血压控制与颅内压

颅内压增高与治疗颅内压增高是指颅内压超过20mmHg,并持续超过5分钟以上。

颅内压增高是缺血性和出血性中风的一种常见并发症，尤其是大脑中动脉和小脑的梗塞或出血。

严重的致命性的颅内压增高占所有中风患者的10%左右。

脑水肿引起脑组织肿胀，产生压力梯度，严重的可以导致脑疝。

一般情况下，大脑中动脉的梗塞或幕上的出血引起脑的水平移位，严重的可以引起小脑幕切迹疝，而导致脑干的功能丧失。

局部的压力作用于脑的其它部位的血液供应，可以使得梗塞灶扩大，如大脑中动脉梗塞可以引起大脑前和大脑后动脉梗塞。

继发性的脑积水也可以引起颅内压增高或使颅内压进一步升高。

一旦由于颅内压增高引起脑组织移位，死亡率将超过50%。

脑组织的广泛水肿是中风一周内死亡的主要原因。

[原因]颅腔（包括与之相连的脊髓腔）是一个不能伸缩的容器，由三种内容物组成，即脑组织、血液及脑脊液，它们的体积虽都不能被压缩，但在一定范围内可互相代偿。

成年人颅腔容积约为1400～1500ml，脑组织平均约为1250ml，占颅腔容积的90%左右。

单位时间内贮留在脑血管内的血液约为75ml，约占颅腔容积的5.5%，因颅内血容量变动较大，可占颅腔总容积的2%～11%。

脑脊液在脑室、脑池和蛛网膜下腔共约150ml，约占颅腔容积的10%。

颅内容物可代偿的容积，按Morno-Kellie原理，即颅腔内容物在正常生理情况下，脑组织体积比较恒定，特别是在急性颅内压增高时不能被压缩，颅内压的调节就在脑血流量和脑脊液间保持平衡。

为维持脑的最低代谢，每分钟每100g脑组织所需脑血流量为32ml，全脑每分钟为45ml。

脑血容量保持在45ml时，脑血容量可被压缩的容积只占颅腔容积的3%，所以当发生颅内压增高时，首先被压缩出颅腔的是脑脊液，再压缩脑血容量。

因此，可缓解颅内压的代偿容积约为颅腔容积的8%～10%。

一般颅腔内容物容积增加5%尚可获得代偿，超过8～10%时则出现明显的颅内压增高。

脑梗塞引起的脑水肿是双向的，早期由于能量依赖性的钠泵衰竭，引起细胞内的水钠潴留，导致脑水肿。

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（八）维持正常的体液容量
▪
1、作好呕吐的护理：及时清理呕吐物，防
止误吸，观察并记录呕吐物的量和性质。
▪
2、脱水治疗的护理：使用脱水剂可使钠、
钾等排出过多，引起电解质紊乱，应注意观察，遵医嘱适
当补充。
▪
3、观察记录：记录24小时出入液量，注意病
人脱水症状以及血电解质水平。
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（九）缓解疼痛
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健康史
▪ 有无颅脑外伤、颅内感染、脑肿瘤、高血压、脑动脉硬化、颅脑 畸形等病史，初步判断颅内压增高的原因。
▪ 有无合并其它系统的疾病。 ▪ 有无呼吸道梗阻、咳嗽、便秘、癫痫等导致颅内压增高的诱因。 ▪ 询问症状出现的时间和病情进展情况，以及发病以来做过那些检
查和用药等情况。
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身体状况
颅内容物
脑组织 脑脊液 血液
脑组织、脑脊液、血液三者的体积与颅腔 容积相适应，使颅内保持着稳定的压力
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卧位脑脊液压力来表 示颅内压（腰穿、颅 内压监护）
颅内压可有小范围的 波动，与血压和呼吸
关系密切
颅内压正常值
成人为70—200mmH2O 儿童为50—100mmH2O
成人正常颅内压为0.7-2.0kpa (70-200 mmH2O) 儿童正常颅内压为0.5-1.0kpa (50-100 mmH2O) 颅腔容积（1400-1500ml）
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（五）冬眠低温治疗的护理 ：
▪ 1、安置单间，室温在18～ 20℃为宜；
▪ 2、先冬眠后降温 一般降 至肛温34～32℃较合适；
▪ 3、冬眠中注意神志、瞳孔 、生命体征变化，若BP低 于70㎜Hg则应停冬眠；
▪ 4、静脉滴冬眠药降温，以 每小时降1℃为宜；

