锁骨下静脉置中心静脉导管的护理体会
吉林省辽源市第二人民医院高金香
〔摘要〕目的为肿瘤手术患者使用深静脉通道，以保证全面、迅速的提供营养支持，又有利于手术后序贯化疗，使化疗药物顺利进入体内达到治疗效果。方法对胃癌、结肠癌、直肠癌、乳腺癌、肺癌等病人实行锁骨下静脉置中心静脉导管，实施全程护理。结果通过规范的护理，延长了导管的使用时间，使序贯化疗顺利完成。结论熟练掌握锁骨下静脉置中心静脉导管穿刺和护理方法，即安全又保证了治疗效果，提高了患者的生活质量和满意度。
〔关键词〕锁骨下静脉；中心静脉导管；手术；化疗；护理随着医学技术的不断发展，深静脉置管术在临床中的应用越来越广泛。目前深静脉穿刺的方法很多，如锁骨下中心静脉置管、外周放置套管针、PICC等。而锁骨下静脉较为粗大，成人直径可达1-2cm，虽然不是很浅，但常处于充盈状态，周围又有结缔组织固定，血管不宜塌陷，也较易穿刺。另外，锁骨下静脉距离右心房较近，当输入大量高浓度溶液或刺激性较强的药物时，由于管径较粗，血量较多，注入的液体立即被稀释，对血管的刺激性较小，同时可监测静脉测压输液，敷料又易于保持清洁和更换，不影响患者的活动。因此，我科于2005年起有预见性的对胃癌、结肠癌、直肠癌、乳腺癌、肺癌等病人手术前就实行锁骨下静脉置中心静脉导管，保证了术中用药、术后营养支持、术后序贯化疗等，减轻了病人痛苦，取得了良好的经济和社会效益，现将护理体会做如下汇报。
1、置管前护理做好解释工作，消除患者和家属的心理压力，详细向患者说明置管的目的、操作方法、注意事项及整个穿刺过程所需的时间，使患者认识到锁骨下静脉置中心静脉导管不影响日常生活，而且因术后暂禁食可有效提供肠外营养支持，还可避免输入刺激性药物及高渗性药物对血管的损害，获得患者及家属的同意，消除患者的后顾之忧再行置管。
2、置管方法患者取平卧位，胸骨后垫高30°，头偏向对侧，（右侧比左侧穿刺成功率高）取胸锁关节至胸肩关节连线的1/3处、紧贴锁骨下缘（不易损伤胸膜）为穿刺进针点。碘伏消毒穿刺局部皮肤，戴手套，铺无菌巾，用2%利多
卡因注射液局部麻醉，用5ml注射器抽取0.9%氯化钠注射液冲洗穿刺针导管及导丝，术者右手持穿刺针与胸壁成30°～45°角，朝对侧胸锁关节方向平衡缓慢进针，回抽穿刺针见回血，左手拇指、中指固定穿刺针，右手持导丝推进装置，将导丝缓慢送入12-15cm左右，使管端达上腔静脉，不可过深（过深可引起心律失常），拔出穿刺针，将导管套入导丝（此时导丝必须露出导管尾部），一同送入上腔静脉，拔出导丝，连接内盛肝素盐水的注射器，抽见血后推入肝素盐水2ml，导管末端予肝素帽封管，将导管外翼小孔与皮肤缝合固定，予碘伏严格消毒导管入口处、皮肤与缝针处，用3M透明敷料覆盖固定，连接输液管道即可。
3、置管后的观察及护理（1）注意观察局部有无红、肿、渗血及呼吸困难等征象。（2）严格无菌操作，每次注药或输液时必须将肝素帽用碘伏棉签消毒两遍，注射完毕封管后将肝素帽用无菌纱布包裹，以避免导管污染。（3）经常检查导管深度，给予妥善固定，避免牵拉、打折、扭曲。（4）穿刺部位每周换药2次，同时更换3M透明敷料，若有污染时应随时消毒、更换。（5）保持管道通畅，每次输液结束时，用肝素盐水3ml经肝素帽注入以防止导管内凝血。
