胃癌诊治指南

***T4b 应同时记录浸润脏器的名称，其他脏器是指肝、胰腺、横结肠、脾脏、膈肌、腹壁、肾上腺、小肠和后腹膜腔。

浸润浆膜累及大网膜、小网膜时不能定义为T4b。

浸润横结肠系膜，累及系膜内血管或系膜后叶时为T4b。

TNM 分类中，仅浸润横结肠系膜不能认为是T4b。

以往，远处转移（M）定义为肝转移、腹膜转移及腹腔冲洗细胞学阳性以外的转移，根据新版《规约》，区域淋巴结以外的转移全部称为M1。

但H（肝转移）、P（腹膜转移）、CY（腹腔脱落细胞）应与其他远处转移区别处理，若为H0P0CY0，记载为M0 即可。

新版日本《胃癌处理规约》解读作者：中山大学附属第一医院胃肠外科韩方海詹文华日本从1962 年开始制定和出版了第 1 版《胃癌临床和病理处理规约》，经过多次修订，到目前已出版了第14 版《胃癌处理规约》。

可以说，《胃癌处理规约》[以下简称《规约》]反映了日本胃癌诊疗发展的历史，是日本各个时期胃癌诊治的“金标准”。

第13 版和第14 版《胃癌处理规约》的出版时间间隔10 年，在这10 年间，胃癌的病理学和临床研究均有了显著的进步。

2001 年 3 月，日本制定了《胃癌治疗指南》[以下简称《指南》]。

从此，《规约》和《指南》有了明确分工，《规约》主要是正确记载胃癌术前和术后的情况，与临床决策有关；《指南》主要是规范胃癌治疗。

为了便于国际交流和国际标准化的需要，日本出版了英文版《规约》和《指南》，采用了与国际抗癌联盟（UICC）相同的TNM 分期，关于化疗和放疗的评价标准，在RECIST 基础上，增加了胃原发病灶为非目标病灶的评价。

新版《规约》具体修改要点如下。

记载法的原则把原来的术前临床、术中所见、术后病理及综合所见简化为临床分类和病理分类。

关于T、N、M，记载认为诊断确实的分类，不采用存在疑问的情况，如CT 检查示淋巴结不能诊断为转移，即为N0。

第13 版《规约》将所见（findings）区分为临床、手术、病理、综合，新版采用了通用的TNM 分类，记载为分类（classification），根据治疗前获得的信息决定临床分类，联合手术获得的病理组织学信息决定病理分类。

2020年慢性胃炎基层诊疗指南作者：中华医学会中华医学会杂志社中华医学会消化病学分会中华医学会全科医学分 会中华医学会《中华全科医师杂志》编辑委员会 消化系统疾病基层诊疗指南编写专家组一、概述（一）定义慢性胃炎(c h ro ni c gastritis)是由多种病因引起的胃黏膜慢性炎症或萎缩性病变。

本质是胃黏膜上皮反复受到损害使黏膜发生改变，最终导致不可逆的胃固有腺体的萎缩，甚至消失。

该病易反复发作，不同程度地影响患者生命质量。

（二）流行病学慢性胃炎是基层消化内科门诊最常见的疾病，大多数慢性胃炎患者缺乏典型临床表现，因此在自然人群中的确切患病率难以获得。

慢性胃炎发病率在不同国家与地区之间存在较大差异，其发病率与幽门螺杆菌(Hel i cobac t er pylo r i, Hp)感染的流行病学重叠［lJ,并随年龄增长而增加[2]。

（三）分类1.基千病因分类：分为Hp胃炎和非Hp胃炎。

病因分类有助千慢性胃炎的治疗 。

2. 基千内镜和病理诊断分类：分为萎缩性和非萎缩性两大类。

3. 基千胃炎分布分类：分为胃窦为主胃炎、胃体为主胃炎和全胃炎三大类。

胃体为主尤其伴有胃黏膜萎缩者，发生胃癌的风险增加；胃窦为主者胃酸分泌增多，发生消化性溃疡的风险增加。

4.特殊类型胃炎的分类：包括化学性、放射性、淋巴细胞性、肉芽肿性、嗜酸细胞性以及其他感染性疾病所致。

二、病因和发病机制（一）病因、诱因或危险因素1.H p感染：是慢性胃炎最主要的原因。

2.饮食和环境因素：进食过冷、过热以及粗糙、刺激性食物等不良饮食习惯。

3.自身免疫：自身免疫性胃炎在北欧多见，我国少有报道。

4.其他因素：胆汁反流、抗血小板药物、非笛体消炎药(NSAIDs)等药物、酒精等外在因素也是慢性胃炎相对常见的病因。

其他感染性、嗜酸性粒细胞性、淋巴细胞性、肉芽肿性胃炎和其他自身免疫性疾病累及所致的胃炎比较少见。

（二）发病机制1.H p感染：H p具有鞭毛，能在胃内穿过黏液层移向胃黏膜，其释放尿素酶分解尿素产生氨、分泌空泡毒素A等物质而引起细胞损害；细胞毒素相关基因蛋白能引起强烈的炎症反应；其菌体胞壁还可作为抗原诱导免疫反应。

第一章测试1.不属于胃癌前疾病的是（）A:上皮内瘤变B:残胃C:慢性萎缩性胃炎D:腺瘤型息肉E:经久不愈的慢性胃溃疡答案:A2.下列不属于胃癌高风险人群的是（）A:GC高发地区人群B:既往患有癌前疾病C:长期暴露于橡胶粉尘等执业暴露D:GC病人二级亲属E:Hp感染者答案:D3.下列属于胃癌前病变的是（）A:肠上皮化生B:上皮内瘤变C:粘膜上皮异型增生D:慢性萎缩性胃炎答案:ABC4.幽门螺旋杆菌为一级致癌物（）A:对B:错答案:A5.我国早癌筛查率达30%（）A:对B:错答案:B第二章测试1.首次发现了幽门螺杆菌与胃炎的关系是（）。