跳。
用法：心得安：0.5-1.0mg，iv。艾司洛尔：10mg iv。 阿托品对抗。
7. 监测： BP的监测：直接最好。
ECG、CVP、失血量、血气分析、Hb及血细胞比积、 尿量。
8. 停降压 尽量用短效降压药，恢复调整病人体位、麻醉深度，
补充血容量。
9. 术后护理： 预防体位性低血压：平卧位，上O2。
2、心：
①自动调节：代谢产物调节血管阻力。心脏灌流量Q减少， 代谢产物↑，冠脉扩张；另一方向，BP↓，Q↓，心前后 负荷↓，心耗氧↓。
②PCO2：低PCO2(26mmHg)可使冠流进一步下降38%。维 持PCO2正常是必要的。
③HR：BP↓→HR↑→心室舒张缩短(心肌灌注主要时 期)→冠流↓。主要是与BP下降迅速有关，与降压程度、 药物关系小。
肾病则小心，可出现少尿、无尿、死亡。
5. 肺
降压因肺血管扩张，肺A↓，肺内血流重新分布，出 现V/Q失调。主要是重力影响，控制性降压时，头高 斜坡位，无效腔增加80%。
6. 微循环
硝普钠扩张毛细血管前小动脉→开放直接道路→机 体供氧↓
硝酸甘油扩张小静脉，无此反应。
六、适应证
1. 心血管手术：主A缩窄、PDA、主A瘤等。 2. 神外手术：颅内血管瘤、脑血管畸形、深部颅内
十、控压并发症：
可发生各种危险并发症，死亡率0.34%。 ①脑血塞、脑缺氧；②冠脉栓塞、心力衰竭、心跳
停；③肾功能衰竭，少尿、无尿；④血管栓塞；⑤ 呼吸功能衰竭；⑥反应性缺血；⑦持续低血压，苏 醒延迟；
栓塞：主要原因：真性RBC增多、脱水、血流滞缓、 血管内皮损伤。降压前用少量肝素，100μ/kg。
④心电图变化：最常见，表现为P波电压降低，ST段改变

• ③过量的处理 硝普钠中毒症状：肌颤， 肌抽动；呼吸费力，困难，呼出气有苦杏 仁味；肌肉发僵；呕吐；惊厥，严重可致 命。中毒处理：停用硝普钠，减浅麻醉； 同时吸入纯氧，加快输液；及时纠正严重 代谢性酸中毒；因毒性的产生很大程度上 决定于是否可获得硫的供体，在血浆中硫 化硫酸盐是硫的供体，与游离氰化合物结 合后形成硫氰化合物从肾脏排除，所以使 用硫代硫酸钠中和解毒是有效手段，治疗 用量150mg/kg。
• PaCo2是脑血流自动调节最主要的因素，在施行 控制性降压时，应尽量保持PaCo2接近正常。
• 2、心脏
• 控制性降压对心脏的影响不及脑显著，动 脉压降低，冠状动脉有自动调节能力，另 一方面血压下降，降低心肌氧耗。但心肌 代谢是个有氧代谢的过程，所以为维持心 肌血流，应避免低碳酸血症。
• 注意：血压下降反射性引起心率过速，氧 供减少，氧耗增加，对冠状动脉有病变的 病人容易发生意外。
• ３、β受体阻断药及钙拮抗药
• 更多地作为控制性低血压的辅助药。
• β受体阻滞药：
• 普萘洛尔：β肾上腺素受体阻断药，一般应 在心动过速发生前使用，一般最大剂量６ ０ug/kg.
• 艾司洛尔：β1受体阻选择性阻断药，起效 快，作用时间短，具有高选择性，半衰期 为９分钟。负荷量为750ug/kg.维持50100ug/kg·min,最大剂量可达300ug/kg·min。
• （三）失血量：要尽量精确估计，及时作 适量补充，严禁在控制性降压时发生低血 容量。监测尿量。
• （四）降压程度：不能单纯以血压下降的 数值或手术野不出血作为控制性降压的目 标，应按照病员的具体情况，结合手术的 具体要求，并参考心电图、心率、脉压， 动脉血氧饱和度和中心静脉压等指标作全 面恒量。一般应以血压降低不超过原水平 的30%－40%，或收缩压降至比术前舒张 压低０－10mmHg范围之内。在满足手术 要求的前提下尽可能维持较高的血压水平， 并注意防止降压速度过快，以使机体有一 个调节适应过程。