4、肝素浓度的选择为了防止导管堵塞每次输液结束时均用肝素盐水封管，按照《新编护理学基础》要求封管肝素盐水的浓度为10-100u/ml，我科最初采用50u/ml的肝素盐水封管，阻塞率较高，再通效果较差，导管保留时间最长40-50天。随着护理技术的不断发展，知识的不断更新，牛玉玲[1]采用100U/ml浓度肝素液封管再通效果好，但对糖尿病患者则采用75U/ml浓度肝素液封管再通效果好较合理，由于糖尿病患者不但血糖高，而且血中三酰甘油和胆固醇也高[2]，血液高粘滞度，经常使用100U/ml的肝素液封管液会影响凝血功能，甚至导致出血。因此对糖尿病采用75U/ml浓度肝素液封管效果好。我科自2008年1月至今对无糖尿病患者采用100U/ml浓度肝素液封管再通效果好，导管保留时间最长达160-180天，取得满意效果。
5、置管后并发症的预防和护理（1）静脉血栓。静脉血栓是不容忽视的并发症，有研究[3]显示恶性肿瘤患者发生血栓的危险性比普通人高7倍。预防：①提高穿刺技术避免在原穿刺点反复穿刺和反复送管，由于能直接损伤血管内皮，诱发血栓形成。②掌握置管时机，部分患者由于化疗后置管是导致血栓形成的原因[4]因此我科有预见性的对肿瘤病人手术前就实行锁骨下静脉置中心静脉
导管，手术后第十天根据病情开始第一次化疗。（2）导管堵塞。预防：每次输液结束时，用肝素盐水经肝素帽注入以防止导管内凝血。如有堵塞不可强行推注，防止栓子脱落，可采用肝素液浸泡导管20分钟后边推注边回抽的方法通管。（3）局部过敏。表现为穿刺或透明敷料覆盖部位皮肤红肿、水疱。处理：采用无菌纱布覆盖，脱敏胶布粘贴，局部外用地塞米松软膏、肤轻松软膏。（4）导管感染后败血症。如体温突然升高超过39℃，持续1-2天，而全身各组织器官又未能发现明确的感染源，就应考虑感染源来自导管的可能，此时要以无菌操作方式拔出导管，并剪下头端1cm做细菌培养。
6、患者出院后的健康教育（1）保持局部清洁干燥，不要擅自撕下贴膜，贴膜有卷曲、松动、贴膜下有汗液时及时到医院更换。（2）不影响日常工作、家务劳动、体育锻炼，但需避免用同侧手臂、肩部提扛重物。（3）可以淋浴，避免盆浴、泡浴，淋浴前要用保鲜膜将穿刺处皮肤及管端包裹严密，洗澡完毕将局部水檫干后再将保鲜膜揭去，并检查贴膜下有无浸水，有浸水立即到医院更换。（4）治疗间歇期每5d换药、冲管、换贴膜一次。（5）注意观察针眼周围有无发红、疼痛、肿胀，有无渗出，如有异常立即回医院复诊。
总之，锁骨下静脉置中心静脉导管是护理技术上的一大进步，同时给患者创造了方便，尤其是癌症手术、化疗的患者，既有效提供肠外营养支持，又保证了治疗药物和化疗药物的及时应用，但是患者出院后的延续性服务问题尚未完全解决，患者住址附近的社区医院尚不能承担患者出院后中心静脉导管的护理，我们将进一步完善此项工作，加强对社区护理人员的培训，以便给患者的治疗带来最大的便利。
参考文献
（1）牛玉玲. 糖尿病患者应用套管针肝素液封管浓度的研究.中国实用护理杂志.2008：9-24 （2）姚景鹏. 内科护理学.2版.北京:人民卫生出版社.1999:337-339
（3）王惠杰. 恶性肿瘤与血栓性疾病.癌症进展杂志.2006,4(1):39-46
（4）宋葵. 肿瘤患者留置经外周置入中心静脉导管致静脉血栓的护理.中国实用护理杂志2009：5-25
