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・3798・光明中医2020年12月第35卷第23期CJGMCM December2020.Vol35.23按：该患者基础疾病多，并发急性胰腺炎，精神差，形体微胖，通体肤白，腹痛，舌淡白胖嫩，苔淡白，脉沉弱(以左脉为著，几乎不能扪及)，同时多次出现癫痫小发作，在血虚水盛基础上合并水饮上犯清窍，方中当归、川苛补血养血，白芍柔肝缓急止痛，茯苓、白术、泽泻健脾祛湿，重用茯苓淡渗利湿；附片温中焦阳气，辅以干姜助附片温阳，因“附子无姜不热”；党参补肺胃之气，与当归、川苛合用气血双补；辅以龙骨、牡蛎沉降镇惊悸，远志安神定志。
诸药合用，共奏补益气血、健脾利湿、温化水饮之效，则气血补、脾胃健、水饮除。
5讨论统观以上3案，患者皆有血虚水盛的基本病机。
急性胰腺炎早期经苦寒药物通腑泻热、通里攻下及禁食等导致脾胃受损，到后期出现脾虚运化失调，水湿停聚，气血生化乏源，从而表现出一系列血虚水盛证候。
血虚失于濡养，其临床表现多为腹痛，且多为隐痛、绵绵而痛，水盛的表现均见舌淡胖大、苔白腻，或兼见少气懒言、纳呆乏力，或兼见形体虚胖，此乃脾失健运而致水湿内停，或为神志改变，此乃水饮之邪上犯清窍。
血虚与水盛又各有侧重，血虚较重时多以腹痛为主症，用药则加重当归芍药的用量；水饮偏盛时则可见少气懒言，纳呆乏力，甚或神志异常等症，用药多重用茯苓、白术、泽泻以健脾除湿。
当归芍药散原文为治疗妊娠及妇人腹痛，治疗对象均为妇人，然案1、案2患者却为男性，由此可见，凡患者具有血虚水盛的基本病机,皆可用当归芍药散加减治疗。
而且在《胡希恕金匮要略讲座》一书中，胡教授也明确指出：“无论是女人还是男人，都可用当归芍药散”。
本文结合历代医家之论，阐明了急性胰腺炎后期出现血虚水盛的病因病机，阐述了当归芍药散在急性胰腺炎后期治疗中的临床运用价值和适应证，即患者出现腹痛绵绵、脐周为主，伴有少气懒言、心慌心悸，舌淡白胖大有齿痕，苔白润，脉沉弱无力，左脉明显者，希望能对临床医生运用该方有所裨益。
我眼中的李可学术思想精髓孙其新刘观涛按：最近一段时间，我一直忙着我所供职的中国中医药出版社的事务。
应出版社之邀，我负责编辑专门面向中医药大学师生的订阅号“悦读中医”（ydzhongyi）。
青年学子，是未来中医的希望！我们希望能够在大学校园中开展系列的师承试验班级。
将来本订阅号的诸多师兄，就是青年学子的辅导员啊！而青年学子们的师承实验，又成为我们开发精品教程的源泉。
我为人人，人人为我。
昨天，我们刊发的李可老先生的文章（封面照片即是李可老先生），得到热烈赞叹，今天，我们特意看法一位李老思想的师承者、主任医师孙其新的演讲。
李可学术思想探讨辽宁中医学院附属医院孙其新主任医师首先我们来谈谈《附子丸散简效廉》这篇文章。
这篇文章是我在济南第二届李可学术思想探讨会发表的，当时我是出于什么样的思想呢？因为附子谁都想用，但附子大量、久用，对大夫和患者来讲，都是一个心有余悸的问题。
那么如果你想把它做成水丸，那就比较好掌控了，一个人吃1.5g附子粉会怎样？我就带着这个问题做试验，刚开始也怕中毒，就按李可的服法，把附子磨成粉30g，从去年10月份开始试验，这个试验是在我自己身上做起，吃完以后，一天两天没有什么反应，而且我在做的时候，都是用日本的松夏血压计来测量，测量自己的血压和脉搏，结果发现了我从来没有想过的效果。
