重庆市医保特病申请表

巴南区肿瘤特病办理流程
一、提交申请
1.完成相关表格
2.提供医疗报告和证明材料
二、医院审核
1.医院审核申请材料的完整性和准确性
2.确认患者是否符合特病资格
三、提交至区级卫生部门
将审核通过的申请提交至区级卫生部门
四、区级卫生部门审核
1.进行最终审核
2.确定是否批准特病资格
五、批准结果通知
1.通知患者申请结果
2.如批准，提供特病证明文件
3.如不批准，说明理由并提供申诉途径
六、办理特殊医保手续（如适用）
1.根据特病资格，办理医保手续
2.获取医保报销资格
七、就诊及治疗
1.患者凭特病证明及相关医保资料就诊
2.接受治疗
八、定期复诊
按照医生建议进行定期复诊
九、维持特病资格
1.定期更新特病证明
2.按规定进行相关手续。

重庆市工伤职工医疗（康复）住院申报表（表一）用人单位名称：编号:备注：1.此表在职工住院时由协议医疗（康复）机构填写，报送参保地工伤保险经办机构。

2•急、危、重病时，5个工作日内补办此表重庆市工伤医疗特种项目（药品）审批表（表二）工作单位：编号:备注：1 .此表用于申请《重庆市工伤职工就医管理办法》规定的紧急情况下需使用超“三个目录”标准的项目。

2 .门（急）诊、危重病3个工作日内补办此表，此表由协议医疗机构报送。

3•此表一式2份，一份由协议机构随病历保存，一份交参保地工伤保险经办机构。

重庆市工伤医疗（康复）特殊情况申报表（表三）编号:备注：1.工伤职工一次性住院医疗（康复）费超过2万元和住院时间每超过60天时，医疗（康复）机构在3个工作日内向工伤保险经办机构报送。

2.工伤职工因病情特殊不能转入协议医疗机构治疗者，用人单位在入院后5日内填报。

3.工伤康复职工在康复协议机构治疗因残情特殊，需超过工伤康复期限继续进行医疗康复和职业病康复治疗的，协议康复机构应在规定的康复期结束前一周填报。

4.实行定额结算的工伤职业病尘肺和定额结算的手外科重疾审批，由协议机构填写该表报经办机构审批，审批后费用据实报销。

5•该表一式两份，一份由协议机构保存，一份报参保地工伤保险经办机构备案重庆市工伤职工转诊转院审批表（表四）工作单位：编号:备注：1、转往市级转诊医院的在转院3日内报市中心备案；转往市外经参保地工伤保险经办机构初审后报市工伤保险管理中心审批。

2、参保地工伤保险经办机构填写意见时应明确是否参保和是否足额缴费的情况3、此表一式三份，协议医疗机构、参保地工伤保险经办机构、市工伤保险管理中心各一份。

重庆市工伤职工配置辅助器具审批表（表五）备注：1.工伤职工需要使用《重庆市工伤职工配置辅助器具项目和支付限额目录》中矫形器部分（第36和37项除外）的报协议医疗机构工伤（医保）办审批，协议医疗机构从批准配置后3个工作日内报参保地工伤保险经办机构备案。

医生特殊医疗费用申请书范文示例[申请人姓名][身份证号码][联系地址][联系电话]尊敬的相关部门:本人系某某市某某医院住院患者，患有某某疾病，经医生诊断，需要进行特殊医疗治疗。

特此向贵部门提交医生特殊医疗费用申请书，望予以批准。

经医生诊断，本人患有某某疾病，属于病情严重、治疗复杂的重大疾病。

根据国家有关规定，进行特殊医疗的患者可以申请医疗救助，以减轻负担，保障其基本生存权和健康权。

一、病史及诊断情况:本人于某某年某某月某某日因某某症状入院治疗，经医生诊断为某某疾病，并发症已造成本人生活能力减退。

目前已经接受了某某项治疗，但治疗效果有限，需要进一步进行特殊治疗。

二、特殊医疗费用申请:1. 治疗方案和费用:根据医生的诊断意见，本次特殊医疗治疗需要以下相关项目和费用（以下仅为范例）：- 手术治疗费: 人民币XXX元- 特殊药品费: 人民币XXX元- 医疗耗材费: 人民币XXX元- 床位费: 人民币XXX元/天（预计住院XX天）- 检查费: 人民币XXX元- 住院护理费: 人民币XXX元/天（预计住院XX天）2. 支付能力及保障需求:本人家庭经济困难，支付能力有限。

