完整版前置胎盘和胎盘植入

前置胎盘合并胎盘植入的风险评估妊娠28 周后，胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，位置低于胎先露部，称为前置胎盘[1] 。

胎盘植入最常见于前置胎盘产妇，当胎盘附着部位功能性子宫内膜缺损或发育不良，绒毛组织可直接种植于子宫肌层甚至穿透肌层达到浆膜层。

本研究通过分析前置胎盘合并胎盘植入的独立危险因素，建立前置胎盘患者发生胎盘植入的风险评估表，现报道如下。

1 资料与方法1.1 一般资料回顾性分析2011年1月〜2013年12月东莞市妇幼保健院等9 家医院的前置胎盘患者资料共955 例，前置胎盘合并胎盘植入为病例组，单纯前置胎盘未合并胎盘植入为对照组。

1.2 方法1.2.1 前置胎盘并胎盘植入的纳入和排除标准从妊娠12 周开始进行规范产检，妊娠28周B超诊断为前置胎盘，剖宫产手术终止妊娠的过程中胎盘剥离困难，术后病理诊断为胎盘植入的病例为病例组；剖宫产手术终止妊娠的过程中胎盘自娩，排除胎盘植入病例为对照组。

1.2.2 彩超阳性结果标准彩超检查显示广泛性或者局灶性胎盘实质内腔隙血流；伴湍流[收缩期峰值血流速度>15 cm/s] 的血池；膀胱子宫浆膜交界面出现过多血管；胎盘周围血管明显扩张。

1.2.3 观察指标比较两组剖宫产史、刮宫史、流产史、年龄、文化程度、孕次、产次、前置胎盘史、吸烟或吸毒史、产褥感染史或盆腔炎史或子宫内膜炎、合并子宫肌瘤或子宫形态异常、双胎或多胎、前置胎盘的类型、合并妊娠期高血压、合并糖尿病、辅助生殖、产前出血史共17 项指标。

1.3 统计学方法采用SPSS18.0 统计软件对数据进行分析，单因素分析采用x 2检验，多因素分析应用非条件性多因素Logistic回归法，用风险评估方程计算的预测发生率与实际发生率比较采用Hosmer-Lemeshow拟拟合优度检验，以P0.05 ）。

边缘性前置胎盘、部分性前置胎盘、中央性前置胎盘发生胎盘植入的几率分别是23.8%、44.4%、53.8%，差异有统计学意义（OR=1.971，P 前置胎盘合并胎盘植入风险评估胎盘植入若能在产前得到诊断并选择性终止妊娠将得到最好的妊娠结局，但目前国内外尚无前置胎盘合并胎盘植入的产前风险评估系统，目前对前置胎盘合并胎盘植入的研究主要包括高危因素分析、实验室检查、影像学检查（B超、MRI等）［8］。

胎盘植入和胎盘前置超声如何看胎盘植入和胎盘前置是孕妇产前的两种常见异常情况。

其中，胎盘植入是指胎盘嵌入于子宫肌层中，而非固定在子宫内膜上；胎盘前置是指胎盘位于子宫低段或子宫颈内口，容易引起产后出血等相关问题。

下面介绍胎盘植入和胎盘前置的超声检查方法、注意事项。

1、什么是胎盘植入和胎盘前置？1.1胎盘植入胎盘植入指的是胎盘附着异常，是胎盘绒毛异常植入到子宫肌层。

绝大多数患者有刮宫、剖宫产等宫腔操作病史。

胎盘植入大多因为蜕膜基底层缺乏蜕膜，少数或者完全由疏松结缔组织替代，所以子宫瘢痕、粘膜下肌瘤、子宫下段以及残角子宫等部位极易发生胎盘植入，合并前置胎盘就会出现阴道出血，产后出现胎盘滞留大出血以及子宫穿孔继发感染等。

1.2胎盘前置正常的胎盘附着在子宫体部的后壁、前壁或侧壁。

如果胎盘附着在子宫下段或覆盖在子宫颈内口处，位置低于胎儿的先露部，就称之为前置胎盘，又叫做胎盘前置。

胎盘前置是妊娠晚期出血的主要原因，也是妊娠期患者的并发症。

如果处理不及时就会危及孕妇和胎儿的生命安全。

胎盘前置分为以下4种：（1）完全性胎盘前置胎盘可以完全遮盖住女性的子宫颈口。

完全性胎盘前置首次出血的时间比较早，大约在妊娠28周左右，反复出血次数过于频繁、数量较多，有时一次大量出血就能使得患者陷入休克状态。

（2）部分性胎盘前置胎盘覆盖在部分子宫颈口。

有部分胎盘前置患者首次出血时间和出血量介于完全性胎盘前置与边缘性胎盘前置之间。

（3）边缘性胎盘前置胎盘的边缘刚好到达子宫颈内口。

边缘性胎盘前置首次出血时间比较晚，大多在妊娠37至40周或临产后，量也比较少。

（4）低位胎盘胎盘位于子宫下段。

部分边缘性胎盘前置患者，破膜有利于胎先露对胎盘的压迫，破膜后胎先露如果能迅速下降并直接压迫胎盘，血流就会停止。

由于反复多次或大量阴道出血，产妇就会出现贫血，而且产妇的贫血程度与出血量成正比，出血严重者就会陷入休克，胎儿发生缺氧、窘迫，最终导致胎儿死亡。

2、胎盘植入的高危因素有哪些？前置胎盘、剖宫产史、宫腔操作史、多次生育以及孕妇高龄等。

无指征剖宫产恶果——前置胎盘和胎盘植入随着医疗技术的发展，剖宫产的应用已经很广泛了，剖宫产的应用，使很多人认为分娩方式可以随便选择，可以顺产也可以剖宫产，且多数人认为剖宫产比顺产好，其实这是一个错误的思想，剖宫产并不是常规的生产方式，剖宫产只是无法成功顺产时的次要选择，而且剖宫产对孕妇身体有一定伤害。