A:BizzozeroB:Lieber和LefevreC:Krienitz和LugerD:BarryJ.Marshall和J.RobinWarren答案:D2.根治幽门螺杆菌的常用药主要有（）。

A:质子泵抑制剂B:克拉霉素C:胃黏膜保护剂D:阿莫西林答案:ABCD3.包括胃粘膜上皮异型增生、上皮内瘤变以及不完全性大肠型上皮化生。

（）A:错B:对答案:B4.可视为遗传性弥漫性胃癌的高风险人群的是（）A:家族中有1例诊断为弥漫型胃癌或印戒细胞癌，另外1例诊断为小叶性乳腺癌或结肠癌（印戒细胞癌）B:家族中有同时诊断为弥漫型或印戒细胞癌和小叶性乳腺癌的个体C:家族中至少2例诊断为胃癌，其中至少1例在5岁之前诊断为弥漫型或印戒细胞癌D:家族中有35岁之前诊断为弥漫型胃癌或印戒细胞癌的个体E:家族中至少3例诊断为胃癌，其中至少1例确诊为弥漫型胃癌或印戒细胞癌答案:ABCDE5.胃癌发病率存在地区差异，东北、华北、西北和东部沿海地区发病率明显高于南方地区。

（）A:对B:错答案:B第三章测试1.血清学活检中，我国胃癌高危人群的标准（）。

A:PG I浓度＜ 70ug/L且 PG I/ PG II ＜ 3.0B:PG I浓度＞ 70ug/L且 PG I/ PG II < 3.0C:PG I浓度≤ 70ug/L且PG I/ PG II ≤ 3.0D:PG I浓度≥ 70ug/L且PG I/ PG II ≥ 3.0答案:C2.年龄≥40岁的胃癌高风险人群有（）。

•临床医学-肿瘤•中国医药导报2021年3月第18卷第8期PD-1抑制剂联合FOLFOX4化疗方案治疗晚期胃癌的效果郑桂丽梁秀菊董敏时延龙魏炎仲晨中国人民解放军联勤保障部队第九六O医院肿瘤科，山东济南250031［摘要］目的探讨PD-1抑制剂联合奥沙利铂和5-氟尿嘧啶(FOLFOX4冤化疗方案治疗晚期胃癌的效果。

方法选取2016年2月一2019年5月中国人民解放军联勤保障部队第九六O医院收治的晚期胃癌患者80例为研究对象，依据随机数字表法将其分为对照组和研究组，每组40例。

对照组采用FOLFOX4化疗方案治疗,研究组在对照组的基础上联合PD-1抑制剂治疗。

比较两组疗效、免疫功能、血清肿瘤学指标及不良反应。

结果研究组总有效率高于对照组(P<0.05)o治疗后，两组癌胚抗原、糖类抗原(CA)125、CA199低于治疗前,且研究组低于对照组(P<0.05)o治疗后，两组CD3+、CD4+、CD4+/CD8冰平低于治疗前,CD8+高于治疗前;研究组CD3+、CD4+、CD4+/CD8+高于对照组,CD8+低于对照组(P<0.05)o两组不良反应发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)o结论PD-1抑制剂与FOLFOX4化疗方案联合治疗晚期胃癌效果显著，可阻止肿瘤扩散,减轻免疫抑制，安全有效。

［关键词］PD-1抑制剂；FOLFOX4化疗方案；晚期胃癌；疗效冲图分类号］R735.2［文献标识码］A［文章编号］1673-7210(2021)03(b)-0098-04Effect of PD-1inhibitor combined with FOLFOX4chemotherapy regi­mens in the treatment of advanced gastric cancerZHENG Guili LIANG Xiuju DONG Min SHI Yanlong WEI Yan ZHONG ChenDeparLmenL of Oncology,Lhe960Lh HospiLal of Lhe JoinL LogisLic SupporL Force of Lhe Chinese People's LiberaLion Army,Shandong Province,Ji'nan250031,China［Abstract］Objective To invesLigaLe Lhe efficacy of PD-1inhibiLor combined wiLh OxaliplaLin and5-fluorouracil(FOL-FOX4)chemoLherapy regimens in Lhe LreaLmenL of advanced gasLric cancer.Methods A LoLal of80paLienLs wiLh ad­vanced gasLric cancer who admiLLed Lo Lhe960Lh HospiLal of Lhe JoinL LogisLic SupporL Force of Lhe Chinese People's LiberaLion Army from February2016Lo May2019were selecLed as sLudy objecLs.They were divided inLo conLrol group and sLudy group,wiLh40cases in each group.ConLrol group was LreaLed wiLh FOLFOX4chemoLherapy regimens,and sLudy group was LreaLed wiLh PD-1inhibiLor on Lhe basis of conLrol group.The curaLive effecL,immune funcLion,serum oncology indexes and adverse reacLions were compared beLween Lwo groups.Results The LoLal effecLive raLe of sLudy group was higher Lhan LhaL of conLrol group(P<0.05).AfLer LreaLmenL,carcinoembryonic anLigen,carbohydraLe anLigen (CA)125,and CA199in Lwo groups were lower Lhan Lhose before LreaLmenL,and sLudy group was lower Lhan conLrol group(P<0.05).AfLer LreaLmenL,Lhe levels of CD3+,CD4+,and CD4+/CD8+in boLh groups were lower Lhan before LreaLmenL,and CD8+was higher Lhan before LreaLmenL.The levels of CD3+,CD4+,and CD4+/CD8+in sLudy group were higher Lhan Lhose in conLrol group,and CD8+was lower Lhan Lhose in conLrol group(P<0.05).There was no significanL difference in Lhe incidence of adverse reacLion beLween Lwo groups(P>0.05).Conclusion The combinaLion of PD-1 inhibiLor and FOLFOX4chemoLherapy regimens in Lhe LreaLmenL of advanced gasLric cancer have a significanL effecL, which can prevenL Lumor proliferaLion,reduce immunosuppression,and are safe and effecLive.［Key words］PD-1inhibiLor;FOLFOX4chemoLherapy regimens;Advanced gasLric cancer;Efficacy胃癌是起源于胃黏膜上皮的恶性肿瘤,发病率极高叫近年来，人们生活方式、饮食品类等不断变化，胃癌的患者愈加频发，且有年轻化的趋势［2］o胃癌早期症［基金项目］山东省医药卫生科技发展计划项目(2017WS748)。

