汕尾市医疗保险门诊特定病种治疗申请表

福建省医疗保险管理中心

门诊特殊病种和治疗项目审批表

姓名 性别 年龄

单位 社会保障卡号

就诊医院和科室 住院号或门诊ID号

申请门诊特殊病种和治疗项目名称

病情摘要：

科室主任签名 主治医师签名：

年 月 日 年 月 日 病人（或家属）意见：

签名：

年 月 日 医院医保办（或医保科）审核意见：

签章：

年 月 日 省医保中心医疗管理科审核意见：

科长： 经办人

年 月 日 年 月 日

省医保中心领导审批：

年 月 日

说明：1、此表一式二分，医保中心、参保人各一份；2、本表有经治医师填写，报省医疗保险管理中心审批。审批时间：每周一、三、五上午。3、需提供的材料：《门诊特殊病种和治疗项目审批表》、近3个月出具的疾病证明书、相应检查报告单、病历资料、社会保障卡。

特殊病种申请

合肥市城镇居民基本医疗保险特殊病种门诊申请表

注：（1）、参保人员所患疾病应是下列所含病种，方可提出申请：

1、冠心病2、高血压三期3、糖尿病4、肝硬化

5、精神病6、恶性肿瘤（限在校学生及18周岁以下参保居民）7、肾透析8、肾移植手术后9、类风湿关节炎10、帕金森病11、系统性红斑狼疮12、再生障碍性贫血13、血友病（2）、此表由本人填写并附近期相关病历、三级医院（包括精神病专科医院）医学检查报告和一张一寸彩照，报市医保中心特殊病鉴定办公室。

合肥市城镇居民基本医疗保险申请特殊病种门诊办理程序

1、参保人员患我市城镇居民医保政策规定门诊特殊病的，可提出办理特殊病门诊申请。

3、市医保中心定期组织市医疗保险专家咨询委员会，按照《合肥市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病准入标准》进行集中鉴定。中心确定鉴定时间和地点后，提前2日告知申请人，并从专家库中随机抽取3名专家组成专家组。

4、申请人应按规定时间到规定地点接受鉴定，在鉴定过程中如专家组认为需要进一步进行医学检查的，申请人应到专家组指定医院进行检查，并在10日内将有关检查结果提交鉴定办公室。

5、专家组成员现场鉴定，按照少数服从多数原则，形成专家组鉴定意见，并签字确认。经鉴定符合特殊病条件的，市医保中心办理《城镇居民特殊病门诊医疗卡》，并在办理好卡之日起的5日内，通知申请人到特殊病鉴定办公室领取卡；经鉴定不符合特殊病条件的，申报材料即时退回本人。

6、参保人员取得《城镇居民特殊病门诊医疗卡》后的次月起（在一个待遇享受期年度内），开始按我市医保政策享受特殊病门诊待遇，之前发生的费用由本人支付，医保基金不予支付。

