附子的临床应用及中毒解救
2006年12月21日
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河南省中医院毛德西
附子，为草本植物乌头块根上所附生的块状子根，如子附母，故曰附子。
本药味辛甘，性大热，纯阳无阴，燥烈有毒。
具有温补脾肾、助阳引水、逐寒祛湿、温经止痛的功效。
为救治元阳衰微、阴寒内盛、风寒湿痹、水湿肿满之要药。
古代医家经验
东汉张仲景为应用附子的大家。
在其所著的《伤寒论》、《金匮要略》中，用附子之方达30余首。
如四逆汤、真武汤、麻黄附子细辛汤、桂枝附子汤、附子泻心汤、附子粳米汤、大黄附子汤、肾气丸、九痛丸等。
张用附子胆大而心细，生附子用于回阳救逆，炮附子用于温经扶阳、散寒除湿。
一般用一枚(约9g)或一两(约3g)，多则用三枚(约27g)或六两(约18g)。
常与干姜、人参、白术、茯苓、甘草等药配伍，树立了附子应用的规范。
唐代孙思邈在《千金要方》中创温脾汤，将附子、大黄、人参、干姜、甘草熔于一炉，功在温补脾阳、攻下冷积，这是对张仲景大黄附子汤的发挥。
近人用于急性菌痢、慢性肾炎，疗效很好。
宋代有关附子的创新方增多。
如陈自明《妇人良方大全》中的参附汤，为回阳固脱的代表方剂，是抢救心力衰竭的主方。
又如《太平惠民和剂局方》的三生饮，由生附子、生川乌、生南星、木香等组成，为治疗中风偏瘫语謇之名方。
还有魏岘《魏氏家藏方》中的芪附汤，被后世立为益气温阳、回阳救逆的主方。
明代的陶华在《伤寒六书》中立回阳救逆汤，方中既有回阳救逆的附子、干姜、肉桂，又有益气生脉的人参、五味子、炙甘草，特别是方中有麝香，增强了附子的温通开窍作用。
伟大医学家李时珍在《本草纲目》附子“附方”下记录了可以治疗的104种病证，并含有配方。
还记述了三位常服用附子年至耄耋仍“康健倍常”的验方。
李氏认为，“他人服一粒即为害，若此数人，皆其脏腑禀赋之偏，服之有益无害，不可以常规概论也。
”这种从实践经验中悟出的论断，诚实可信。
张景岳将附子与人参、熟地、大黄列为“药中四维”(古称礼义廉耻为国之四维，言为立国安邦之要；药中四维，乃治病保命之要)。
并依所言“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助，而生化无穷。
”创右归饮、右归丸，将附子、肉桂与熟地、山药、枸杞、山萸肉等相伍，被医家推崇为调节肾阴阳代谢的代表方剂。
清代陈修园总结张仲景用附子的经验，乃为“杂于苓、芍、甘草中，杂于地黄、泽泻中，如冬日可爱，补虚法也；佐以姜、桂之热，佐以麻、辛之热，如夏日可畏，救阳法也。
”(陈修园《神农本草经读·卷四》)，并在《时方妙用》中立消水圣愈汤，此方由仲景桂甘姜枣麻辛附子汤加知母组成，陈氏标为“治水第一方”。
后人用于脾肾阳虚、阴寒内盛、痰饮泛滥、湿浊凝聚的咳喘、阴水、寒疝等，多有良效。
特别要提的是王清任所创的急救回阳汤，将附子、干姜与桃仁、红花配伍，诚为回阳救逆法与活血化瘀法组方的典范，为治疗心衰、挽救生命开拓了一条新路。
其后，唐容川创天魂汤，将附子、干姜等温里药用于出血证，为
治疗虚寒性吐血另设温阳摄血法。
近现代医家经验
近现代医家在继承前人经验基础上，对附子的应用，具有独到见解与体会。
张锡纯(1860～1933年)善将附子与人参、山萸肉并用，挽救亡阳证，并创敦复汤补相火、运脾胃。
上海祝味菊(1884～1951年)针对当时医界“投凉见害迟，投温见害速，投凉之害在日后，投温之害在日前”之偏见，放胆用附子治疗危重病证。
观其医案，附子用量超出常用量，少则12～15g，多则30g，故有“祝附子”之名盛传于沪滨。
他在处方中，将温阳药附子与潜阳药(灵磁石、生龙齿)或与安神药(酸枣仁、朱茯神)并用，能使阳气振作而潜藏，神气安然而勿浮，深得附子配伍之妙。
云南吴佩衡(1886～1971年)十分尊崇《伤寒论》温扶阳气法对附子的应用，擅长用四逆汤、通脉四逆汤、白通汤、麻黄附子细辛汤等扶阳散寒剂，并自立寒证标准，即“身重恶寒，目瞑嗜卧，声低气短，少气懒言。
”治愈许多阳虚病症。
他用附子之量更是惊人，一般在30g 以上，多至100g、200g、300g，最多用至450g。
常将附子加入辛温发散剂、温里和胃剂、补气剂、滋润剂等方药中。
他用附子之法有三，一是用炮制附子；二是与干姜、上肉桂(研末泡水冲入)配伍使用；三是久煎(大剂量煎3个小时以上)。
显示出娴熟的临证用药经验。
其用附子之量，确有过人之胆识，至今在云南等地仍有一定影响。
蒲辅周(1888～1975年)对附子有着精到的配伍经验。
李兴培曾总结蒲氏附子配伍二十三法(见《上海中医药杂志》，1986年11期26页)。
其主要功效为回阳、温阳、温经、温通、温补、温化、温寒等，它如引火归原、平复厥热、反佐纯寒等亦是不可忽视的配伍。
