海南省基本医疗保险门诊特殊病种认定表

海南省基本医疗保险门诊慢性特殊疾病管理办法(试行)为实现我省全民医保制度下基本医疗保险门诊慢性特殊疾病一体化管理，减轻我省参保人员医疗费用负担，依据《海南省城镇从业人员基本医疗保险条例》及其实施细则和《海南省城乡居民基本医疗保险暂行办法》(琼医保规〔2019〕1号)，结合我省实际，制定本办法。

第一章总则第一条本办法适用于我省城镇从业人员基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险的参保人员(以下统称参保人员)。

第二条基本医疗保险门诊慢性特殊疾病，是指临床诊断明确、病情相对稳定、治疗方案变化不大，需长期或明确治疗周期在门诊治疗，符合基本医疗保险统筹基金支付范围的慢性病、重症疾病和特殊疾病。

第三条参保人员所患符合《海南省基本医疗保险门诊慢性特殊疾病病种、定额标准及待遇享受期限》以及《海南省基本医疗保险门诊慢性特殊疾病病种认定标准和诊疗范围》的疾病，可申请慢性特殊疾病门诊治疗，按本办法规定享受待遇。

第四条基本医疗保险门诊慢性特殊疾病病种、定额标准和待遇享受期限实行动态调整。

门诊慢性特殊疾病病种、定额标准、待遇享受期、认定标准和诊疗范围限另行制定。

第五条省医疗保障行政部门负责门诊慢性特殊疾病相关政策制定，组织临床医学专家对门诊慢性特殊疾病认定标准及诊疗范围进行调整，并根据基本医疗保险统筹基金运行、医保支付标准和参保人员医疗费用负担等情况适时调整待遇标准。

全省各级医疗保障行政部门负责指导和协调医疗保险经办机构的门诊慢性特殊疾病经办工作，组织对定点医疗机构进行检查、监督和考核。

第六条全省各级医疗保险经办机构负责门诊慢性特殊疾病的认定、审核和医疗费用结算工作，配合医疗保障行政部门对定点医疗机构开展检查、监督和考核，并对定点医疗机构认定的门诊慢性特殊疾病申请进行复核。

县级及以上医疗保险经办机构应成立基本医疗保险门诊慢性特殊疾病认定专家小组，组织专家小组对门诊慢性特殊疾病申请进行认定和复核。

第七条门诊慢性特殊疾病定点医疗机构负责参保人员门诊慢性特殊疾病的就医管理和诊疗服务;按规定负责部分门诊慢性特殊疾病的认定工作;按时报送门诊慢性特殊疾病的认定材料、医疗费用结算报表。

海⼝医疗保险报销流程对于海⼝医疗保险报销流程的内容，最近很多⼈很困惑，⼀直在咨询⼩编，今天店铺⼩编针对该问题，梳理了以下内容，希望可以帮您答疑解惑。

海⼝医疗保险报销流程(⼀)城镇从业⼈员：1.散单报销异地转诊：(1)、提供定点医疗机构转诊审批表(2)、社保经办机构审核批准(3)、住院发票、住院电脑清单、出院⼩结、疾病证明、⾝份证复印件银⾏账号(开户⾏及账号)(4)、社保经办机构监督⼈员审核(5)、科室领导审批结算组结算异地居住,出差、休假或探亲：(1)、住院发票、住院电脑清单、出院⼩结、疾病证明、⾝份证复印件银⾏账号(开户⾏及账号)(2)、社保经办机构监督⼈员审核(3)、科室领导审批(4)、结算组结算2.住院报销(1)、参保⼈持本⼈⾝份证在本市定点医疗机构办理就医住院⼿续(2)、出院时凭相关材料(电脑清单、病程⾸页、疾病证明、出院⼩结)直接在医院医保办办理住院报销⼿续。

3.异地就医异地转诊：(1)、三级医院转诊;(2)、持⾝份证、转诊审批表到参保地医保经办机构核准;(3)、就医地医保经办机构审批盖章;(4)、持审批表到就医地指定医疗机构住院;(5)5、出院后持结算凭证及发票回参保地医疗机构进⾏登记;(6)医疗解封。

异地居住：(1)、在参保所在地外居住6个⽉以上的退休⼈员和公派3个⽉以上的从业⼈员，⽅能申请办理此异地居住医疗⼿续;(2)、退休⼈员领取《海⼝市异地居住⼈员城镇职⼯医保定点医院登记表;(3)、驻外地区医保定点医院盖章及驻外地区医保管理部门盖章;(4)、退休⼈员把盖好章的表格寄回海⼝社保局医疗科登记备案;(5)、若单位有需长期派驻外地的在职⼈员，需再开单位证明;(6)、参保⼈员将报销凭证寄回海⼝社保局报销。

