城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病申请表

城乡居保（选定1-2家医院）
1、仁寿县人民医院2、仁寿县中医医院3、仁寿县第二人民医院4、仁寿县妇幼保健院5、仁寿县精神卫生保健院6、中鑫医院7、运长医院8、城东社区卫生服务中心9、城西社区卫生服务中心10、城北社区卫生服务中心11、城南社区卫生服务中心12、禾加中心卫生院13、禄加中心卫生院14、汪洋中心卫生院15、彰加中心卫生院16、钟祥中心卫生院17、始建中心卫生院18、满井中心卫生院19、龙正中心卫生院20、清水中心卫生院21、视高镇中心卫生院22、龙马中心卫生院23、北斗中心卫生院24、黑龙滩中心卫生院25、文宫中心卫生院
药店
1、四川省仁康药业连锁有限公司仁寿连锁一店2、眉山同太生药业连锁有限公司仁寿大药房3、仁寿县锦华大药房4、太极大药房仁寿康泰生药店5、同泰生连锁药业方家便民大药房6、仁寿熙丰大药房7、仁寿县文林镇仁康药业连锁健康美丽大药房街心花园店8、仁寿县富加镇康复大药房天贵店9、仁寿汪洋盛吉堂大药房10、仁寿县陵州路锦华大药房11、太极大药房清水济康店12、仁康药业连锁有限公司仁寿钟祥连锁75店益康大药房13、眉山同泰生连锁文宫百信药业
II类
城乡居保、城镇职工（选定1家医院）
1、仁寿县人民医院2、仁寿县中医医院3、仁寿县第二人民医院4、仁寿县陵州创伤医院5、中鑫医院6、运长医院
眉山市基本医疗保险门诊特殊疾病申请表
姓名
参保险种
□职工□居民
性别
□男□女
家庭住址
年龄
身份证号
申请病种
类
（特殊门诊）
类
（重大疾病）
申请治疗机构名称
I类（1-2家）
II类（1家）
医保经办机构意见
（公章）
年月日
本人或委托人签名
年月日

申报病种 名称
□★糖尿病伴慢性并发症□★原发性高血压（伴合并症）□★类风湿性关节炎（活动期）□★慢性 活动性病毒性肝炎、肝硬化（失代偿期）□★血友病□★再生障碍性贫血□★肝豆状核变性□★癫 痫□★精神分裂症 □★苯丙酮尿症 □重症帕金森氏病□心境障碍□冠心病介入治疗术后□慢性心
力衰竭（除外肺心病所致）□心瓣膜置换术后抗凝治疗□慢性肺源性心脏病□支气管哮喘（急性发 作期）□重型系统性红斑狼疮 注：城镇职工可申办除苯丙酮尿症外的所有病种，居民可申办加注“★”的病种
核意见
市医保经办 机构审核部
门意见
盖章： 签字： 盖章： 签字： 签字：
年 月日 年 月日 年 月日 年 月日 年 月日
兰州市城镇基本医疗保险特殊疾病长期门诊申请表
姓名
所属 县（区 ） ） 身份证号码
性别
年龄
县（区）
镇（街道）
社区
申请人联系电话
人员类别
社会保障 卡号
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
□职工 □居民
□★恶性肿瘤放疗□★恶性肿瘤膀胱灌注化疗□★乳腺癌或前列腺癌内分泌治疗□★抗肿瘤药物治 疗及相关检查 □★器官移植抗排异治疗□★慢性肾衰竭透析治疗□★慢性肾衰竭（非透析阶段）
□住院病历 出院时间：
就诊医院：
申报资料 □体检
体检时间：
体检医院：
自费体检发票 □有 □无 自费体检发票号码
以上填报内容真实有效、准确无误，若有不属实部分，本人愿意承担一切责任。
申办人签字：
年月日
就诊定点医 疗机构医保
办意见
县（区）医 保经办机构 专家审核意
见
县（区）医 保经办机构
意见
市医保经办 机构专家审

附件1
河北省本级基本医疗保险门诊特殊疾病资格认定表
1、本表为省本级参保职工门诊特殊疾病人员享受门诊就医待遇前申报使用。

2、申报认定病种名称：恶性肿瘤门诊放疗、化疗、内分泌治疗、部分靶向药治疗，慢性肾功能不全透析，器官移植术后抗排异治疗，血友病门诊检查和治疗。

3、须一并提交的资料：确诊为此病的全套住院病历资料及近期住院病历资料复印件及副主任以上医师开具的进一步放疗化疗、门诊透析及抗排异药物的近期治疗方案。

4、本表一式一份。

滨州市城镇基本医疗保险特殊疾病人员
外出复查、购药申请表
姓名
性别
年龄
人员类别
单位
医疗保险号码
联系电话
拨款方式
社保卡□转账支票□
外购药品名称、数量：
外出复查疾病：
建议
外购/外查医院：
特殊疾病名称：
特殊疾病门诊意见(此栏仅外出购药填写)：
（签章）
年 月 日
经办人：
审核人：
医保部门审核意见：
年月日至月日有效。
本人签字：代理人签字：年月日
经
办
机
构
填
写
医保监督管理科意见：
经办人：科室负责人：年月日
医疗结算科意见：
经办人：科室负责人：年月日
（签章）
年 月 日
经办人：
审核人：
说明：1、外出购药的，须市特殊疾病门诊确认无此药品；外出门诊复查，到医保处审核，备案。
2、复查后，持此表，检查（化验）报告、发票、消费明细单等，到医保处审核报销。
3、此表仅限本次有效。医管科：（0543）3162697
申请Leabharlann 人填写姓名
单位名称
本人抄写：
我承诺：我所提交的医疗费报销材料真实有效，如有虚假，本人承担所有法律责任。