国际外科动态DOI:10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2017.04.19日本第15版《胃癌处理规约》及第5版《胃癌治疗指南》更新内容解读胡祥【摘要】日本《胃癌处理规约》及《胃癌治疗指南》（以下分别简称规约和指南）对全球胃癌诊治具有重大影响，且其迅速筛选并汲取新研究、新理念，及时进行充实修订。

在2016年和2017年的第88、89届日本胃癌学会年会，分别对规约和指南再度修订要点进行了严谨而深入的讨论。

规约对胃区域淋巴结的亚分类、胃癌腹膜转移程度的判定标准、病理学分类等相关内容进行补充和修订。

指南更新部分主要集中在外科治疗、化疗（推荐新的药物及化疗方案）、内镜治疗（内镜切除适应证扩大）和指南的文书形式方面。

修订后新版规约及指南将于2017年出版。

此次修订汇集当今最新的科学研究成果,将对胃癌临床诊治产生重要影响。

【关键词】胃癌；规约；指南；循证医学；化学治疗中图分类号：R6文献标志码：ANew treatment modalities for Japanese gastric cancer treatment guidelines and classificationHU Xiang.Department of Gastrointestinal Surgery ，the First Affiliated Hospital of Dalian Medical University ，Dalian 116011，China Abstract TheJapanese Gastric CancerTreatment Guidelines(referred toasGuidelines)andJapanese Classificationof gastric carcinoma(referredtoasClassification)have a significant impact on the global treatment for gastric cancer.Based on the latest researchresults ，classification and guidelines will be revised again in2017.In 2016and 2017，the 88th and 89th Japanese gastriccancer association discussed the future revisions ，protocol will revise the sub classification of regional lymph nodes ，thecriteria of peritoneal metastasis ，pathological classification and other related content complement.The guidelines part mainly focused on surgery treatment ；chemical therapy (recommend newdrugsandchemotherapy)；endoscopictreatment(indication expanded).The revised version of the classificationand guidelines will be published in 2017，the revision is based on the latest research results ，will have a significant impact on clinical diagnosis and treatment.Keywordsgastriccancer ；classification ；guidelines ；evidence-based medicine ；chemical therapy2017年3月8-10日，“第89届日本胃癌学会（JGCA ）年会”在日本广岛召开，会议中再度对第15版《胃癌处理规约》和第5版《胃癌治疗指南》（以下分别简称规约和指南）修订要点进行了讨论。

遗传性弥漫性胃癌的诊治进展张玉洁;时永全【摘要】Hereditary diffuse gastric cancer (HDGC) is an autosomal dominant inherited disease,and may be related to the mutation of CDH1or CTNNA1 genes.Microscopically,signet-ring cell carcinoma is suggested frequently in endoscopic biopsy or gastrectomy specimens.Some patients may have concomitant extra-stomach tumor (frequently breast cancer in females).Detection of CDH1 gene mutation should be performed in high-risk individuals,and diagnosis and treatment should be carried out by a multidisciplinary team.Prophylactic gastrectomy is recommended for those with pathogenic CDH1 mutation.Endoscopic surveillance is an option for those with CDH1 mutation of undetermined significance and those without germline CDH1 mutation.This review discussed theconcept,genetic characteristics,clinicopathological features and genetic screening of HDGC for providing a reference for clinicians.%遗传性弥漫性胃癌(HDGC)是一种常染色体显性遗传疾病,其发病可能与CDH1、CTNNA1等基因突变有关.HDGC的内镜活检或术后病理多提示印戒细胞癌,可伴发胃外肿瘤(女性乳腺癌多见).指南建议相关高危人群进行CDH1基因突变检测,多学科参与诊断和治疗评估.对致病性CDH1基因突变携带者,应行预防性胃切除术.对于CDH1基因无突变或发生无明确意义突变的人群,则可考虑定期内镜监测.本文就HDGC的概念、遗传学特征、临床病理表现、基因筛查等内容作一综述,以期为相关临床工作提供参考.【期刊名称】《胃肠病学》【年(卷),期】2017(022)004【总页数】4页(P199-202)【关键词】胃肿瘤;弥漫性胃癌;遗传;钙黏着糖蛋白类;CDH1基因;突变;诊断;治疗【作者】张玉洁;时永全【作者单位】第四军医大学西京消化病医院 710032;第四军医大学西京消化病医院 710032【正文语种】中文胃癌是常见的消化系统恶性肿瘤之一。

