锁骨下静脉置管技术

穿刺过程中的可能遇到的问题
▪ 一、穿刺不到血管 ▪ 第一个问题就是穿刺半天却没有穿到血管。
先不说是动脉还是静脉，能穿到血管，才能 谈接下来的穿刺到静脉。那么穿不到血管会 是什么原因呢？
▪ 1、 穿刺位置不合适
▪ 常见于新手股静脉穿刺，因为经 验不足，顾虑穿刺到动脉，穿刺 位置较低。如下图所示，如果穿 刺位置低，因为股动脉与股静脉 呈上下关系，往往很难穿刺到血 管，或者穿刺到血管，也是小的 血管，扩管及置管都很困难。
（3）针尖进入血管内血栓中。（注 ：可见于既往有置管史患者、肿瘤 晚期患者血行转移伴血栓形成、长 期卧床患者股静脉穿刺术中）
（4）针尖穿刺过血管前 后壁。见于未保持负压进 针、进针过快、血管细小 、血容量不足。
（5）此外：穿刺角度、 穿刺深度、针尖斜面朝向 、穿刺方向、肥胖等因素 ，也可能导致无法穿刺到 血管，需要注意。
▪ 2、注射器内生理盐水多而血液少时，静脉血的颜色也可很 红；
▪ 3、患者吸入高浓度氧气或者贫血严重时，静脉血的颜色也 可很红；
▪ 4、如果患者氧合差或者血色素很低时，其动脉血也可暗红 ；
▪ 5、如果患者中心静脉狭窄合并同侧肢体内瘘，在该侧穿刺 时，静脉中血液也可很红。
▪ 比如：关于测压法，以下可能干扰我们：
▪ 右侧锁骨下静脉比左侧粗，变异小。 ▪ 锁骨下静脉与颈内静脉汇合处，其后
方约5mm便是肺尖，因胸膜顶和肺尖 较第一肋软骨高出3cm～4cm，如进针 角度过大或潜行过深，均易刺破胸膜 和肺组织
特点
▪ 与经颈内静脉置管相比，成功率较低 ▪ 并发症的发生率较高，特别是气胸 ▪ 特别适用于颈动脉手术 ▪ 由于置管后位置易固定、病人耐受性好，也
▪ 此外，即使是标准的腹股沟穿刺 点进针，也会经常碰到需要在股 动脉的下方进针才能穿到股静脉 的情况。

（二）锁骨下入路操作的要点
1、部位选择 在锁骨下方，锁骨中点内 侧1-2cm处为穿刺点，也 有在锁骨上入路穿刺点向
下作垂线与锁骨下缘相交，
以交点处作为穿刺点。多
选择右侧。
（二）锁骨下入路操作的要点
2、体姿参考 采取肩垫枕的仰卧头后 垂位，头偏向对侧，也可 将床尾抬高，以利于穿刺 时血液向针内回流，避免 空气进入静脉发生气栓。 穿刺侧的上肢外展45度， 后伸30度位以向后牵拉锁 骨。
软骨上缘水平以下再分成中、下段。
（二）操作的要点
1、部位选择 右侧颈内静脉较粗且与头臂静脉、上腔静脉 几乎成一直线，插管容易成功，中段位置较表浅，操作视 野暴露充分，穿刺时可避开一些重要的毗邻器官，操作较 安全，可选此段穿刺。 2、体姿参考 患者多取仰卧位，肩部垫枕使之仰头，头偏 向左侧(因多选右侧穿刺)，操作者站于患者头端。 3、穿经结构 穿刺针穿经皮肤、浅筋膜、胸锁乳突肌(下 段迸针不通过此肌)、颈动脉鞘，即达颈内静脉，颈动脉 鞘比较坚韧，与血管壁紧密相连。
清除呼吸道分泌物，维持气管通
畅，减少气道阻力，有利于减少
呼吸道解剖死腔，保证有效通气
量，为给氧加压人工呼吸及气管 内给药提供了条件。
气管插管适应症
1、严重低氧或高碳酸血症； 2、气道分泌物过多或出血需要反复吸引者；
3、存在上气道损伤、狭窄、气道食管瘘影响正常通气者；
4、因诊断或治疗需要，在短时间内要反复插入气管镜者， 为了减少患者痛苦，使操作方便，亦可事先行气管插管。 方法有经鼻和经口两种方法，原则上适应症相同，但如鼻 腔有阻塞、感染或出血倾向，或鼻甲、鼻窦有骨折，则考
中心静脉置管相关性感染的对策
1、不出现CRS时，尽可能长时间保留导管； 2、夏天于第14天，冬天于第21天经导丝更换导管； 3、对于长期留置者，尽量使用抗感染导管。同时经验 性局部及全身使用抗菌素，体温正常后48小时即可。