7、参保人员取得《城镇居民特殊病门诊医疗卡》后，应到其所选定点医院医保办登记备案，以便于医院为其建立病历档案，做好服务和管理工作。

8、享受门诊特殊病医疗的参保人员在一个待遇享受期年度内只可选择一家定点医院进行门诊治疗，如需更换，须在每年的9月份到市医保中心办理变更手续。

南平市城镇职工基本医疗保险

门诊特殊病种和治疗项目申请表

社会保障号

姓名 性别 年龄 联系电话

就诊医疗机构名称

申请项目名称

申请理由：

专科副主任以上经治医师签名： 申请人签名：

年 月 日 年 月 日

医务科及医保管理部门意见（签章）：

经办人签名：

年 月 日 医疗保险经办机构审批意见（签章）：

经办人签名：

年 月 日

注：1、凡申请特殊病种和治疗项目，均须填报此表。

2、此表务须认真复写一式2份，经审批后，医保经办机构1份，申请人1份，均做为结算凭证。

3、申请的理由应包括目前病情、检查及治疗情况。

4、申请时应提供加盖医院公章的各种检查报告单、病历资料、出院小结、社会保障卡等。

申请门诊特殊病种：

（一）提供材料（以下由医院提供的材料均需加盖医院公章）：

１、恶性肿瘤放疗、化疗： 病理报告单或出院小结、社会保障卡。癌症患者5年内有免疫、内分泌治疗：门诊病历和用药清单或出院小结。

２、重症尿毒症透析治疗：肾功能报告单、病历或出院小结、社会保障卡。

３、结核病规范治疗: 胸片和痰培养报告单或出院小结、社会保障卡。

４、器官移植抗排斥反应治疗：出院小结、社会保障卡。

５、精神分裂症治疗：门诊病历或出院小结、社会保障卡。

６、危重病抢救：抢救门诊病历及有关检查报告单、社会保障卡。

７、高血压：胸片，心电图的报告单，门诊病历或出院小结、社会保障卡。

８、糖尿病：(三个月前的)血糖报告、社会保障卡。胰岛素依赖型：出院小结或门诊病历。

９、再生障碍性贫血：血液和骨髓检验报告单和出院小结、社会保障卡。

门诊特定病有哪些

所谓门诊特定病，是指治疗周期长、费⽤⾼、并经过医疗保险⾏政管理部门确认的疾病。患这类病的患者，需要

花费⼤量的时间和⾦钱在疾病的治疗上，更需要基本医疗保险医疗保险的⽀持。那么门诊特定病可以报销吗?应该怎

么报销呢?什么是门诊特定病种：门诊特定病...想要了解更多关于门诊特定病有哪些的知识，跟着店铺⼩编⼀起看看

吧。

什么是门诊特定病种：

门诊特定病种是指诊断明确，治疗周期长，医疗费⽤⾼，并经各地级以上市医疗保险⾏政管理部门确定，在门诊

治疗的费⽤可以由统筹基⾦⽀付的疾病。

医保机构如何申请门诊特定病：

(⼀)各统筹地区根据当地医疗机构的情况，原则上必须确定门诊特定病种诊断医院，并由诊断医院的2名副主任医

师职称以上医师在体检表上同时签名，医务科加盖公章。

(⼆)参保⼈享受门诊特定病种的申请。参保⼈员如患有当地所确定的门诊特定疾病，可向当地医疗保险经办机构

申请享受门诊特定病种的医疗待遇，并办理有关⼿续。

(三)建⽴门诊特定病种复查制度。医疗保险经办机构应建⽴复查制度，对享受门诊特定病种的参保⼈，定期进⾏

复查，复查结果作为享受相关医保待遇的依据。

门诊特定病享受什么医疗待遇：

(⼀)纳⼊门诊特定病种范围的疾病治疗所使⽤药品及治疗项⽬必须与该疾病治疗相符，所发⽣的费⽤纳⼊统筹基

⾦⽀付范围;与治疗不相符的药品和治疗项⽬所发⽣的费⽤不纳⼊统筹基⾦⽀付范围。

(⼆)统筹基⾦⽀付门诊特定病种的治疗费⽤，必须严格执⾏《⼴东省基本医疗保险和⼯伤保险药品⽬录》、《⼴

东省城镇职⼯基本医疗保险诊疗项⽬管理暂⾏办法》、《⼴东省城镇职⼯基本医疗保险医疗服务设施范围和⽀付标准

管理暂⾏办法》规定，规定以外的医疗费⽤，统筹基⾦不予⽀付。

(三)统筹基⾦⽀付门诊特定病种的医疗费⽤，⼀并计算在统筹基⾦年度累计⽀付最⾼限额内。

门诊特定病的结算办法：

原则上采⽤年度限额⽀付的办法，各地应充分考虑统筹基⾦承受能⼒，科学严谨对门诊特定病种进⾏测算，合理

确定统筹基⾦限额标准。