最新《中国慢性胃炎诊治指南》解读：萎缩性胃炎癌变风险评估和监测慢性胃炎是最常见的消化系统疾病，不仅可引起各种消化不良症状，而且更重要的是其中的萎缩性胃炎存在发展为胃癌的潜在风险，因此受到医患双方重视，对症治疗、评估风险、降低癌变风险和定期内镜监测是慢性胃炎管理的主要措施。

中华医学会消化病学分会于2017年发布了《中国慢性胃炎共识意见（2017年，上海）》[1],对临床规范慢性胃炎的诊治起到了积极作用。

随着近年来相关研究证据的不断积累，慢性胃炎的诊治取得新进展,为此中华医学会消化病学分会组织相关专家对2017年慢性胃炎共识意见进行了更新，制定了《中国慢性胃炎诊治指南（2023年，上海）》（以下简称2023版胃炎指南）[2],现就2023版胃炎指南中有关萎缩性胃炎的癌变风险分层、内镜监测策略等内容作一解读。

一、萎缩性胃炎的胃癌发生风险和相关因素慢性萎缩性胃炎的主要病因是幽门螺杆菌感染，少数由自身免疫引起，与胃癌的发生关系密切。

一项长达15年的随访研究显示，幽门螺杆菌感染引发的胃癌的HR 为5.8,95%置信区间为2.7-15.3,而萎缩性胃炎导致的胃癌的HR达9.1,95%置信区间为2.9~30.0[3].胃癌患者的一级亲属罹患胃癌的风险是一般人群的2~10倍，胃癌患者的一级亲属中，幽门螺杆菌感染、慢性萎缩性胃炎和肠上皮化生的发生率均明显升高。

慢性萎缩性胃炎多数情况下病情较稳定，进展缓慢，但仍有一定癌变概率。

一项随访10年的研究显示,萎缩性胃炎、肠上皮化生的年胃癌发生率分别为0.1%、0.25%[4]o哪些萎缩性胃炎具有更高的病变进展、甚至癌变风险？对胃癌前病变的内镜随访研究表明，胃体部萎缩、肠上皮化生的病变进展比例较胃窦部高，提示胃体部癌前病变，尤其是肠上皮化生具有更高的病变进展风险[5]。