所以说李可说的这段话：“自晋以后，诸家注疏之得失，不重视临床，对经典多有违背，以为读过两本书就…不为良相，则为良医'，其实误人不浅。
附子是中医手中一味救命仙丹，既然要用附子，就得了解附子，书上写过，不如自己用过，因此，从我开始到第二代、第三代弟子，无一例外都亲尝附子，患病则签字处方服附子，只有自己亲自做过，才可发现真理。
”这一点，我体会的非常之深。
我查找了一下，李可对附子小剂量有哪些论述呢？结果发现，他有一次在回答记者问题的时候，在1959-1960年治疗类风关的时候，他治了6例结果都失败了，后来得出一个结论，小剂量附子是隔衣挠痒，初看这段话，一般则以为李可惯用大剂量附子，而反对用小剂量附子，这实际上是一个误区，他只是在急危重症时喜欢用大剂量附子，这是我在去年写的一篇文章，这篇文章里面，我提出了一个观点：李可把附子分为“阳虚、阳衰、格阳、亡阳、垂死”5等，大家看第17篇文章就知道了，阳虚用小剂，阳衰用平剂，格阳用平剂，亡阳用中剂，垂死用大剂。
11卷辽宁中医药大学学报临床常用于风湿痹痛、手足麻木、肢体瘫痪等症。
《本草纲目拾遗》曰：“其藤最活血，暖腰膝，已风瘫。
”已故老中医王为兰称此药“补血活血，舒筋活络，健筋骨，疗风瘫，除酸痛，血虚血瘀皆可应用，有瘀可化，血虚可补，极为稳妥之药，此药用量最多不超过30g，一般20g适宜，多则甘而涩，反而效差”。
实为经验之谈。
3 独活寄生汤加味配合马钱子冲服治疗腰椎间盘突出症案3张某，男，48岁， 2007 年 4 月 27 日初诊。
轻微扭伤致腰痛、右下肢抽痛2月加重 1 周，且伴右小腿发凉、怕冷、皮肤感觉麻木，咳嗽时加重，经卧床休息不能缓解，影响睡眠。
纳食二便正常，舌质淡苔白腻，脉沉迟。
体格检查：腰部外观无明显畸形，腰椎活动稍受限，L5~S1棘突右侧有明显压痛和叩击痛，并见有向右下肢放射性抽痛，小腿外侧皮肤感觉稍减退，直腿抬高试验左80°右30°，直腿抬高加强试验右侧（＋）。
X线片检查未见异常，CT 示：L5~S1椎间盘向右后突出，压迫硬脊膜囊。
西医诊断：腰椎间盘突出症。
中医诊断：腰痛(寒湿型)。
用独活寄生汤加威灵仙，制附片。
药用：独活12g，秦艽12g，防风12g，川芎12g，党参12g，肉桂12g，牛膝12g，细辛6g，桑寄生15g，杜仲15g，当归15g，茯苓15g，熟地15g，生白芍15g，威灵仙15g，附子（先煎）10g，炙甘草6g。
连服7剂，同时每日配合制马钱子0.8g研末分2次冲服，连服 1 周症状明显减轻，可弯腰及行走。
再服 4 周，症状基本消失，能正常干活。
嘱其注意活动姿式及保护腰部。
随访1年未复发。
按腰椎间盘突出症是骨科门诊常见疾病之一。
中老年患者表现多见腰痛、下肢放射痛，小腿发凉、怕冷、皮肤感觉麻木，咳嗽时腰痛加重等症。
本病多由劳损引起，与风寒湿邪侵袭有关，以肝肾亏虚、气血不足为本，风寒湿邪外侵为标。
应用独活寄生汤治疗可以不同程度收效，但临床观察单纯用独活寄生汤起效较慢，满意度差，患者与医家多难守方治疗。
明代医家易思兰医案整理及其治郁症经验谈陕西中医年第卷第期程中无明显不良反应。
正如张仲景所云“观其脉证,知方,原方继进剂。