(⼆)城镇居民：1.住院报销居民医保参保⼈在定点医疗机构住院报销(1)、参保⼈经定点医疗机构诊断需住院治疗时，需凭⾝份证(户⼝薄)或社会保障卡有效证件在本市定点医疗机构办理就医住院⼿续;(2)、定点医疗机构经办⼈员在核对其个⼈⾝份、医保缴费及使⽤统筹基⾦等情况后，对按规定可由医保统筹基⾦⽀付待遇的⼈员办理住院记帐⼿续;(3)、出院结算时，属医保统筹基⾦⽀付的医疗费⽤由定点医疗机构与社保经办机构结算，属个⼈⾃付的医疗费，由保⼈与定点医疗机构结算。

海南省基本医疗保险门诊慢性特殊疾病病种认定标准和诊疗范围一、各种恶性肿瘤（一）认定标准。

1.相关病史资料;2.以下各项之一：（1）病理组织学或细胞学结果经专科医生认定符合诊断标准;（2）因病情或身体情况不能取得病理组织学或细胞学诊断的患者，需医疗机构专科副主任（含）以上医师签署诊断证明书和病情说明，根据相关病史资料，影像学资料（B超、CT、MRI、X片等）、肿瘤标记物资料等进行认定;（3）血液学检查、骨髓检查或染色体检查，经专科医生认定，符合血液系统恶性肿瘤的诊断标准。

（二）诊疗范围。

1.肿瘤的放疗、化疗、核医学治疗;2.恶性肿瘤的靶向、内分泌、疼痛治疗及中成药治疗;3.放、化疗不良反应（如骨髓抑制、肝肾功能损害、消化道反应、白细胞和血小板减少）的治疗;4.治疗期间及治疗后的相关检查。

二、慢性肾功能衰竭（一）认定标准。

1.相关病史资料;2.实验室检查包括血常规、尿常规、肾功能检查经专科医生认定符合慢性肾脏病3期或以上的临床诊断标准；申请保守治疗者，须提供肾脏ECT肾小球滤过率（GFR）检查结果；3.对于CKD3-5期合并严重并发症，内科保守治疗无效，必须透析治疗的，需具有肾透析资质的认定机构专科副主任（含）以上医师签署诊断证明书和病情说明，根据肾透析原始资料进行认定。

保守治疗须符合认定标准第1、2条，行慢性肾脏透析替代治疗的必须同时符合第3条。

慢性肾脏病的分期:1期，GFR〉90ml/min/1.73m22期，GFR60-89ml/min/1.73m23期，GFR30-59ml/min/1.73m24期，GFR15-29ml/min/1.73m25期，GFR〈15ml/min/1.73m2（或已经透析者）（二）诊疗范围。

1.透析治疗;2.慢性肾功能不全的并发症及原发性疾病的治疗;3.除透析治疗外的内科治疗及相关的对症治疗;4.治疗期间及治疗后的相关检查。

三、器官移植术后（心脏、肾、肝、肺、骨髓）（一）认定标准。

医保门诊特定病种、申报材料及检查标准医保门诊特定病种、申报材料及检查标准序号慢性病名称申报材料检查标准1 1高血压病（高危以上）二级甲等以上医院诊断书（专科医师签字盖章）或出院小结1.门诊病历2.相关检查报告单，如眼底检查报告单、生化检查报告单、心超检查报告单、X 线（胸片）报告单、心电图报告单 1.眼底检查：眼底动脉硬化； 2.B 超：左心室肥大； 3.心电图：左心室高电压。

2 2冠心病 1.门诊病历 2.冠状动脉造影或冠脉CTA报告单（或出院小结中有记录）、心电图报告单、心脏彩超报告单 1.冠状 CTA 示：心肌桥，血管痉挛，钙化点； 2.心超：心肌灌注不足。

3 3扩张型心肌病 1.门诊病历 2.心脏彩超报告单、心电图1.心超：心脏大，二尖瓣开口小，射血分数小于 55％，心内壁薄； 2.心电图：多种类型的心律失常； 3.全胸片：心脏增大，呈球形。

4 4糖尿病 1.门诊病历 2.餐后两小时血空腹血浆葡萄糖报告单 1.餐后两小时血浆葡萄糖水平≥11.1mmol/L 或空腹血浆葡萄糖水平≥7.0 mmol/L 5 5甲状腺功能亢进甲状腺功能减退 1.门诊病历 2.甲状腺功能报告单 1 甲状腺功能：FT3、FT4、TSA 异常； 2.B 型钠尿肽升高； 6 6慢性阻塞性肺病 1.门诊病历 2.肺功能检查报告单 1.肺功能：FEV/FVC<70％ 2.胸部 CT：肺气肿改变。

序号慢性病名称申报材料检查标准7 7肺气肿二级甲等以上医院诊断书（专科医师签字盖章）或出院小结 1.门诊病历 2.胸部CT报告单、肺功能检查报告单 1.CT：桶状胸，肺气肿表现； 2.肺功能：FEV/FVC<70％ 8 8支气管哮喘 1.门诊病历 2.支气管舒张试验报告单 1.支气管舒张试验阳性 2.FeNo 大于 25ppb 9 9慢性肺源性心脏病 1.门诊病历2.心脏彩超报告单、心电图报告单 1.心超：肺动脉高压，心力衰竭； 2.心电图：多种改变。