血管紧张素转换酶抑制剂在肾脏病中正确应用的专家共识
血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)通过抑制血管紧张素n生成、阻断肾素一血管紧张素·醛固酮系统作用，及抑制缓激肤降解、增强缓激肚效应，而广泛应用于肾脏病治疗。为了更合理、安全地应用这类药物，全国部分肾病专家于2004年4月24日在北侬进衬了专题研讨，对り血管紧张素转换酶抑制剂在肾脋病中正确应用的专箶建议进行
了第2次修订，经充分讨论，伞쾮达成如䘋共识。
₠一、适应证 1.降低系统高血压:持续瀧高血压促进肾损害进展，引起严重心、脑血篡并发症。对肾脏病患者合并的高血压(包括原发性高血厉及芾实质䂧鋘血压)应积极䲻疗，Ṷ力争达标。᰿蛋白,1 g/d时，᰿压庄降辮130/᰿0 mmHg(平均动脉宋᰿7 míHg );尿蛋瘽>5 g/d时，血压应降达125/75 mmHg(廳均动脉压92 mmHg )，其中收缩厃᰿疗达标尤其重要。此时，QCEI(或血管紧张甠1ȱ受体拮抗剂，ARB)应为首选靍᰿药᰿
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减少尿蛋白排泄:蛋白尿、崄其大量蛋發尿有不少印害，并能促进肾损妳进展，应积极治疗。ACEI能邚过多种机制如改善肾小球内高压、高灌棨及高滤过，及改善肾小球滤过膜选择通透性而减少尿蛋白排᰿。蛋白尿较重时AKE䁉降尿蛋白效果往往更显鑗，五尽量将尿蛋繽减堑至正常或昀低水繳。
3.延眓肾獟害进展:ACEI除能通过上述作用保护肾脏外，还能通过冏少肾脯细胞嬖基褨蓄积(减少产生，促进降解)，拮抗肺小球塬化及삾间质纤维化而延缓肾损害进屓㠂
QCEI针对上᰿第2,᰿适应症发挥的疗效，鋨分为非血压依赖性
䙟适用。
᰿糖尿病患者(包括1型及2型)帔从尿癿蛋白排泄率增髸张始即应琨ACEI上述各适应症疗效已被许多伴床嶪译医学讕验验证。₠二め使用方法
᰿ACEI类药坏需从低剂量开始应用，然后逐渐加量至起效，老年人尤᰿如此，避免降血压过庶。
1.降低高血压:若非豀压极高需诅速降压，一般妜首选长效ACEI 治疗。
伺亦有效降压，A᰿EI常需与其它降压药物酌伍应用，一般常需3种或更多种靍压药联合应用才臽有效控制血压。联合用药常首鈉用尯剂量利尿剂(肌醉清除率᰿:5ml/min时可用唆嗦类利尿药， ml/min时用拌利尿剂，排钠利尿可提高A降厃疗敨，但必须小量使眪，勿导臵脱气)。若降压效果不满意，可再᰿钙通道阻滞剂(包括双 搢毗᰿及非双氢毗r}系)、p受体阻断剂或a及p受体阻断剂(心率慢者不用)，以及其它种类降压药。血管紧张素n受体拮抗剂也可与ACEI 联合应用。 用ACEI降血压时，需限制食盐人量。 2.减少尿蛋白及延缓肾损害进展:为有效减少尿蛋白排泄及延缓肾损害进展，ACEI常需较大剂量(比降血压 所需用量大)，或联合应用血管紧张素11受体拮抗剂，且 用药时间要久(常需数年)，同时应限制饮食中蛋白质及 盐摄人量。 三、副作用 1.咳嗽:此可能与激肤酶被抑制相关，血中缓激肚、前列腺素及P物质浓度增高引发咳嗽。严重者应停ACEI，改用᰿箣紧张素11受体拮抗剂〆 ₠ 2.血清芌醉增高:用药头两个月血清肜醉( Scr)可轻度上升(升幅<г0᰿䀠)，为筣縸反应，勿停药;但是，姂果紨药过程中Sc:上升过高Ĩ升幅>30%.-50%䀠)，创为异常反应，提示肾縺血。出现后一情况敶应停用AC䁅I，帶努力寻找肾缺졀嗅因设滕解除，假若肾漺衁能被溠正且Ócr恢复正常，则可再用AKEM，否则，不宜再用。 Ġ3.血钾卆高:此与醛固酮被抑制相䅷，肾功胝不全时尤易发生。血钾过高即应停用ACEI，并按高钾症处理原则及时治疗。 䂠䀴.其它:偶有过敏前应(神经血管䀧水肿、皮疹)及血像异常(白细胞减少等)，姺现时应停用ÁCEI&+¡᰿四、注意事项 1Ȯ服用ACEI期间应密切监测Skr及血钾变化。用药头两个月，宜每1}2周棂测1;蛥无异常变化Ｌ以后可配情延长监测时间。勑现Sѣr或血钾伂常增᰿Ｌ需及时崀理。᰿Ⴀ᰿. Scɲ < 265 u᰿ol/L(耳 mG/dlĩ皔肾功能不全患者，可以应用ACEI，但宜选甸反通道(肿及肝)排泄药物，并据膾功能不全程度适当减量。cr > 265 mol/L时，是否仍能应用ACEI认识尚未统一，有资᰿抅道，此时应用(尤其原 已用ACEI者继续应用)ACEI仍能有效地延缓肾损害进展，不过，ACEI 用量需相应减少，必需高度警惕高钾血症发生。 3.双侧肾动脉狭窄患者禁用ACEI;单侧肾动脉狭窄对侧肾功能正常患者可用ACEI，但需从最小量用起，并应密切检测血压及Scr变化。 4.脱水患者禁用ACEI。并用利尿剂时，应避免过度利尿脱水导致Scr异常升高。 5.孕妇禁用ACEI，以免影响胎儿发育。 6.血液透析患者用ACEI治疗高血压时，需注意所用ACEI药物的蛋白结合率及表观分布容积，蛋白结合率低及表观分布容积小者易被透析清除，需透析后给药。此外，用某些透析器(如AN69中空纤维透析器等)进行透析时，服用ACEI可能诱发过敏反应，也应注意。 7. ACEI与红细胞生成素(EPO)并用时，有可能影响EPO疗效;非甾体类抗炎药与ACEI并用，可能影响ACEI降压疗效，并导致Sc:异常升高，均需注意。 专家协作组: 参与《共识》修订的专家:北京中日友好医院(湛贻璞);北京解放军总医院(陈香美);北京协和医院(李学旺);广州南方医院(侯凡凡);广州南方医院(张训);上海 长征医院(梅长林);上海华山医院(顾勇) 征求《共识》意见的专家:北京大学第一医院(王海燕);上海华山医院(林善钦);上海仁济医院(钱家麒);广州中山大学附属第一医院(余学清);北京大学第一医院(李晓玫);上海瑞金医院(陈楠)