月后上药水泛为丸,以巩固疗犯何逆,随证治之”,临床上根据患者病脉证之不同而效,随访年,患者精神佳,日大便 ~ 次,偶感肛门随证加减,辨证论治乃是关键。
坠胀,排便不尽,无腰酸膝软、完谷不化。
反复查血肌收稿? ? ;修回 ? ?酐稳定在 / 左右。
案二谯某,女, 岁。
年月日初诊。
患者年诊断为慢性肾衰竭 , 年又确诊患上明代医家易思兰医案整理及其治多发性骨髓瘤,就诊前已行化疗次。
近年来每天郁症经验谈大便十余次,肠鸣泄泻,伴肛门坠胀、完谷不化。
多方求治,收效不佳。
现面色晦暗,萎黄浮肿,神疲乏力,双张强陕西省中医医院西安下肢凹陷性浮肿,按之没指,形寒怯冷,腰部及双下肢【中图分类号】 . 【文章标识码】肌肉酸痛,伴恶心欲吐,脘腹胀满,纳呆,小便量可。
舌【文章编号】 ? ? ?质淡,苔白腻,脉虚缓沉细。
查尿常规:蛋白 ,红笔者从年月至年月,对中医古籍细胞± ;粪便常规未见异常;肾功能: /《易氏医案》进行校勘、注释及整理相关研究,从而对中, . / ,/ ;电解质 .医古籍整理进一步加深了解,并对古籍利用能力有很/ ,. / 。
/。
西大提高。
通过对易氏学术经验及思想的研究,在临床医诊断:慢性肾衰竭肾功能衰竭期 ;高血压病级极治疗郁症方面有极大领悟。
高危;多发性骨髓瘤。
中医诊断:泄泻脾肾阳虚证。
此次整理为清乾隆三十年乙酉年年宝笏治宜温肾健脾,通阳化气,利水止泻。
方用附子汤合五楼刻《医林指月》本中《易氏医案》单卷本,载有医案十苓散加减:红参、白术、猪苓、肉桂、芡实各 ,茯苓八则,附有自制经验方首。
作者为明代医家易思兰块、茯苓皮各 ,炮姜、附片各,泽泻 ,大腹皮先生,医案大多为内科杂病,其次为妇科疾病。
易氏临床 ,黄芪、山药各, 剂,水煎服, 剂。
二诊:患经验丰富,思维独到,重视脉象以及季节、气候对人的影者精神可,全身浮肿及腹泻好转,日 ~ 次,仍有少许响。
黄煌医案50则医案50则一，长期低热案李女，22岁，三个月前不明原因引起低热，体温波动在37.3-38.2之间，反复发作，无规律，胸闷。
无恶寒身痛，咳嗽咽痛口苦等症。
二便可，眠差，血常规，血沉化验正常。
胸片无异常。
曾予菌必治，双黄连等药静脉点滴数日而无效。
他医投银翘散中药治疗亦效果不佳。
舌红苔白脉弦，处方：柴胡24黄芩10清半夏10党参10生姜3片大枣5个炙甘草6五付。
二诊，病人前三副药后，发热依旧，服四五副后有一天未热。
精神较前好。
原方再进七副热退。
按：小柴胡为《伤寒论》少阳病之专方，治疗往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕等症。
柴胡证中往来寒热的“往来”有其特殊意义。
第一是指有节律性，或无节律性，或周节律，或月节律。
第二是指没有明显节律，时发时止。
该病人发热日久，西医诊断不明，用清热解毒之时方也未见效，抓住病人的往来寒热之特点，另据胸闷脉弦等证而应用了小柴胡，竟效。
以前本人也用小柴胡治疗过发热，但那时的着眼点却是把往来寒热的方证仅仅认为是一阵冷一阵热，寒热交替的表现。
从而大大限制了小柴胡的临床应用。
二，咳嗽案马男，60岁，咳嗽一月有余，咽喉痒而稍红，痰白不多，胸闷，眠差。
市人民医院诊断为急性支气管炎，抗菌素静脉点滴一周无效。
腹部有轻微抵抗。
舌白脉象弦滑。
处方：柴胡12黄芩10半夏10党参10厚朴15茯苓20苏梗10干姜5大枣20四服水煎服药后咳嗽大减，效不更方，再进四副痊愈。