已经尽力自筹一部分治疗费用，但对于上述特殊医疗费用，我无力承担。

为了保障我的治疗权益，希望贵部门能够给予特殊医疗费用的救助。

3. 相关证明材料:随信附上以下证明材料，请予以审阅：- 我的身份证明复印件；- 医院的住院证明；- 诊断证明书；- 治疗方案及费用明细。

三、个人承诺:本人郑重承诺，所提供的资料和内容均为真实、准确，愿意接受相关部门的资格审核和监督，如有虚假陈述，愿意承担相关法律责任。

特此申请，希望能够得到批准并获得特殊医疗费用的救助，如有不便之处，敬请谅解。

申请人签名:日期:。

门诊特殊疾病申报须知一、每月申报特病时间为1-19日。

参保人员如实填写《重庆市基本医疗保险市级统筹特殊疾病申报表》，经单位签字盖章后由单位或本人将申报表、身份证复印件1张及1寸照片2张交渝中区医保中心特病申报窗口；二、申报人员在每月23-24日（节假日顺延），到渝中区医保中心看通知了解检查医院地址及检查日期，并在检查当日上午8：00准时出席检查；三、申报人员在检查当日应带上与申请特病病种相关的原始门诊病历（自发病之日起2年含2年内）、住院病历复印件（须医院盖章）、检查资料的原件和原件（如CT、MRI、冠状动脉造影等），以及身份证原件、社会保障卡；四、申报糖尿病、肝硬化（失代偿）的参保人员需空腹前往医院进行检查（自备早餐）；五、对检查所发生的费用先由病人垫付，符合特病准入标准的检查费用纳入门诊支付范围，不符合特病准入标准的检查费用由申报人员自己承担；六、申报人员于检查后次月12日后，自行前往检查医院咨询检查结果；七、申报合格的人员于检查后次月18日（节假日顺延）后，凭身份证、社会保障卡到渝中区医保中心特病窗口领取《重庆市医疗保险特殊疾病门诊医疗证》，已办理有《重庆市医疗保险特殊疾病门诊医疗证》的人员，将旧证带至特病窗口换新证；八、恶性肿瘤、结核病、精神病、肝肾移植的办理，按照《关于门诊特殊疾病申报的补充通知》（渝医险发〔2007〕16号）相关规定进行办理。

重庆市渝中区医疗保险管理中心制二○一二年九月特殊疾病门诊申报程序（恶性肿瘤）恶性肿瘤的办理由本人或被委托人（被委托人带上身份证原件和委托书）携带与申报此病种相关的病史资料，以及申报人的身份证、社会保障卡的原件，每周二至周五到重庆市肿瘤医院开具《重庆市基本医疗保险特殊疾病诊断证明书》。

然后申报人或委托人带上申报表及诊断证明书、身份证复印件一张、两张一寸照片到渝中区医保中心办理特病证。

特殊疾病门诊申报程序（结核病）结核病的办理由参保人或被委托人到所属单位填写申报表（被委托人带上本人身份证原件和委托书）携带与申报此病种相关的病史资料，以及申报人的身份证、社会保障卡原件，每周二到重庆市传染病医院或市重庆市肺科医院（重庆市第十二人民医院）开具《重庆市基本医疗保险特殊疾病诊断证明书》。

重庆市劳动和社会保障局关于调整基本医疗保险市级统筹特殊疾病范围和管理办法有关问题的通知文章属性•【制定机关】重庆市劳动和社会保障局•【公布日期】2003.11.05•【字号】渝劳社办发[2003]265号•【施行日期】2003.11.05•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】基本医疗保险正文重庆市劳动和社会保障局关于调整基本医疗保险市级统筹特殊疾病范围和管理办法有关问题的通知（渝劳社办发〔2003〕265号）基本医疗保险市级统筹各定点医疗机构、各参保单位，市医疗保险管理中心：根据《重庆市人民政府关于印发重庆市城镇职工基本医疗保险市级统筹暂行办法的通知》（渝府发〔2001〕120号）规定，市有关部门针对基本医疗保险市级统筹特殊疾病范围和管理制定了相应办法，对保障参保人员因特殊疾病就医起到了积极作用。

但在实施过程中，违反基本医疗保险市级统筹特殊疾病管理规定的行为时有发生。

为进一步规范和加强基本医疗保险市级统筹参保人员特殊疾病管理，保障参保人员因特殊疾病就医的基本需求，现对纳入基本医疗保险市级统筹管理的特殊疾病范围及诊断、申报的有关办法调整如下：一、纳入基本医疗保险市级统筹基金门诊医疗费用支付范围的特殊疾病和特殊治疗（以下简称特殊疾病）类别是：1．恶性肿瘤的放疗、化疗和镇痛治疗；2．肾功能衰竭病人的透析治疗；3．肾脏、心脏瓣膜、造血干细胞移植术后的抗排异治疗；4．糖尿病1型、2型；5．系统性红斑狼疮；6．高血压病（1级高血压中高危和很高危、2级高血压、3级高血压）；7．冠心病；8．风湿性心瓣膜病；9．脑血管意外后遗症（脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血后遗症）；10．支气管哮喘、慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病；11．肝硬化（失代偿期）；12．再生障碍性贫血；13．精神分裂症、心境障碍（抑郁躁狂症）、偏执性精神障碍；14．结核病。

二、纳入基本医疗保险统筹基金支付门诊医疗费用的特殊疾病，必须符合《重庆市基本医疗保险市级统筹特殊疾病诊断准入标准》（见附件3）。

重庆慢特病办理流程下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。

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在办理重庆慢特病之前，需要做好充分的准备。

重庆职工特病办理流程2023年下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。

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重庆市基本医疗保险外伤原因承诺书及申请表
姓名：性别：年龄：身份证号: 就诊医院：住院时间：科室：
家庭住址：
受伤详细经过：于年月日时，在
（写明受伤详细地址、经过等）过程中受伤或中毒。

我承诺以上受伤情况详尽、属实。

（注：若为虚假陈述、或者提供虚假证明的单位或个人，将按照重庆市人民政府令第 231 号《重庆市骗取社会保险基金处理办法》规定，视为骗取社会保险基金行为。

除追回所骗取基金外，个人处500元以上1000元以下的罚款、单位处2000元以上20000元以下的罚款，涉嫌犯罪的，移送司法机关依法处理。

）承诺人：时间：电话：
注：1、外伤所发生的医疗费用先由伤者本人全额垫付。

外伤申报审批同意纳入支付后，医药费可部份预付，医疗终结到医院医保办办理报销手续；
2、因交通事故或纠纷等发生的外伤、伤者须提供驾驶证、行驶证复印件和交警部门出具的事故责任认定书，公安部门证明；
3、申请表由病人或病人亲属入院后三天内到医保办领取并完善相关手续，逾期未申报的，责任自负。