下载文档原格式
肥厚型心肌病的猝死风险评估及治疗肥厚型心肌病(HCM)是一种以心肌肥厚为主要特征的常染色体显性遗传病,其在全球范围内构成了沉重的疾病负担。
心源性猝死是HCM患者的首位死亡原因,也是其最严重的并发症之一。
目前,安装植入式心脏转复除颤起搏器被认为是预防心源性猝死最有效的措施。
近年来,随着医学研究的深入和临床诊疗技术的进步,对HCM的认识日益加深,如何优化该病猝死风险的评估与管理仍是临床实践中的重要课题。
肥厚型心肌病(HCM)是一种常见的遗传性心脏病,主要由编码肌小节蛋白或肌小节相关结构蛋白的基因变异所引起,呈常染色体显性遗传。
临床表现以心肌肥厚为主要特征,其中左心室壁受累最为常见,需排除其他心脏疾病、全身性或代谢性疾病导致的心室壁增厚。
HCM是一种全球性的疾病,文献报道其患病率在0.2%～0.5%左右[1],并常导致多种不良事件的发生,其中心源性猝死(SCD)是其首位死亡原因,也是最严重的并发症之一,构成了沉重的疾病负担。
近年来,随着医学研究的深入和临床诊疗技术的进步,对HCM的认识日益加深,如何优化该病猝死风险的评估与管理仍是临床实践中的重要课题。
一、HCM的猝死风险据研究显示,HCM患者心血管死亡的年发生率为1%～2%,其中SCD、心力衰竭和血栓栓塞是其主要死亡原因[2],而SCD则占据首位,也是其最严重的并发症之一。
部分HCM 患者以SCD为首发表现,常由致命性室性心律失常(如心室颤动)所引起[3-4]。
早期研究表明,HCM是年轻运动员SCD的最常见原因之一,占比约为6%～13%[5-6]。
后续研究也提示,SCD主要影响儿童和年龄<30岁的年轻人,且随着年龄的增长,SCD的风险逐渐降低,在60岁以上的患者中较为少见[3,7]。
此外,研究还发现,HCM患者的SCD风险在不同性别或种族间并无显著差异[8-9]。
二、HCM猝死的危险因素SCD的风险评估是HCM患者临床管理中的一个重要组成部分,几十年来,大量的研究聚焦于确定HCM患者SCD的主要危险因素,并据此进行危险分层,从而确定预防及治疗的策略。
肥厚型心肌病的治疗
HCM是一种遗传性疾病，在无明显压力及容量负荷增加情况下发生心肌肥厚，心肌纤维排列紊乱，以心室壁肥厚程度和范围分为非对称性室间隔肥厚、对称性左心室肥大、特殊部位肥厚三型。
起病隐匿，进展缓慢，临床表现差异较大，以劳力性呼吸困难、非典型心绞痛、一过性晕厥呈频发多见，个别中、青年患者可发生猝死及心力衰竭，有左心室流出道梗阻时可出现收缩期杂音、特征性脉搏和心尖搏动。
老年人有以下表现应考虑HCM：①胸骨左缘局限的收缩期喷射性杂音，用冠心病、高血压不好解释者；②有晕厥病史者；③冠心病、高血压用扩血管药物治疗效果欠佳者；④心电图有深且窄异常Q波，特别是
发生在前侧壁导联；⑤有肥厚型心肌病家族史者。
对有胸闷、心悸、胸痛等非典型心绞痛表现的中青年人，尤其有肥厚型心肌病家族史及伴有晕厥者。
应警惕HCM之可能，以防心源性猝死的发生。
HCM心功能损害因素为心肌重量增加、室腔容积减少、心肌硬度增加，疾病早、中期以舒张功能受损为主，晚期心室舒缩功能明显下降，部分患者出现严重充血性心力衰竭。
患者多存在心电图异常，以sT段压低及T波倒置最为常见，易误诊为冠心病、心肌梗死；T波倒置、巨大负性T波及Q波存在对HCM有重要诊断价值。
对以心悸、胸闷、心前区疼痛为主诉的患者，ECG有缺血性ST-T改变和(或)异常Q 波，临床用冠心病、高血压病和心瓣膜病难以解释者，应考虑本病。
中国成人肥厚型心肌病诊断与治疗指南2023中国成人肥厚型心肌病诊断与治疗指南2023引言：心脏疾病是造成人类死亡的主要原因之一，其中心肌病是一种严重的心脏疾病。
成人肥厚型心肌病（hypertrophic cardiomyopathy，HCM）是最常见的遗传性心肌病之一，它主要特征是心肌肥厚和心室结构的改变，导致心肌收缩和舒张功能障碍。
为了规范和统一对成人肥厚型心肌病的诊断和治疗，中国心脏病学会特制定了《中国成人肥厚型心肌病诊断与治疗指南2023》。
一、诊断标准：1. 心电图（ECG）：在ECG上显示左心室肥厚特征波，如增高的QRS波群、ST段改变、T波倒置等。