按：黄师认为小柴胡是治呼吸系统疾病的主方，因咳喘胸闷属于小柴胡胸胁苦满的方证，故每用之。
小柴胡合半夏厚朴汤名柴朴汤，为日人所常用。
对于那些咳嗽咽痒，胸闷，精神紧张，对外界环境过敏，感染不明显者有殊效。
余以前治疗咳嗽多以《医学心悟》之止嗽散为治咳嗽主方，适当加减也可收效。
但通过比较，治此种咳嗽还是柴朴汤效果迅速。
三，咳喘案王男，70岁，患咳喘十年，夏季加重，诊断为慢支合并肺气肿。
经中西药物治疗效果不佳。
刻诊：体格壮实，面红，气喘憋闷，动则加剧。
附子的临床应用经验谈王子泉遗稿王其林整理(昆明第十二中学昆明650041)摘要介绍已故王子泉老中医应用附子的经验,重点讨论了附子的用量和配伍禁忌问题。
根据云南气候特点,认为临床以虚寒证居多,一般症候用量可在25~30g,重症可至50~60g,少数危急重症可至100g以上。
附子的配伍禁忌本无严格的框套,关键是要遵循辨证论治原则,当用则用,并举附子与半夏、天南星的配伍加以说明。
附病例2则。
关键词中药附子用量配伍禁忌老中医王子泉分类号R282171017附子的用途广泛,功效宏伟,其治疗作用早为广大中医界认识,但在临床应用上,它的用量和配伍禁忌,却一直是个颇具争议的问题。
1关于附子的用量附子的用量,据上海科技出版社出版的5中药大辞典6所载,每剂用量为1~3钱(约合3~9g),有的5中药学6书上,则主张重症可用到16~31g。
就一般情况来说,上述剂量未尝不妥,但我们还应认识到:中医是自然科学,选方用药的依据,除了典籍认定,及实践经验以外,更重要的是还要结合患者的病情、禀赋,以及当时、当地的气候、风土等客观条件来决定。
早在汉代,张仲景在其不朽名篇5伤寒论6里载有使用附子的方剂20个,其剂量为生附子1~2枚。
据考证:附子在宋代以后始有人工栽培,故5伤寒论6中所指的,当为野生附子,若以今天采集到的野生附子来看,每枚平均重量约在40g左右,1~2枚即合现制40~80g,仅在重量上就已超出现今用量的若干倍,何况野生附子在荒野中生长缓慢,且得天地之真气,其药效及毒性均比现代人工栽培的大许多,可见古人对附子的用量,是比现代大得多的。
5本草纲目6中有这样一段耐人寻味的话:/附子,,有人才服钱匕即发燥不堪,而昔人补剂用为常药,岂古今运气不同耶?荆府都昌王,体瘦而冷,无他病,日以附子煎汤饮,兼嚼硫黄,如此数岁。
蕲州卫张百户,平生服鹿茸附子药,至八十余,康健倍常,若此数人,皆其脏腑禀赋之偏,服之有益无害,不可以常理概论也。
0又5琐碎录6言:/滑台风土极寒,民啖附子如啖芋栗,此则地气使然尔。
0在近代,云、贵、川老一辈的名中医,诸如吴佩衡、李古新等的医案里,使用附子的剂量甚至达到400~500g。
事实证明:凡阴盛阳虚危症重症,经他们投以大剂附子得以化险为夷者颇多。
吴佩衡先生在他所著5吴佩衡医案6里说过:/用药如用兵,若病重药轻,药力与病邪相攻,药力不胜病,犹如兵不胜敌。
0我以为这是十分中肯的话。
笔者行医40多年,使用附子的药方,难以数计。
由于云南地区气候特点,民众体质以虚寒者居多,故治疗一般轻症,用的剂量是25~30g,重症则到50~60g,至于对少数情况特殊的虚寒重症,以及年深日久的痼寒积冷之疾,则用到200~300g。