锁骨下静脉穿刺置管术（锁骨下径路）流程一、操作准备：1.人员准备：衣帽整洁、洗手、戴口罩帽子2.物品准备：弯盘（内有碘酒及酒精棉球）、镊子、无菌纱布、无菌手套、0.9%NS10ml和2%的利多卡因各1支、肝素盐水一袋、5ml、20ml注射器一个、洞巾、cvp穿刺包（探针、导丝、cvp管、扩皮器）、深静脉套管、三通一个、肝素帽二个、单腔或双腔中表静脉导管一套薄膜敷贴等。

（根据病人的具体情况选用适当的金属穿刺针及相应型号的导丝和导管）。

二、评估患者：1.评估患者身体状况、出凝血情况、局部皮肤和血管情况。

2.与患者或其监护人签署知情同意书。

三、操作要点：1.携带物品至患者床边，向患者解释操作目的、意义、取得配合；认真做好查对。

保证严格的无菌操作环境。

2.摆好患者体位：上肢垂于体侧并略外展，头低足高15°，肩后垫小枕（背曲），使锁肋间隙张开，头转向对侧。

3.穿刺点定位：锁骨中、外1/3交界处，锁骨下1.0cm处定为穿刺点，并标记。

用肝素盐水冲满各种管道及穿刺针，中心静脉导管必须冲满肝素盐水后夹闭。

4.皮肤消毒：按胸部手术要求消毒皮肤（上至发际，下及全胸与上臂），先用碘酊消毒1遍，待碘酊干后，用75%酒精脱碘两遍。

5.铺无菌洞巾。

6.局麻定位：①0.5%利多卡因3~4ml由、逐层浸润麻醉。

②试穿，探明位置、方位和深度。

7.穿刺：右手持连结注射器的穿刺针，保持针尖向内偏向头端直指锁骨胸骨端的后上缘前进。

针尖斜面向下，针体与胸壁皮肤的夹角小于10°，紧靠胸锁内下缘徐徐推进，，在进针的过程中，边进边轻轻回抽，当有暗红色血液时停止前进，进针3~5cm。

此时再轻轻推进0.1~0.2cm，使导针的整个斜面在静脉腔内，并保持斜面向下，并反复测试其通畅情况。

8.送导丝：令患者吸气后屏息，取下注射器，以一只手固定导针并以手指轻抵针尾插孔，以免发生气栓或失血。

将导丝自导针尾部插孔缓缓送入，使管端达上腔静脉。

长期输注氨基酸、脂肪乳、血制品，其残余液中 的阳离子复合物遗留在导管内使导管冲洗不彻底。 每2～3小时用生理盐水快速冲管, 以防血中纤维 蛋白成分粘附管壁，保证管道通畅。
普通输液： 长时间缓慢输注维持液，滴速小于 30滴/分钟时，应每6～8小时用生理盐水冲管一 次，以防导管堵塞。 使用微量泵：通过统计表明,泵速≥5 mL /h时能基 本保证输液针头的通畅。当泵速≤4 mL /h时可同 时采用静脉缓慢滴注液体维持,一般8～10滴/min, 或应用双通路泵同时泵入生理盐水,以保证微量 泵的足够压力。
· 当导管不再使用时应立即拔除 · 不要为了降低感染的发生率而常规更换中心静 脉导管 · 如果病人血流动力学不稳定或怀疑CRBSI,立即更 换所有的中心静脉导管 · PICC的最佳保留时间尚未去顶，应不断的 经常 的对穿刺部位进行监测
感染控制 输液期间的维护 正确使用封管液 正确的封管方法 注意配伍禁忌 预防输入物质沉淀或沉 积 合理使用微量泵 管腔堵塞的溶栓处理
· 严格执行无菌技术操作规程. 确保输液管路各接 口部位无菌。 · 操作人员需经过相关知识培训 。 · 保证充足的人力资源，排班与工作量应与感染 控制工作要求一致 。 · 在接触患者、患者衣物、或病床后会导致耐甲 氧西林金黄色葡萄球菌MRSA平均17%从患者身 上传到医务人员手或手套上，操作前后要手消。
脉冲式封管： 采用注射器推注的方法进行冲管， 使等渗盐水在导管内形成小旋涡，以利于导管内 的残留药物冲洗干净，从而减少管壁沉积物的形 成。锁骨下静脉置管冲洗量最少为导管和附加装 置容量的2倍通常需要5-10ml冲洗液。 1.外周静脉用肝素帽接头：每日用肝素盐水2 ml 封管1次，将针头斜面留在肝素帽内少许，脉冲 式推注封管液剩0.5～1 ml时，一边推封管液一边 拔针头，以确保留置针管内全是封管液，而不是 药液或血液。