2. 超声心动图（echocardiography）：显示心肌厚度增加，肥厚部位主要集中在室间隔；还可测量心室流出道梗阻度，观察心脏功能状态。
3. 心磁共振成像（MRI）：能提供更准确的心脏结构和功能信息，尤其适用于无法通过超声心动图明确诊断的患者。
4. 基因检测：对有家族史或高度怀疑遗传性背景的患者，进行基因检测有助于明确疾病。
二、治疗原则：1. 非药物治疗：- 生活方式干预：控制体重，戒烟限酒，避免剧烈运动，保持规律的有氧运动。
- 心理辅导：帮助患者面对疾病，减轻心理压力。
2. 药物治疗：- β受体阻滞剂：减慢心率，降低心肌耗氧量，减轻心肌肥厚及流出道梗阻。
- 利尿剂：适用于合并有充血性心力衰竭和液体潴留的患者。
- 钙拮抗剂：减少心肌肥厚和心室流出道梗阻，改善心脏舒张功能。
3. 心脏手术：- 流出道梗阻消除术：主要用于有症状且药物治疗无效的患者。
- 心脏移植：对晚期病情进展、合并心力衰竭且无法通过其他手段控制症状者考虑心脏移植治疗。
4. 其他治疗措施：- 植入型心律转复除颤器（ICD）：对曾经发生过恶性心律失常的患者进行植入，以预防猝死。
- 爱奇立泵（LVAD）：适用于晚期病情进展严重合并心力衰竭的患者，以提供血液循环支持。
三、随访与预后：1. 随访：- 定期进行临床检查、心电图、超声心动图等检查；- 注意家族成员的筛查；- 根据患者病情调整药物治疗；- 提供心理支持和教育患者及家属。
改良扩大Morrow 手术治疗肥厚型梗阻性心肌病的近中期随访疗效刘 刚,刘志刚,靖文斌摘要 目的:观察改良Morrow 手术治疗肥厚型梗阻性心肌病(HOCM )的近中期随访疗效㊂方法:选取我院2014年1月 2020年12月采用改良Morrow 手术治疗的HOCM 病人25例㊂所有病人术前均经超声心动图和心脏磁共振成像确诊为HOCM ,行冠状动脉CT 或冠状动脉造影,评估冠状动脉情况㊂所有病人均有二尖瓣前叶前向运动(收缩期前向运动征阳性)㊂所有病人均在全身麻醉㊁中度低温体外循环下经主动脉切口行改良Morrow 手术,术中经食道超声评估手术效果,术后定期随诊㊂结果:25例病人住院期间无死亡,其中1例病人术后出现完全性房室传导阻滞,行永久起搏器置入,所有病人均治愈出院㊂结论:改良Morrow 手术是治疗HOCM 的有效方法,对药物治疗无效和乙醇消融术后再次复发的病人有效,可彻底解除左心室流出道梗阻,近中期疗效良好㊂关键词 肥厚型梗阻性心肌病;改良Morrow 术;永久起搏器;收缩期前向运动征d o i :10.12102/j.i s s n .1672-1349.2023.16.029 肥厚型心肌病是一种由基因突变导致的心脏疾病,以心肌肥厚为特征,主要表现为左心室壁增厚,二维超声心动图测量的室间隔或左心室壁厚度ȡ15mm ,或有明确家族史病人厚度ȡ13mm ,通常不伴有左心室扩大,需排除负荷增加如高血压㊁主动脉瓣狭窄或先天性主动脉瓣下隔膜等引起的左心室壁增厚㊂肥厚部位可发生在心脏的任何部位,如心尖部㊁室间隔或整个弥漫心肌,由于肥厚部位不同,分为梗阻型㊁非梗阻型和隐匿梗阻型㊂我国肥厚型心肌病患病率为80/10万,粗略估算我国成人肥厚型心肌病病人超过100万例[1]㊂肥厚型心肌病是青少年和运动员猝死的主要原因之一[2],心源性猝死是常见的死因之一[3]㊂肥厚型梗阻性心肌病的治疗目标是通过药物或手术方式缓解左室流出道压差,避免出现突然的左室前负荷或后负荷变化引起危险㊂外科手术是近50年治疗肥厚型梗阻性心肌病(HOCM )的主要方法,包括传统的Morrow 手术和改良Morrow 手术[4-5],尤其对药物及其他方式治疗无效的病人具有较好的疗效㊂随着外科技术的发展,病人手术死亡率下降[6-7]㊂由于手术难度大,手术风险高,可开展此类手术的医院不多㊂本研究观察改良Morrow 手术治疗HOCM 的近中期随访疗效㊂1 资料与方法1.1 一般资料作者单位 泰达国际心血管病医院(天津300450)通讯作者 刘志刚,E -mail :*****************引用信息 刘刚,刘志刚,靖文斌.