之前30 d内接受过或正在接受免疫抑制治疗或放疗
(口服免疫抑制剂>2周或静脉化疗>2个疗程)；
▪ Ⅳ．长期应用糖皮质激素
▪ ② 高危的实体器官移植受者： ▪ I．肝移植伴有下列危险因素：再次移植、术中大量输血、移植后早
期(3 d内)出现真菌定植、较长的手术时间、肾功能不全、移植后继 发细菌感染等。 ▪ Ⅱ．心脏移植伴有下列危险因素：再次手术、巨细胞病毒(CMV)感染、 移植后需要透析、病区在2个月内曾有其他患者发生侵袭性曲霉感染 等。 ▪ Ⅲ．肾移植伴有下列危险因素：年龄>40岁、糖尿病、CMV感染、移 植后伴细菌感染、术后出现中性粒细胞减少症等。 ▪ Ⅳ．肺移植伴有下列危险因素：术前曲霉支气管定植、合并呼吸道细 菌感染、CMV感染、糖皮质激素治疗等。 ▪ ③满足上述无免疫功能抑制的患者中所述的任意一条危险因素。
▪ (2)存在免疫功能抑制的患者(如血液系统恶性肿瘤、HIV 感染、骨髓移植／异基因造血干细胞移植、存在移植物抗 宿主病等)，当出现体温>38℃或<36℃ ，满足下述条件之 一的为高危人群。
▪ ①存在免疫功能抑制的证ห้องสมุดไป่ตู้，具备下述情况之一：
▪ I．中性粒细胞缺乏(<0．5 x10 ／L)且持续10 d以上；
发热等感染征象，并满足下列条件之一的为高危人群。 ▪ ①患者因素： ▪ I．老年(年龄>65岁)、营养不良、肝硬化、胰腺炎、糖尿
病、慢性阻塞性肺疾病等肺部疾病、肾功能不全、严重烧 伤／创伤伴皮肤缺损、肠功能减退或肠麻痹等。 ▪ Ⅱ．存在念珠菌定植，尤其是多部位定植(指同时在2个或 2个以上部位分离出真菌，即使菌株不同)或某一部位持续 定植(指每周至少有2次非连续部位的培养呈阳性)。

2019 10
一、重症患者IFI的流 行病学
2019
-
11
(一)发病率
不断增加，约占医院获得性感染的8～ 15% 器官移植受者真菌感染的发病率为20%～ 40% 艾滋病患者发生真菌感染的可能性高达 90%
2019
-
12
（二）重要病原菌
ICU患者IFI的病原菌主要包括念珠菌和曲霉 ICU患者IFI仍以念珠菌为主，其中白色念珠 菌是最常见的病原菌(占40%～60%) 近年来非白念珠菌感染的比例在逐渐增加 侵袭性曲霉感染的发生率也在逐渐上升,占所 有IFI的5.9%～12%
2019
-
41
1、无免疫功能抑制的基础疾 病的患者
经抗生素治疗72-96小时仍有发热等感染征象， 并满足下列条件之一的属于高危人群: （1）患者因素： ① 老年（大于65岁）、营养不良、肝硬化、胰 腺炎、糖尿病、COPD等肺部疾病、肾功能不 全、严重烧伤/创伤伴皮肤缺损、肠功能减退 或肠麻痹等基础情况。 ② 存在念珠菌定植，尤其是多部位定植或某一 部位持续定植。
2019
-
37
（三）拟诊
2019
-
38
至少符合1项危险（宿主）因素 具备1项微生物学检查的阳性结果，或 者具有可能感染部位的1项主要或2项次 要临床特征。
2019
-
39
（四）诊断IFI的参照标准
危险（宿主）因素 临床特征 微生物学检查
2019
-
40
（一）危险（宿主） 因素
侵袭性真菌感染指南工作组 中国 成都 07.5
2019 8
IFI(invasive fungal infection,IFI)
IFD(invasive fungal disease,IFD)? 尚有争 论

症状、体征
X 线表现
经验 治疗
治疗的早期性 预防的必要性 两者的统一性
Clinical Infectious Diseases 2008;46:327–360
谢谢！
较典型的X线表现：
支气管肺炎型—— X线特点：密度高、界限相对清、沿支气管分布
肺炎型——
X线特点：密度高、界限相对清、支气管充气征阳性、
以胸膜为基底 小结节型—— X线特点：多发、靠外下、界清 间质型——以肺间质改变为主 粟粒型——X线呈粟粒改变 胸膜炎型
念珠菌感染的不典型临床表现
• 各种抗菌治疗无效的发热或再次发热 • 病原体不明的发热 • 粒细胞减少患者的发热 • 鹅口疮, 食道炎, 阴道炎(危重病人) • 非典型的肺部侵润 • 原因不明的肝功能障碍 • 不明原因的精神或神志障碍 • 眼内炎、脉络膜视网膜炎 • 干咳、血痰 • 发热、皮疹和肌肉触痛
念和曲菌）。
积极早期治疗要点 （先发治疗） （针对临床诊断的治疗 ）
宿主因素
临床特征
病原依据
时机：符合临床诊断标准后刻不容缓的抗真菌治疗 选择药物：针对病原学检查结果
系统性连续监测： 每周2次真菌培养，或真菌抗原检测，如果 发现阳性结果，立即开始抗真菌治疗。
痰培养霉菌阳性
复查痰培养阴性
复查痰培养阳性
临床疾病。非寄 生、过敏和毒性 反应
侵袭性真菌病临床病原真菌
条件致病菌
致病性双相真菌
念珠菌 类酵母样菌
组织胞浆菌 双相样菌
曲霉菌 霉菌组
球孢子菌
毛霉菌 接合菌
芽生菌
隐球菌 酵母菌
马尼菲青霉
肺孢子菌 卡氏肺孢子虫 孢子丝菌
镰刀菌
暗色真菌
毛孢子菌