大量研究证实，萎缩性胃炎癌变风险与萎缩、肠上皮化生的范围和程度有关。

因此，针对慢性萎缩性胃炎，应根据萎缩、肠上皮化生的范围、程度，结合患者的年龄、幽门螺杆菌感染状态、胃癌家族史等综合评估胃癌发生风险。

㊃指南解读㊃通信作者:张晓岚,E m a i l :x i a o l a n z h @126.c o m‘中国慢性胃炎诊治指南(2022年,上海)“解读吴昊天,范玉雯,张晓岚(河北医科大学第二医院消化内科,河北石家庄050035) 摘 要:2022年,中华医学会消化病学分会借鉴近年来国内外关于慢性胃炎相关的研究与指南,形成了涉及慢性胃炎的流行病学㊁临床表现㊁内镜及实验室诊断㊁治疗原则㊁转归与预后㊁国内外尚待解决的问题等共53项推荐意见,发表了‘中国慢性胃炎诊治指南(2022年,上海)“,本文就该指南的更新与亮点进行解读㊂关键词:胃炎;治疗学;指南;诊治中图分类号:R 573.3 文献标志码:A 文章编号:1004-583X (2023)10-0926-05d o i :10.3969/j.i s s n .1004-583X.2023.10.012G u i d e l i n e s f o rD i a gn o s i s a n dT r e a t m e n t o fC h r o n i cG a s t r i t i s i nC h i n a (2022,S h a n g h a i ):A n i n t e r pr e t a t i o n W uH a o t i a n ,F a nY u w e n ,Z h a n g Xi a o l a n D e p a r t m e n t o f G a s t r o e n t e r o l o g y ,t h eS e c o n d H o s p i t a l o f H e b e iM e d i c a lU n i v e r s i t y ,S h i j i a z h u a n g 050035,C h i n a C o r r e s p o n d i n g a u t h o r :Z h a n g Xi a o l a n ,E m a i l :x i a o l a n z h @126.c o m A B S T R A C T :I n2022,t h eC h i n e s eS o c i e t y o fG a s t r o e n t e r o l o g y ha s r e f e r r e d t h e r e s e a r c ha n d g u i d e l i n e s a s s o c i a t e d w i t hc h r o n i c g a s t r i t i s a t h o m e a n d ab r o a di n r ec e n t y e a r s ,f o r m u l a t ed at o t a lo f53re c o mm e n d a t i o n s o n t h ee p i d e m i o l o g y ,c l i n i c a l m a n if e s t a t i o n s ,e n d o s c o p i c a n d l a b o r a t o r y d i ag n o s i s ,t r e a t m e n t p r i n c i pl e s ,o u t c o m e s a n d p r o g n o s i s ,a n du n s o l v e d p r o b l e m s a th o m ea n da b r o a d ,a n d p u b l i s h e dt h eG u i d e l i n e s f o rD i a gn o s i sa n dT r e a t m e n t o f C h r o n i cG a s t r i t i s i nC h i n a (2022,S h a n g h a i ).T h i s a r t i c l e i n t e r p r e t s t h eu p d a t e s a n dh i g h l i gh t s o f t h i s g u i d e l i n e .K E Y W O R D S :g a s t r i t i s ;t r e a t m e n t ;g u i d e l i n e ;t h e r a pe u t i c s 慢性胃炎(c h r o n i c g a s t r i t i s )是由多种病因引起的胃黏膜慢性炎症,包括慢性非萎缩性胃炎和慢性萎缩性胃炎,主要病因是幽门螺杆菌(h e l i c o b a c t e rp yl o r i ,H P )感染㊂在‘中国慢性胃炎共识意见(2017年,上海)“(下称 2017年共识 )基础上,国内外对慢性胃炎与胃癌的关系及预防㊁H P 防治㊁内镜及人工智能等方面都取得了长足的发展㊂2022年,中华医学会消化病学分会形成了涉及慢性胃炎流行病学㊁诊断㊁诊治等共9类53项推荐意见的‘中国慢性胃炎诊治指南(2022年,上海)“,现就指南的更新与亮点进行解读㊂1 流行病学特征在我国,慢性胃炎患病率较高,90%为内镜下诊断[1],由于缺乏大样本的流行病学数据,我国整体人群的慢性萎缩性胃炎患病率估计高于20%,且慢性胃炎患病率与年龄呈正相关:由于H P 感染常发生在儿童和青年时期,且感染率随年龄增长而升高[2]㊂长时间H P 感染以及胃黏膜炎症反应产生加剧损伤,导致慢性胃炎发生风险不断增高[3]㊂同时,慢性萎缩性胃炎患病率与胃癌发病率也呈正相关[4],作为胃癌的 癌前状态 ,同时,胃黏膜的萎缩程度,也与胃癌的发生呈正相关㊂研究表明[5],萎缩范围>20%的慢性萎缩性胃炎,有更高的胃癌发生风险㊂2 病因及分类慢性胃炎病因多样,最常见为H P 感染,其他常见病因包括长期服用非甾体抗炎药(n o n s t e r o i d a la n t i i n f l a mm a t o r y d r u gs ,N S A I D s )和(或)阿司匹林等药物,以及酗酒等[4]㊂2017年,我国H P 感染率为52.2%,至2022年升至40.6%~55.8%[4]㊂指南[4]补充了H P 感染引起慢性胃炎的机制--细菌毒力因子通过多种途径损伤胃黏膜,从而引发相关炎症反应㊂指南指出,H P 感染可能是部分自身免疫性胃炎(a u t o i mm u n e g a s t r i t i s ,A I G )患者发病的初始因素[4],同时,女性更易患A I G ㊂此外,某些自身免疫性疾病也可导致或伴随慢性胃炎,如非特异性红斑狼疮㊁干燥综合征等㊂这些疾病会出现上腹部不适,并伴随呕吐㊁厌食和消化不良等表现[4]㊂指南还补充了其他系统慢性疾病也可能会导致慢性胃炎发㊃629㊃‘临床荟萃“ 2023年10月20日第38卷第10期 