改良扩大Morrow 手术治疗肥厚型梗阻性心肌病的近中期随访疗效[J ].中西医结合心脑血管病杂志,2023,21(16):3054-3057. 选取我院2014年1月 2020年12月采用改良Morrow 手术治疗的HOCM 病人25例㊂病人术前临床资料见表1㊂表1 病人术前临床资料(n =25)项目数值年龄(岁)55.7ʃ12.4男性[例(%)]15(60.0)身高(cm )166.8ʃ9.5 体重(kg )70.2ʃ12.2NYHA 心功能分级[例(%)] Ⅱ级9(36.0) Ⅲ级15(60.0) Ⅳ级1(4.0)术前症状[例(%)] 心悸4(16.0) 胸闷9(36.0) 胸痛9(36.0) 心慌2(8.0) 黑蒙1(4.0) 无症状1(4.0)收缩期前向运动征阳性[例(%)]25(100.0)心律失常类型[例(%)] 室性期前收缩2(8.0) 心房颤动2(8.0)合并症[例(%)] 冠心病3(12.0) 二尖瓣脱垂2(8.0) 主瓣关闭不全1(4.0) 升主动脉扩张2(8.0) 卵圆孔未闭2(8.0)药物治疗[例(%)] β受体阻滞剂11(44.0) 钙通道阻滞剂1(4.0) 二者联用12(48.0)化学消融病史[例(%)]1(4.0)家族史[例(%)]1(4.0)注:NYHA 为纽约心脏病协会㊂1.2 诊断与评估所有病人均进行查体及心电图㊁胸片㊁心脏超声㊁心脏核磁和术中食道超声检查,必要时行冠状动脉CT 或冠状动脉造影检查㊂病人胸骨左缘第3肋间㊁第4肋间可闻及Ⅲ㊁Ⅳ/6级收缩期喷射样杂音,向颈部和胸骨上窝传导㊂胸部X线提示多数病人心脏增大,心胸比为0.43~0.69(0.54ʃ0.06)㊂术前经胸超声评估室间隔厚度为(21.98ʃ4.38)mm,术前心脏磁共振成像评估室间隔厚度为16~30(23.59ʃ5.33)mm,术中食道超声评估室间隔厚度为17~30(22.59ʃ4.10)mm㊂3种方式评估的室间隔厚度比较,差异无统计学意义(P>0.05)㊂1.3手术方式病人在全身麻醉㊁体外循环中度低温下行手术矫治,横行主动脉切口,经主动脉切口暴露室间隔和左室流出道,所有病人均行改良Morrow手术,具体切除范围及厚度依据病情而定㊂术中探查二尖瓣情况,因二尖瓣大量反流,2例病人行二尖瓣成形术,2例病人行二尖瓣置换术;4例病人同期行冠状动脉旁路移植术, 1例病人同期行主动脉瓣成形术,1例病人同期行升主动脉置换术,1例病人行Bentall术㊂复跳后行食道超声评估左室流出道压差及瓣膜情况㊂出院之前再次复查经胸超声,出院后1㊁3㊁6㊁12个月复查经胸心脏超声,之后每年复查经胸超声,评估左心室流出道压力差(LVOTG)㊁瓣膜情况㊁室间隔厚度等㊂1.4统计学处理采用SPSS19.0统计软件对数据进行分析,符合正态性分布的定量资料以均数ʃ标准差(xʃs)表示,采用t检验;定性资料以例数㊁百分比(%)表示,采用χ2检验㊂以P<0.05为差异有统计学意义㊂2结果2.1术后早期情况所有病人均行改良Morrow手术㊂体外循环时间为(150.08ʃ53.24)min;阻断时间为(104.75ʃ40.25) min;呼吸机待机时间为(15.9ʃ12.1)h;重症监护室(ICU)停留时间为(2.3ʃ0.8)d;术后住院时间为(8.6ʃ3.4)d㊂术后即刻食道超声提示二尖瓣反流减少,收缩期前向运动征全部消失,LVOTG下降,室间隔厚度减小㊂详见表2㊁图1㊂术后2例病人出现完全性左束支传导阻滞,植入心外膜临时起搏导线;1例病人出现Ⅲ度房室传导阻滞,之后安装永久起搏器㊂所有病人均顺利出院,无死亡病例㊂表2手术前后㊁随访超声资料比较(n=25)项目术前术后随访LVOTG(mmHg)95.7ʃ33.013.0ʃ8.5①12.0ʃ8.4室间隔厚度(mm)21.98ʃ4.3812.30ʃ3.40①12.10ʃ3.30左室后壁厚度(mm)14.0ʃ5.113.4ʃ4.313.2ʃ4.3左房直径(mm)43.6ʃ6.440.3ʃ5.140.1ʃ5.0左室舒张末期直径(mm)44.7ʃ4.146.1ʃ5.145.9ʃ5.