27/46
发病率*
尸检检出率*
1、Bassetti M et al. BMC infect dis. 2006;6:21-27. 2、 Pfaller MA et al. J Clin Microbiol. 2007;45:1735-1745.
3、 Meersseman W et al. Am J Respir Crit Care M精e选d.pp2t0课0件4;最1新70:621-625.
精选ppt课件最新
3
比较有影响的国内指南
▪ 2006年《中华内科杂志》“侵袭性肺部真菌感染的
诊断标准与治疗原则（草案）”
▪ 2007年《中华内科杂志》“血液病/恶性肿瘤患者侵
袭性真菌感染的诊断与治疗指南（修订版）”
▪ 2007年中华医学会重症学分会的“重症患者侵袭性
真菌感染的诊断与治疗指南”
▪ 2007年《中华结核和呼吸杂志》“肺真菌病诊断和
母（念珠菌和隐球菌）和双相型真菌（组织 胞浆菌、球孢子菌和副球孢子菌）三大类，
▪ 按感染部位分为：浅部致病菌和深部致病菌， ▪ 按其致病性分为：条件致病菌和致病菌两类。
精选ppt课件最新
8
▪ 浅部真菌病：是指皮肤角蛋白组织（包括角质层、
甲板、毛发等）感染，
▪ 深部真菌病：指累及皮肤、皮下组织，甚至全身组
COPD 多器官功能衰竭
严重粒细胞缺乏 器官移植
免疫功能低下者 入住ICU
精选ppt课件最新
16
美国器官移植真菌感染率(1998)
肾移植：
0-20%
肝移植：
4-
42%
胰腺移植：
6-
38%
心肺移植： 35%
精选ppt课件最新

ICU侵袭性真菌感染治疗指南
侵袭性真菌感染(IFI)治疗指南
2008年中华医学会重症医学分会组织相关专家， 依据近年来国内外研究进展和临床实践，制定 出《重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗指南》
侵袭性真菌感染(invasive fungal infections, IFI)
侵袭性真菌感染(IFI)治疗指南

流病学 病原学


诊断
预防 治疗 抗真菌药物
侵袭性真菌感染(IFI)定义
侵袭性真菌感染系指真菌侵入人体组织、血液， 并在其中生长繁殖引致组织损害、器官功能障碍 和炎症反应的病理改变及病理生理过程； 对于重症患者侵袭性真菌感染的定义尚无统一 定论，危险（宿主）因素，临床特征以及微生物 检查构成了此定义的基础。

ICU侵袭性真菌感染病原菌
卡氏肺孢子菌菌
卡氏肺孢子菌主要引起肺部感染，称为卡氏肺 孢子虫肺炎（PCP）,主要见于艾滋病和免疫功能 受损患者; 卡氏肺孢子菌的分类学地位，迄今仍有争议 ,卡 氏肺孢子菌与真菌有60%的相似性, 而与原虫有 20%的相似性

ICU侵袭性真菌感染病死率
侵袭性念珠菌感染的病死率达30%～60% 念珠菌血症的粗病死率甚至高达 40%～75% 其中光滑念珠菌和热带念珠菌感染的病死率明显 ） 高于白念珠菌等其它念珠菌。 ICU侵袭性曲霉感染病死率更高，是免疫功能抑制 患者死亡的主要原因。
ICU侵袭性真菌感染病原菌
引起IFI的病原体可分为两类：
真性致病菌仅由少数致病菌组成，主要包括组织胞 浆菌和球孢子菌，可侵入正常宿主，也常在免疫功 能低下病人中引起疾病