C l i n i c a l F o c u s ,O c t o b e r 20,2023,V o l 38,N o .10生,如慢性肾功能衰竭患者定期透析,导致血压血糖控制不佳,以及透析时禁食等因素,也会诱发慢性萎缩性胃炎㊂此外,荨麻疹发作期由于组胺水平升高也会出现胃炎症状[6]㊂‘世界卫生组织(W o r l d H e a l t hO r g a n i z a t i o n,WHO)国际疾病分类第11版“按病因对慢性胃炎进行分类㊂目前,国际上关于胃炎分类仍未统一㊂指南提出2种分类方式:按病理所见分为慢性非萎缩性胃炎和慢性萎缩性胃炎;按发病部位分为胃窦为主胃炎㊁胃体为主胃炎及全胃炎[4]㊂关于致病菌,新旧指南共识保持一致㊂此外,还新增了放射性胃炎与化学性胃炎的分型,同时也补充了特殊类型胃炎的病因包括H P感染㊁食物过敏㊁胆汁反流及乳糜泻等㊂见表1[4]㊂表1 WHO国际疾病分类第11版胃炎分类T a b.1 G a s t r i t i sC l a s s i f i c a t i o n i n t h e11t he d i t i o no f t h eW o r l dH e a l t hO r g a n i z a t i o n's(WH O)I n t e r n a t i o n a l C l a s s i f i c a t i o no fD i s e a s e s(I C D-11)胃炎分类胃炎分型D A42.0自身免疫性胃炎无D A42.1幽门螺杆菌引起的胃炎无D A42.2嗜酸性粒细胞性胃炎4A83.0食物诱发的嗜酸细胞性胃肠炎D A42.3淋巴细胞性胃炎无D A42.4变应性胃炎D A42.40免疫球蛋白E介导的超敏反应引起的变应性胃炎D A42.41非免疫球蛋白E介导的超敏反应引起的变应性胃炎D A42.4Y其他特指的变应性胃炎D A42.4Z未特指的变应性胃炎D A42.5十二指肠胃反流引起的胃炎无D A42.6巨大肥厚性胃炎无D A42.7具有特异型内镜或病理学特征的病因不明的胃炎D A42.70病因不明的急性非萎缩性(浅表性)胃炎D A42.71病因不明的慢性非萎缩性(浅表性)胃炎D A42.72病因不明的急性出血性胃炎D A42.73病因不明的慢性萎缩性胃炎D A42.74病因不明的化生性胃炎D A42.75病因不明的肉芽肿性胃炎D A42.76病因不明的肥厚性胃炎D A42.7Y其他特指的具有特异型内镜或病理学特征的病因不明的胃炎D A42.8外部原因引起的胃炎D A42.80酒精性胃炎D A42.81放射性胃炎D A42.82化学性胃炎D A42.83药物性胃炎D A42.8Z未特指的外部原因引起的胃炎D A42.9胃蜂窝织炎无D A42.Y其他特指的胃炎无D A42.Z未特指的胃炎无3临床表现慢性胃炎无特异性临床表现及症状,与消化不良症状谱表现相似[4]㊂随年龄增加,出现明显症状者越多㊂老年慢性胃炎常合并服用N S A I D s或胆汁反流等损伤因素,衰老也可加重胃黏膜萎缩的发生[7],因此,症状表现较中青年患者多样㊂特殊类型胃炎表现多样,嗜酸细胞性胃炎可出现腹痛㊁恶心㊁呕吐,甚至幽门梗阻;巨大肥厚性胃炎表现为渐进性㊁隐匿性腹痛,伴恶心㊁呕吐,严重时可出现外周水肿㊂A I G临床症状无特异性[4]㊂指南更新了A I G 症状出现顺序,随胃黏膜萎缩不断严重,会先后出现缺铁性贫血(i r o nd e f i c i e n c y a n e m i a,I D A),恶性贫血,维生素B12缺乏等相关周围神经病变㊂同时, A I G可能分泌大量胃泌素,提高了Ⅰ型胃神经内分泌肿瘤的发生率㊂年轻女性A I G患者多发I D A,而老年男性患者则多发恶性贫血[8]㊂因此,需注意不同病因导致的慢性胃炎可能有不同的临床表现,需制定不同的治疗策略㊂指南提出,现代医学模式下,慢性胃炎患者常伴心理应激㊁焦虑㊁抑郁或非特异性躯体化症状,属于消化心身疾病范畴[4]㊂慢性胃炎与焦虑㊁抑郁㊁睡眠障碍等心身疾病呈双向因果关系,两者共同影响身体健康,因此,应提高对此类疾病导致的心理问题的关注㊂㊃729㊃‘临床荟萃“2023年10月20日第38卷第10期 C l i n i c a l F o c u s,O c t o b e r20,2023,V o l38,N o.104内镜诊断、随访的意义和人工智能的应用内镜下诊断慢性胃炎主要依靠内镜下所见黏膜表现,以及病理检查结果综合判断㊂2种慢性胃炎在内镜下表现有差异,但最终仍需依靠病理检查结果诊断㊂内镜下慢性胃炎的疣状糜烂可分为成熟型与未成熟型,后者可自行消失,前者持续存在㊂糜烂与H P感染或服用某些药物损伤胃黏膜有关㊂显微内镜等技术提高了确诊率,减少了取材标本数,如染色内镜结合放大内镜可观察到更加细微的表现;如果发生肠化,黏膜欠光滑或有灰色斑㊂染色内镜对诊断肠化的敏感性较普通内镜高44%[4]㊂同时,相较于旧版共识,指南亮点之一是推荐内镜下可初步评估胃炎的H P感染状态,判断标准为是否可在胃角㊁胃体部小弯处观察到黏膜上皮下规律排列的集合微静脉(r e g u l a ra r r a n g e m e n to fc o l l e c t i n g v e n u l e s, R A C)[4],如有感染,会表现为弥漫性发红㊁黏膜肿胀和黏液白浊等表现㊂根据木村-竹本[9]分型,胃黏膜萎缩可分为闭合型和开放型,后者胃癌风险为前者的8倍㊂内镜检查诊断应完整,包括分类,伴随的征象及萎缩分级,以便直接了解患病情况㊂关于是否随访,以及随访所需次数及时间间隔,应根据萎缩㊁肠化程度及病理检查结果㊂有家族史且伴萎缩或不完全肠化等症状者,建议1次/3年内镜随访并靶向活检;若萎缩严重,则应将间隔缩指1年㊂若有异型增生,则要判断是否需外科治疗;若为轻型,则6个月至1年复查内镜㊂A I G应至少3年行1次内镜下复查,并随访[10]㊂复查时不仅要关注胃肠道肿瘤发生情况,也要注意其他消化系统肿瘤㊁血液系统及呼吸系统等是否受累㊂指南着重更新了关于人工智能在慢性胃炎诊治方面的内容,通过深度学习算法,人工智能可对大量的内镜图像进行分析和识别,提供更全面的胃黏膜图像信息㊂然而,人工智能在慢性胃炎诊断中的应用仍需进一步研究来验证其真正的应用潜力㊂因此,在临床实践中,人工智能虽可作为辅助诊断工具,但仍需结合临床医生的判断和经验进行综合评估和决策㊂慢性胃炎的内镜诊断和随访对于患者的治疗和预后评估至关重要㊂人工智能在慢性胃炎的内镜诊断中具有潜在的应用价值,可提高诊断的准确性和一致性,但其使用方式与准确性㊁真实性仍需进一步研究验证㊂5慢性胃炎的组织病理学检查指南再次强调了活检时标本应足够大,深度应达黏膜肌层[4]㊂强调了提供的信息应全面,包括患者病史㊁取材部位及内镜下所见等内容,以便提高诊断准确性㊂此外,在慢性胃炎组织学表现中,非H P 感染需关注微血栓或机化血栓是否存在于黏膜层和黏膜下层小血管内,因为患者上腹不适可能是由于血栓机化后再通,进而造成黏膜表皮不完整,以及胃酸作用而引起的㊂指南重新将异型增生(上皮内瘤病变)改为2级分类法,分别为低级别异型增生(l o