0二尖瓣反流[例(%)]少量9(36.0)17(68.0)19(76.0)少量-中量5(20.0)1(4.0)3(12.0)中量6(24.0)中量-大量2(8.0)大量1(4.0)注:术后与术前比较,①P<0.001㊂图1二尖瓣反流情况变化2.2术后随访情况随访1~82(32.3ʃ19.2)个月,无远期死亡病例㊂病人术后生活质量改善,恢复正常生活㊂术后及随访时,左房内径㊁左室舒张末期内径无明显变化,二尖瓣反流情况有所增加,无须处理㊂详见表2㊂3讨论HOCM有家族遗传倾向,常合并其他心血管畸形㊂多数病人呈常染色显性遗传㊂目前分子遗传学研究显示,40%~60%为编码肌小节结构蛋白的基因突变,已发现27个致病基因与肥厚型心肌病相关,这些基因编码粗肌丝㊁细肌丝㊁Z盘结构蛋白或钙调控相关蛋白;5%~10%是由其他遗传性或非遗传性疾病引起,如:糖原贮积病㊁线粒体疾病㊁畸形综合征㊁系统性淀粉样变等;另有25%~30%为不明原因的心肌肥厚[8]㊂根据肥厚型心肌病诊断与治疗指南建议,对疑似HOCM的病人,均行心电图㊁心脏超声㊁心脏磁共振共像检查[9-11],安静时经胸超声提示室间隔肥厚,但左室流出道压差低,与肥厚程度不符,建议行负荷超声检查㊂本研究中1例病人出现类似情况,安静时室间隔厚度26mm,LVOTG为50mmHg,行多巴酚丁胺负荷试验后,LVOTG升高到210mmHg(见图2)㊂多数病人存在劳累性呼吸困难㊁胸痛㊁心悸㊁晕厥甚至发生心源性猝死,心源性猝死是常见的死因之一[3]㊂治疗时首选药物,以β受体阻滞剂和钙通道阻滞剂(如维拉帕米㊁地尔硫艹卓)单用或联用,不同指南推荐等级不同, 2011美国心脏病学会基金会(ACCF)/美国心脏协会(AHA)为Ⅰ级㊁A类证据,2014欧洲心脏病学会(ESC)为Ⅰ级㊁B类证据,2017中国指南为Ⅰ级㊁B类证据[9-11]㊂手术适应证包括临床表现显著,药物治疗无效,LVOTG>50mmHg[12-14]㊂图2多巴酚丁胺负荷试验(maxPG为最大压力阶差)经典Morrow手术只去除少量肥厚室间隔组织,远期效果欠佳㊂近年来,各个心脏中心多采用改良Morrow手术,经主动脉地位横切口入路,自主动脉瓣环下方5mm,右冠状动脉窦中点向左冠状动脉窦方向10~12mm,向心尖方向深达二尖瓣前叶与室间隔碰触位置,切除5~7cm的心肌组织,包括前乳头和后乳头肌周围的异常肌束和腱索[15-18]㊂对二尖瓣处理依据具体情况而定,多数情况二尖瓣无需处理,疏通左室流出道后,二尖瓣反流即刻消失[19]㊂若同时合并其他心脏畸形,则一并治疗㊂Ⅲ度房室传导阻滞和室间隔穿孔为严重的术后并发症,也是手术的难点㊂本研究中1例病人出现Ⅲ度房室传导阻滞,之后安装永久起搏器㊂采用经主动脉切口路径,可充分暴露,应用镰状刀片切除肥厚室间隔,术中要辨认膜部间隔,避免损伤房室结㊂充分切开肥厚组织,保证流出道的疏通㊂术后即刻行食道超声,评估LVOTG及二尖瓣情况,必要时再次阻断手术治疗㊂其他治疗方案:植入双腔起搏器适应证包括手术矫治,但存在禁忌证,此方法可能有效[20];经皮室间隔心肌消融术适用于手术治疗且存在粗大间隔支的病人㊂一项长期随访结果显示,经皮室间隔心肌消融术与改良Morrow手术死亡率比较,差异无统计学意义,但外科术后并发症较高,如传导阻滞㊁室间隔穿孔等[21]㊂经皮室间隔心肌消融后需定期复查,可能出现临床表现,LVOTG增加,再次外科手术㊂本研究中1例病人曾行经皮室间隔心肌消融术,3年半以后再次出现胸闷㊁憋气,行改良Morrow手术㊂改良Morrow 手术是治疗HOCM的有效方法,对药物治疗无效和乙醇消融术后再次复发的病人有效,可彻底解除左心室流出道梗阻,近中期效果良好㊂参考文献:[1]ZOU Y B,SONG L,WANG Z M,et al.Prevalence of idiopathichypertrophic cardiomyopathy in China:a population-basedechocardiographic analysis of8080adults[J].The AmericanJournal of Medicine,2004,116(1):14-18.