经我治疗7第22卷第2期1999年6月云南中医学院学报J ournal of Yunnan Colle ge of Traditional Chinese Medici neVol.22No.26.1999的病例,尚未出现过因附片用量过大而发生问题的事。
病例1:喉科危症。
孙某,男,40岁,军队转业干部,住安宁昆钢向阳坡8幢。
患者1972年喉痛严重,经中西医久治不愈,延至1973年底,咽喉肿胀破溃,并生出许多大者有如黄豆,小者细如芝麻的瘤状物,将咽喉堵得严严实实,不仅疼痛难忍,而且严重阻碍呼吸,每日只能以米汤充饥。
由于身体极度虚弱,已无法坚持工作。
后经部队某医院检查,从其咽喉瘤状物上检出癌细胞,初步诊断为喉癌。
因当时该医院缺乏有效的治疗手段,经他人介绍到我处就诊。
初诊:该患者脉象沉紧,舌淡,尖边赤,苔白腻泛黄,面色晦黄,精神萎靡,颧赤,手足不温,恶寒,但不欲近火,接近热源喉部即感烧灼疼痛。
根据脉象及仲景5伤寒论6310条至313条所述,诊断为/少阴咽痛0,并以317条载:/少阴病,下利清谷,里寒外热,手足厥逆,脉微欲绝,身反不恶寒,其人面色赤;或腹痛,或干呕,或咽痛,或利止脉不出者,通脉四逆汤主之。
0为立法用药之依据,方用:川附子200g,干姜40g,茯苓30g,上肉桂15g(研末另兑),砂仁10g,甘草20g。
2诊:服药2剂后,喉痛稍减,可以进少量稀粥,神气亦有好转,但余症未减,仍以扶阳固正,交通心肾为原则,方用:川附子120g,干姜30g,肉桂10g(研末另兑),益智仁30g,茯苓20g,大枣10枚,槟榔6g,甘草20g。
3诊:服用上方2剂后,自感病情好转,手足转温,恶寒减轻,此乃肾阳开始恢复,水能化气之兆,意味着已经渡过险期。
照上方减去肉桂改用桂枝30g,以通经络和气血,另以毕拨20g散寒温肾,嘱其连服3剂。
4诊:各症状已有明显好转,脉象柔和有神,咽喉瘤状物已逐渐消散,疼痛亦减,但仍紫红充血,食物下咽尚有刺痛感,即以真武汤加味继续回阳散寒,温经燥湿,处方:川附子80g,干姜20g,茯苓15g,白术20g,桂枝20g,杭芍10g,砂仁6g,大枣10g,炙甘草6g。
5诊:脉象已趋和缓,精神亦佳,咽喉瘤状物已大部散去,故复以四逆汤加味调理。
此后又经过数诊,立方用药基本上是照上述方剂随症加减,经过半年多的治疗,这一危症即告痊愈,患者也复职上班了。
象上述使用大剂量附子治愈的病例,临床上虽不多见,但从中却可得出这样一个结论,即:附子的用量,我们固然不能为了标新立异把它用得过多过滥,但是墨守成规,不敢通权达变地根据客观需要使用,致使许多本可救治,或能早日痊愈的疾病,得不到有效的治疗,同样也是错误的。
此外,有的医家和病家,因为畏惧附子的毒性而不敢据情使用,即或偶尔用到,在用量和品种上,也作出种种限制,这种做法,是毫无道理的。
须知,克服附子的毒性,关键的问题在于煮透,而不是控制它的用量或避免使用某些品种,只要按照下述方法煎煮服用,就不会发生问题:(1)煎煮用具最好用药罐或砂锅,如果容量不够,亦可用洁净的铝锅。
煎煮前,尽量一次加足水,待水开后再投入附子,如中途水不够,只能添加烧开的沸水,切勿中途断火或加入冷水。
(2)煎煮的时间要以附子的种类及用量而异,常规剂量的黑、白附子,煎煮1~2h 就已足够,如是盐附子、乌头,或附子剂量达到200g以上,就要煎煮2~3h,然后取出少许放在嘴里嚼一下,如果不感到麻口,就可加入其它药物同煎了,否则,还要再煮一段时间。