w g r a d e i n t r a e p i t h e l i a l n e o p l a s i a,L G I N)和高级别异型增生(h i g h g r a d e i n t r a e p i t h e l i a ln e o p l a s i a,H G I N),取消了原有的中级别㊂指南更新了关于A I G及特殊类型慢性胃炎的诊断依据㊂内镜下胃体黏膜的腺体区域活检对于A I G 早期诊断具有重要意义㊂A I G组织病理学改变可分为早期㊁活动期和进展期[10]㊂A I G胃体腺黏膜组织学表现为黏膜全层炎症,且深层重于浅层,当伴随H P感染时,全层炎症表现更严重,当腺体消失后,炎症也随之减轻;胃体腺体出现萎缩,形态不典型或缺失并伴有肠化㊁胰腺腺泡化生,由于腺体萎缩及胃酸分泌减少,可导致胃内其他细菌滋生,可能导致根除H P后尿素酶呼气试验仍为阳性[4],出现假阳性表现;腺上皮出现神经内分泌细胞增生乃至形成神经内分泌瘤;胃内隆起病变或形态多变的息肉,可伴癌变㊂对于特殊类型胃炎,需结合具体病因㊁相应临床表现㊁内镜下所见以及病理活检结果做出判断㊂6实验室检查指南指出,首要明确是否感染H P,由于H P胃炎无特异性临床表现,如未明确是否伴H P感染,都应进行检测㊂如有明确感染,在治疗根除后,应常规行H P复查,评价治疗效果[4]㊂在治疗停止4周后进行复查,此期间避免服用抗菌药物㊁铋剂和某些具有抗菌作用的中药或质子泵抑制剂(p r o t o n p u m p i n h i b i t o r,P P I)[2]㊂A I G患者还应检查特异性标志物,如血清胃壁细胞抗体等,同时也应检测甲状腺功能和相关抗体,从而排除其他相关的自身免疫性疾病㊂7治疗原则与策略相较于2017年共识提出的 祛除病因㊁缓解症状㊁改善胃黏膜炎症反应 ,指南[4]还增加了 预防并发症 ㊂总体治疗方案仍遵循个体化原则,按实际情况调理用药,且嘱托患者形成合适的饮食与生活方㊃829㊃‘临床荟萃“2023年10月20日第38卷第10期 C l i n i c a l F o c u s,O c t o b e r20,2023,V o l38,N o.10式㊂应注意食物种类㊁饮食频率和进餐量,避免过度食用某种食物㊂服用N S A I D或阿司匹林等药物造成胃黏膜损伤者,临床医师应结合病情,详细评估判断是否需停用或使用胃黏膜保护剂㊂服用缓释剂型N S A I D s者,钾离子竞争性酸阻滞剂(p o t a s s i u m-c o m p e t i t i v e a c i db l o c k e r,P-C A B)能更好地预防黏膜损伤㊂已确诊的H P胃炎,无论有无并发症,都须根除治疗㊂治疗方式为P P I+铋剂+2种抗菌药物,疗程为14d㊂新一代药物P-C A B可进一步提高H P根除率㊂高剂量双联方案与当前常规治疗方案疗效相当,不良反应少,可作为一线治疗用药方案㊂中药对于慢性胃炎也有一定的治疗作用,如摩罗丹等可用于萎缩性胃炎辅助治疗;荜铃胃痛颗粒可缓解上腹疼痛,以及饱胀等,但治疗效果仍更多的研究数据证实㊂8转归及其影响因素和癌变预防指南更新了 遗传因素 的影响因素㊂慢性萎缩性胃炎具有一定的家族遗传性,且无论年龄大小, H P感染均会升高胃癌发生风险㊂任何阶段根除H P,均可延缓炎症反应向萎缩㊁肠化,甚至异型增生的进程[4],对降低患者胃癌发生风险起积极作用㊂同年龄者胃黏膜衰老程度不尽相同,有不同 胃龄 ㊂胃癌分层O L G A和O L G I M分期联合应用,可较为精确预测胃癌发生风险㊂萎缩性胃炎侵入性检查即内镜下肉眼所见胃黏膜变化及病理活检所见,可直接判断胃黏膜萎缩的程度及位置㊂非侵入性检查为实验室检测血清胃蛋白酶原(p e p s i n o g e n,P G)Ⅰ㊁P GⅡ比值和胃泌素-17水平㊂同时,某些维生素㊁微量元素硒或大蒜素,以及适当补充叶酸也可降低胃癌发生率㊂缺乏维生素B12则会增加胃癌发生率㊂9有关萎缩性胃炎的争议问题研究表明[4],胃黏膜的肠化可在一定程度上逆转,如H P根除[11]或服用塞来昔布㊁维生素㊁摩罗丹等药物㊂对于胃癌前疾病患者,阿司匹林可能有助于降低胃癌发生的可能㊂常规服用阿司匹林者的胃癌发生风险总体降低了33%,同时,阿司匹林带来的不良反应也应引起注意[12]㊂长期服用阿司匹林可能会引起消化不良㊁鼻出血㊁胃食管反流病和上腹痛等症状,因此,除非伴有心血管等基础疾病,否则不推荐常规服用其预防胃癌㊂同样不推荐预防胃癌的药物还有环氧合酶-2抑制剂㊂研究表明[13],环氧合酶-2抑制剂预防胃癌的作用证据并不充分,无法明确其预防作用,同时,环氧合酶-2抑制剂会对心血管系统㊁消化系统㊁泌尿系统等产生不良反应㊂10慢性胃炎待解决的临床问题关于慢性萎缩性胃炎 癌前状态 的监测,目前有更多新的有待实践评价的生物标志物:胃癌相关抗原MG7,作为一种单克隆抗体,其抗原MG7-A g 表达水平与胃黏膜的恶变程度呈正相关,更为重要的是,血清学检测即可查看MG7-A g表达水平,为预警癌变提供了更为简便的检查方式[14]㊂胃饥饿素表达水平与胃黏膜的萎缩程度呈负相关[15],而H P感染㊁胃壁细胞抗体阳性等因素也会进一步降低其表达水平,可作为监测胃黏膜萎缩的辅助评价指标㊂此外,研究表明[16-17],人类粪便与口腔内菌群种群丰度变化,也与慢性萎缩性胃炎的进展有一定关系,如粪便中链球菌,以及口腔中消化链球菌都与胃黏膜变化密切相关㊂关于萎缩性胃炎是否都需活检,内镜下分期是否可代替病理分期来预测胃癌风险,目前尚未明确㊂日本一项多中心研究[18]发现,内镜下木村-竹本分型与O L G A/O L G I M分期在预测胃癌风险方面有相似的效能㊂因此,在某些情况下,非侵入性诊断对患者更有益,可选择内镜下诊断㊂然而,由于上述研究样本量,以及人群的限制,仍需更多的研究来验证㊂综上所述,指南列举了国际对慢性胃炎的分类和病理分期标准,详细介绍了A I G的病因㊁临床表现及相关实验室检查,还提出了人工智能技术和中药在预防和治疗方面的作用㊂对于慢性胃炎的诊断㊁治疗及随访,也在原有的基础上进行了补充与更新,为规范化临床指导提供了新依据㊂参考文献:[1]J i a n g J X,L i u Q,M a o X Y,e ta l.D o w n w a r dt r e n di nt h ep r e v a l e n c e o fH e l i c o b a c t 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[《常见肿瘤规范化诊疗制度及流程》][《常见肿瘤规范化诊疗制度及流程》]常见肿瘤规范化诊疗制度与流程为规范我院肿瘤诊疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全，降低医疗费用，减轻患者负担，根据《卫生部办公厅关于开展市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗试点工作的通知》（卫办医管发〔2010〕153号）通知精神，结合我院实际情况，制订本制度与流程。