如果一个孕妇具备顺产条件，却选择剖宫产，便是“无指征剖宫产”。

有指针的剖宫产是促进产妇和胎儿健康的手段，而“无指征剖宫产”则是对剖宫产的滥用，有害无益。

顺产是最自然且最符合生理的一种分娩方式，顺产后产妇身体能迅速恢复，同时新生儿能更好的适应环境，临床实践证实表明，剖宫产的术中出血量、子宫破裂和术后血栓形成率显著高于顺产者，剖宫产出生的新生儿抵抗力低于顺产新生儿。

因此，在顺产可以进行的情况下，临床上往往不提倡剖宫产，无指征剖宫产不但不能降低围生儿的死亡率，反而会增加术后患病率和产妇死亡率，不主张无医学指征行剖宫产。

剖宫产手术对不仅对产妇有很大的创伤，而且剖宫产术后再次妊娠的产妇更易发生前置胎盘和胎盘植入，前置胎盘和胎盘植入直接威胁到产妇的生命，前置胎盘和胎盘植入会造成产后大出血，止血不积极，将会发生休克，甚至出现死亡，对产妇造成了严重的不良影响。

随着二胎政策的开放，经产妇的数量慢慢也随着增多，其中有一部分是经过剖宫产生育过的产妇，即“瘢痕子宫”。

“瘢痕子宫”是引起前置胎盘和胎盘植入的高危因素，剖宫产是发生前置胎盘的重要因素，并且剖宫产次数越多，发生前置胎盘和胎盘植入的风险就越大。

先来说说前置胎盘，发生前置胎盘的原因是因为剖宫产后子宫内膜发生退行性改变，再次受孕时底蜕膜一般发育不良、血供减少、使胎盘面积增大，因而使前置胎盘的发生率变高。

前置胎盘是指胎盘附着于子宫的下段，达到或覆盖宫颈内口的一种严重并发症，是妊娠期的严重并发症之一，前置胎盘患者易出现大出血。

前置胎盘在产科超声的检查下可以早期发现，怀孕未足28周者称为胎盘前置状态，其中有一些孕妇会因为反复出血到医院就诊保胎，而一些孕妇可能因胎膜早破或感染而发生流产或早产，还有一些孕妇孕期并没有出血症状，但到分娩时手术风险很大。

剖宫产后中期妊娠胎盘前置状态伴植入终止妊娠的专家共识（完整版）终止中期妊娠主要用于因医学原因不宜继续妊娠和非意愿妊娠的情况。

由于近年来剖宫产率居高不下，加之“二孩政策”实施，有剖宫产史的孕妇比例增加；一旦发生胎盘前置状态，胎盘植入的风险也相对增加。

终止胎盘前置状态伴植入的中期妊娠过程中，由于胎盘不能自行剥离或者只能部分剥离，可导致大出血、感染、子宫破裂，甚至危及生命。

此类疾病是计划生育临床工作中的难点，临床上常面临三大难题：（1）如何选择终止妊娠方式？（2）如何预防和处理大出血？（3）如何预防和处理胎盘残留？为了解决以上问题，中华医学会计划生育学分会参考了中华医学会围产医学分会与中华医学会妇产科学分会产科学组联合编写的《胎盘植入诊治指南（2015）》[1]、中华医学会妇产科学分会产科学组编写的《前置胎盘的临床诊断与处理指南（2013）》[2]和2012年美国妇产科医师协会（American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG）的“胎盘植入共识”[3]，结合计划生育技术服务的临床实际情况及专家经验，编写了本共识，供临床参考。

一、胎盘位置异常的相关定义及高危因素1. 胎盘前置状态：是指妊娠28周前，胎盘附着在距离子宫颈内口较近的位置甚至部分或全部覆盖子宫颈内口，其位置低于胎儿先露部。

临床按胎盘与子宫颈内口的关系，将胎盘前置状态分为3种类型：完全性（中央性）是指胎盘组织完全覆盖子宫颈内口；部分性是指胎盘组织覆盖一部分子宫颈内口；边缘性是指胎盘附着于子宫下段，达子宫颈内口边缘，不超越子宫颈内口[4]。

2. 胎盘植入：是指胎盘绒毛侵入子宫肌层。

胎盘植入子宫浅肌层为粘连型（placenta accreta），侵入子宫深肌层为植入型（placenta increta），穿透子宫肌层达浆膜层、甚至侵入邻近器官为穿透型（placenta percreta）；依据胎盘植入子宫肌层的面积分为完全性和部分性[5]。