(3)服药的碗盏一定要干燥,勿沾冷81999年云南中医学院学报第22卷水,服药前后,勿进生冷及酸涩食品,勿当风受凉。
2关于附子的配伍禁忌至于附子的配伍禁忌,出现得最早,传播得比较广泛的论述是/十八反0歌诀,其中有/半蒌贝蔹芨攻乌0之说,其依据是什么?古人没有阐明,后人没有去深究它,也就这样世代相传下来,而且被不少医家奉为圭臬,开方用药,终生不越雷池一步。
对于这个问题,我们应该看到,人类对客观世界的认识,不应该永远停滞在一个水平上,中药材的使用和炮制方法,经过千百年不断的总结和改进,已有了很大的提高,加之医学科学也在飞跃地发展,所以对/十八反0/十九畏0一类的说法,我们应以发展和辩证的眼光去看待它,而不应该把它看得太绝对。
更何况即使在古代,许多医家都没有拘泥这类禁忌,他们留下的典籍中,就有不少附子与半夏、天南星等配伍的方剂。
比较著名的,譬如5和剂局方6三生饮:用/生南星一两,生川乌、生附子各半两,木香一分,咀,每服半两,以水二大盏,姜十五片,煎至八分,去滓温服0,治卒中,口眼歪斜,半身不遂,以及痰厥气逆,气虚眩晕等症。
5伤寒六书6回阳救急汤,则以四逆汤合六君汤加五味子、肉桂、麝香,治人体因真阳不足,以致寒邪深入直中阴经,阳微欲绝之危症,因其效验卓著,故有/回阳固脱,益气生脉第一良方0之美誉。
这类方剂,经数百年的临床实践证明:只要是审症明确,辨症施治得宜,用了都能取得良好的疗效。
至于近代许多名医的医案中,突破/十八反0之类的框套组方用药,治愈疑难危症的例子,更是不胜枚举,可见附子的配伍禁忌,本没有什么严格的框套,关键的问题是要遵循六经辨证,当用则用而已。
我行医以来,碰到过不少患者因禀赋不足,肺肾阳虚,复受外邪,无力温水化气,致使寒湿化痰,壅塞于肺发为咳喘之症,这种病症最大的特点是内外合邪,它既有宿寒,又有湿滞,如果不用姜附,则无以助阳逐寒,舍半夏、南星则不能燥湿祛风,逐胸中之痰涎。
如果医家囿于/十八反0之类的禁忌,必然就会顾此失彼,贻误病情。
病例2:寒湿咳喘唐某,女,56岁,住昆明大富春街52号。
初诊:患者咳嗽年余,服中西药无效。
自诉精神疲困,肢楚食少,咳喘不能平卧,以致夜不成眠已达数月。
查患者面色白,且呈昏晦黄滞之象,六脉沉迟,舌质淡,苔白腻,口干但不欲饮。
按此病本不复杂,无奈被他医误投发表阴腻之品,将气血耗散过甚,导致肺肾失权,气虚肝郁,寒湿挟痰浊上逆,咳喘便迁延不愈。
这种虚寒型的痰饮咳嗽,亟需温肾助阳与祛风豁痰同时兼顾,方能挽回颓势,方用:川附子120g,干姜50g,姜南星40g,法半夏40g,炙麻绒10g,茯苓25g,甘草10g。
2诊:上方才服1剂,患者便感胸中舒适,并能短时起坐言谈,惟咳喘仍剧,自汗多,故将上方减去麻绒,加砂仁6g,连服2剂。
3诊:服药后,各症均有好转,夜间能安睡,已收到开冰释冻之效,但终因久病亏损太甚,致使肾阳难复,夜间及早晚,仍有阵发性咳喘,故以温水燥土,舒肝达木治,处方:川附子150g,炮川乌30g,干姜40g,法半夏20g,桂枝25g,细辛6g,茯苓30g,砂仁10g,炙甘草20g,大枣30g,服完上方3剂以后,风痰平息,喘止咳减,各症相继平复,随后继以桂附八味汤及人参养荣汤加减,调理月余而愈。
(收稿日期:1998)07)03)9第2期王子泉,等:附子的临床应用经验谈。