一、严格遵守《卫生部办公厅关于开展市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗试点工作的通知》中的要求。

二、八个常见肿瘤规范化诊治指南。

1.肺癌规范化诊治指南2.肝细胞肝癌规范化诊治指南3.宫颈癌规范化诊治指南4.结直肠癌规范化诊治指南5.乳腺癌规范化诊治指南6.食管癌规范化诊治指南7.胃癌规范化诊治指南8.胰腺癌规范化诊治指南三、相关科室成立常见肿瘤规范化诊疗工作组，组长为科主任。

在科室培训学习相关理论知识，针对本科实际情况，对照指南制订易操作的本科诊疗规范。

四、对肿瘤化学治疗药物的超常规、超剂量、新途径的用药方案，由临床医师和临床药师通过病例讨论确定。

五、药剂科对相关科室提供必要的相关化疗药物信息，为此类特殊药品的新制剂、新采购药品提供详细的使用说明文件。

六、在工作过程中有何意见和建议请及时联系医务科，医务科及时向分管院长汇报，分管院长组织相关专家讨论提出整改意见，医务科按整改意见以书面的形式通知相关科室。

七、常见肿瘤规范化诊疗诊治流程：1．肺癌规范化 2.肝癌诊断流程发现肝脏占位1CM 1-2CM 2CM AFP≥200ng/mla AFP＜200ng/ml 间隔3月复查超声及AFP b 肿物保持稳定18－24个月恢复每6个月监测肿物增大根据大小进入相应流程2种动态显像检查c 均为肿瘤典型表现1种为肿瘤典型表现无典型肿瘤表现无典型肿瘤表现任何1种动态显像检查典型肿瘤表现活检d 阳性阴性重复活检或影像学随诊诊断原发性肝癌 3.子宫颈癌诊断与治疗流程阴道不规则出血或分泌物异常妇科门诊细胞学、或组织病理学、必要时阴道镜检查妇科查体影像学检查肿瘤标志物检测确定诊断，明确分期排除诊断继续随访手术或以手术为主的综合治疗同步放化疗随访中晚期患者早期患者 4. 规范化诊治流程拟诊大肠癌病例大肠癌门诊科门诊纤维结肠镜检查组织病理学检测气钡双重对比造影X线摄片检查肿瘤标志物检测确定诊断排除诊断继续随访术前评估可根治性切除以手术为主的综合治疗不可根治性切除化、放疗再次评估可切除随访5. a乳腺癌诊断流程乳腺增生定期随访手术切除或随访良性病变乳腺彩超诊断流程乳头溢液细胞学涂片（查找癌细胞）乳导管镜检查乳头溢液不能确定乳腺体检发现异常（乳腺肿块、腺体局限性增厚等）乳腺X线摄影手术活检恶性病灶未见阳性征象良性病灶征象可疑或具有恶性征象象象钙化灶随访手术切除或随访手术活检（证实恶性）有条件医院可根据BI-RADS分类处理或转上级医院进一步确诊手术活检（如诊断恶性）治疗转有条件医院进行治疗5. b乳腺癌治疗流程治疗流程全乳房切除三苯氧胺（5年）+ 定期随诊导管原位癌小叶原位癌肿瘤扩大切除+放疗浸润性癌（其中炎性乳腺癌应先行术前化疗）根治术、改良根治术保乳手术切除乳房+腋窝淋巴结清扫保留乳房+腋窝淋巴结清扫原位癌分叶状肿瘤广泛切除、定期随访（不行腋窝清扫）6.食管癌诊断与治疗的一般流程7. 胃癌诊断与治疗流程影像学及内镜等检查肿瘤标志物检测组织或病理学检查拟诊胃癌病例胃癌门诊继续随访可切除性评估不可切除可切除排除诊断确定诊断部分早期胃癌中晚期胃癌以放化疗为主的综合治疗以手术为主的综合治疗高级上皮内瘤变粘膜内癌内镜下微创治疗（可选）随访8.胰腺癌诊治流程疑似胰腺癌患者定期随访胰腺癌门诊组织或病理学检查影像学检查肿瘤标志物检测排除诊断确定诊断不可切除可切除性评估可手术切除以放化疗为主的综合治疗以手术为主的综合治疗随访— END —。