条件致病菌主要包括念珠菌和曲霉，多侵犯免疫功 能受损的宿主。

病患者血培养阴性，通常是在死亡后解剖才 被诊断出来。 真菌感染病情进展迅速---变化快
编辑版ppt
7
• 侵袭性真菌感染（invasive fungal infections，IFI)
深部真菌感染或系统性真菌感染。如下呼 吸道，鼻及鼻窦，中枢神经系统，肝脾等 器官，真菌败血症等。
编辑版ppt
8
侵袭性真菌感染的诊断
常见致病菌为：
念珠菌属 曲霉菌属 隐球菌属 接合菌（主要指毛霉） 肺孢子菌
编辑版ppt
6
真菌感染特点：两高两低一快
院内感染率高:真菌是院内感染常见微生物:血 液感染的—第四位。
病死率高—40%（55%-70%）。 临床诊断率低：约有高达85%的播散性念珠菌病
患者无法获得及时和正确的诊断。 实验室诊断率低：约有高达50%的播散性念珠菌
侵袭性真菌感染诊断治疗 进展
编辑版ppt
1
真菌分类
共12万种，与人类疾病有关的约300种。 根据致病性分为： • 致病性真菌：组织胞浆菌、球孢子菌、类球孢子
菌、皮炎芽生菌、着色真菌、足分 支菌、孢子丝菌等。 • 条件致病性真菌：念珠菌属、隐球菌、曲菌、毛 霉菌、放线菌、奴卡菌属等。
（毒力低，对正常人群不致病，诱发因素存在——人体
氟康唑
伊曲康唑
伏立康 唑 泊沙康 唑
卡泊芬净 米卡芬净
特比奈芬
氟胞嘧啶 （非同类）
编辑版ppt
32
抗真菌药物的作用部位
细胞膜功能 多烯类:
两性霉素B AmB lipid formulations (ABLC, ABCD, LAmB) 制霉菌素
Liposomal nystatin
细胞壁合成 棘白菌素类:
天津医科大学总医院编血辑液科版2p0p0t5-2009年血液病合并侵袭性真菌感染患者329例临床分11析

手术治疗
对于某些侵袭性真菌感染，如 肺部真菌感染、中枢神经系统 真菌感染等，手术治疗也是一 种重要的治疗手段。
手术治疗的目的在于清除病灶、 减轻患者症状、缩短病程以及 降低并发症的发生率。
手术治疗需在合适的时机进行， 同时需结合药物治疗和其他支 持治疗措施，以提高治疗效果。
支持治疗与护理
支持治疗与护理在侵袭性真菌感 染的治疗中同样重要，包括维持 水电解质平衡、控制体温、改善
质和免疫力。
充足休息
保证充足的睡眠时间， 有助于身体恢复和免疫
力提升。
避免过度劳累
合理安排工作和休息时 间，避免长期过度劳累
导致免疫力下降。
控制基础疾病
积极治疗慢性疾病
如糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等，控制病情发展，降低感染风险。
预防和控制并发症
对于已经存在的并发症，如肺炎、心脏疾病等，应积极预防和控制， 降低感染风险。
提高患者自我管理能力
教育患者自我监测病情，定期进行检查和评估，及时发现并处理问 题。
切断传播途径
加强个人卫生
勤洗手、洗脸、洗澡等，保持个 人卫生习惯，避免接触感染源。
避免接触污染环境
尽量避免接触可能存在真菌的环境， 如潮湿、霉变等地方。
做好家庭卫生
保持家庭环境清洁卫生，定期进行 消毒和清洁工作。
06
THANKS
感谢观看
对于疑似侵袭性真菌感染的患者，还 可以进行脑脊液、胸腹水等体液样本 的培养，以明确诊断。
呼吸道分泌物培养
采集患者的痰液、支气管灌洗液等呼 吸道分泌物样本进行培养，检测呼吸 道中的真菌成分。
组织病理学诊断
组织活检
通过手术或穿刺获取患者的组织样本，进行病理学检查，观 察组织中是否存在真菌成分，是确诊侵袭性真菌感染的金标 准。

病例四
• 患者苗西平，女性，52岁，主因发热3天入 院 。入院时查体：T 39.2℃ ，咽部充血， 双侧扁桃体Ⅰ°肿大，口腔内可见多处白 斑。双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。 心率116次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及 杂音。腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张， 肝脾未触及肿大。双下肢无水肿。
• 入院后查血常规示：WBC：1.60×109/L，尿常规 示：红细胞：94.40/ul，蛋白质：+1，便常规未 见明显异常，血沉示：96mm/h，肝功能示：ALT： 203U/L，AST：94U/L，TBil：36.6umol/l，DBil： 17.4umol/l，IBil：19.2umol/l，Glu：6.68mmol/l。 肺CT示：1.左肺上叶及右肺中叶纤维索条；2.两 侧胸膜肥厚。口腔分泌物涂片示：可见大量真菌
染治疗无效
• 高分辨CT的影像学特征（对肺曲菌诊断意 义较大）
晕轮征
空气新月征
浸润及空洞
空洞病变
团块及空洞
贴胸壁块状影
贴胸壁块状影、空洞
肺感染 CNS感染
鼻窦感染
鼻窦感染
1例VSAA患者
左上颌窦鼻内开窗、左筛窦开放、左中甲部分切除术 手术病理回报：见大量霉菌及坏死组织 培养：曲霉菌属
• 患者王xx，女，20岁，学生，住院号 D016465 , 主因确诊急性淋巴细胞白 血病20天，高热2周于2011-9-7入院。
• 2011-8-17于“中国医学科学院天津血 液病医院”确诊“ALL伴髓系表达”， 予VTCP方案化疗第七天（8月24日）出 现高热，先后予舒普深、去甲万古霉素 等药物静点无效。
• 血液科侵袭性真菌经验性治疗首选 伏立康唑或两性霉素B
病例一
患者亢XX，男，34岁，诊断AML-M1