但蒲氏恪守“温而无燥”之规则，认为“药既要对症，用也必须适中，药过病所，温热药的刚燥之性就难免有伤阴之弊。
”(见《蒲辅周医疗经验》，人民卫生出版社1976年11月版25页)。
他还举《伤寒论》附子配伍之例，如附子汤中配白芍、四逆汤中配甘草以及肾气丸中水中取火等，皆取温而不燥之义。
其见解委系公允。
上海名老中医方行维先生擅于将附子与羚羊角配伍使用。
方氏指出：附子为回阳救逆之妙品，羚羊角为镇肝熄风之要药，一动一静，一温一寒，一阳一阴，药性迥异，相反相成。
其作用有二：一则交济阴阳，二则扶阳生阴。
对于肝旺于上、肾亏于下，母子相离之证，具有平衡阴阳之殊功。
赵锡武(1902～1980年)运用君药为附子的真武汤治疗心衰、肾衰，配合开鬼门、洁净府、去菀陈莝三法，疗效理想，被同行称赞。
笔者受其启发，曾治一例慢性肾炎高度浮肿病人，原每日用速尿800mg，尿量仅有1000ml，余用真武汤合五皮饮(炮附子用至45g，先煎3个小时)，服用3剂，尿量增至3000ml，水肿明显消退。
焦树德善用附子治疗尪痹(主要指类风湿性关节炎、强直性脊柱炎等)，取其“大补肾命真火，祛在里之寒邪”，常配熟地、川断以补肾精，配羌活、独活入太阳、少阴、督脉三经，以散在上在下在表在里之寒湿(见焦树德《方剂心得十讲》，人民卫生出版社1997年7月版229～234页)，并创制尪痹冲剂，解关节之痛，深受病家青睐。
近年来中药新剂型不断涌现。
全国中医医院急诊必备中成药中以附子为主的新制剂就有
参附注射液(红参、附子)、参附青注射液(红参、附子、青皮)、四逆汤注射液(附子、干姜、炙甘草)、芪附注射液(黄芪、附子)等。
以参附注射液为例，经300例厥脱证(包括感染性休克、低血容量性休克、心源性休克、过敏性休克)临床观察，阳气衰脱证189例，总有效率81.48%；气阴耗伤证92例，总有效率86.96%；真阴衰竭证19例，总有效率31.58%。
临床应用证明，本药对血液系统、心、肝、肾等主要脏器和系统无明显毒副作用(见《全国中医医院急诊必备中成药应用指南》，国家中医药管理局医政司1997年11月，第7页)。
附子的中毒解救
研究已知，附子含有乌头碱、次乌头碱等六种生物碱。
这些物质有显著的强心、利尿、兴奋迷走神经中枢及消炎镇痛作用，但其毒性甚大，其毒性主要是对神经与心脏的损害。
中毒时间一般在服药30分钟后出现，长者1～2小时左右。
开始见口唇、舌及肢体发麻，继之恶心呕吐，烦躁不安，进而昏迷，四肢及颈部肌肉痉挛，呼吸急促，肢冷脉弱，血压及体温下降，心律不齐，ECG示多发性室性早搏，严重者可突然死亡。
中毒的直接原因是生用、过量及饮用附子(包括乌头)酒制剂等。
附子中毒解救方法为：
1.用高锰酸钾或浓茶反复洗胃；
2.以迷走神经兴奋为主要表现者(心动过缓、传导阻滞)用阿托品；对异位心律失常(室早、室速)明显者，则应用利多卡因，如两者皆有，可同用之；
3.电击转复；
4.相应对症治疗；
5.中药解救方为：金银花30g，绿豆100g，生甘草60g，水煎内服；或蜂蜜内服，每次120g，必要时可服至500g。
怎样避免附子中毒
1.必须用炮制过的附子，禁用生品；
2.严格掌握适应证，不可随意使用含有附子的单验方(特别是含有乌头的中成药)；
3.严防超量用药。
张仲景用附子约分三等用量。
取附子温经散寒止痛时，用18～27g；温补脾肾阳气时，用9～18g；用于寒热夹杂、虫积寒聚时，用6～99g。
4.大剂量用附子，必须先水煎1～3小时以上，再入它药同煎。
实验证明，附子经长时间煎煮后，乌头碱水解为乌头原碱，其毒性显著降低。
有资料表明，附子经加热处理后，毒性仅为原来的1/200。
但其强心成分经煎煮后不被破坏。
(见吕兰薰等《常用中药药理》，陕西科技出版社1979年12月版179页)
5.附子与干姜、甘草同煎，其生物碱发生化学变化，毒性大大减低(见周凤梧《古今药方纵横》，人民卫生出版社1987年1月版135页)。
此三味配伍恰为《伤寒论》中的四逆汤，故又称“张仲景附子配伍法”。
十禁三问
根据历代医家经验，有人提出附子应用要坚持十禁三问。
十禁：1.面赤不用；2.舌质红、苔黄不用；3.谵语烦躁不用；4.尿少色赤不用；5.脉数有力不用；这5种临床表现为阳热实证，绝对不能用附子。
但临证要与假热证区别，如面红如妆，语言重复而低微，脉浮大无根等，这些是虚阳上越证，是可以用附子引火归原的。
6.
有严重肝肾疾患及心肌疾患病人勿用；7.体质衰弱、阴虚内热者勿用；8.妊娠期勿用；9.房室传导阻滞者勿用；10.不能与半夏、栝楼、贝母、白蔹同用。
三问：即问病人服附子后，1.睡眠如何？2.尿量多少？3.动静状态。
简言之，病人服用附子后，睡眠安然，尿量增多，活动自如而无躁动不安状，为附子用后的正常反应。
反之，则应考虑为附子的禁用病证。
(毛德西)
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