[2]MARON B J,SHIRANI J,POLIAC L C,et al.Sudden death inyoung competitive athletes.Clinical,demographic,andpathological profiles[J].JAMA,1996,276(3):199-204.[3]ELLIOTT P M,GIMENO J R,THAMAN R,et al.Historical trends inreported survival rates in patients with hypertrophic cardiomyopathy[J].Heart,2006,92(6):785-791.[4]HERIC B,LYTLE B W,MILLER D P,et al.Surgical management ofhypertrophic obstructive cardiomyopathy.Early and late results[J].The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery,1995,110(1):195-208.[5]NISHIMURA R A,SEGGEWISS H,SCHAFF H V.Hypertrophicobstructive cardiomyopathy:surgical myectomy and septalablation[J].Circulation Research,2017,121(7):771-783. [6]李浩杰,宋云虎,朱晓东,等.单中心室间隔心肌切除术治疗肥厚型梗阻性心肌病中远期结果分析[J].中国循环杂志,2016,31(6):573-577.[7]TANG B,SONG Y H,CUI H,et al.Prognosis of adult obstructivehypertrophic cardiomyopathy patients with differentmorphological types after surgical myectomy[J].EuropeanJournal of Cardio-Thoracic Surgery,2018,54(2):310-317. [8]MARON B J.Hypertrophic cardiomyopathy:a systematic review[J].JAMA,2002,287(10):1308-1320.[9]GERSH B J,MARON B J,BONOW R O,et al.2011ACCF/AHAguideline for the diagnosis and treatment of hypertrophiccardiomyopathy:executive summary:a report of the AmericanCollege of Cardiology Foundation/American Heart AssociationTask Force on Practice Guidelines[J].Journal of the AmericanCollege of Cardiology,2011,58(25):2703-2738.[10]MEMBERS A F,ELLIOTT P M,ANASTASAKIS A,et al.2014ESCguidelines on diagnosis and management of hypertrophiccardiomyopathy:the task force for the diagnosis andmanagement of hypertrophic cardiomyopathy of the EuropeanSociety of Cardiology(ESC)[J].European Heart Journal,2014,35(39):2733-2779.[11]中华医学会心血管病学分会,中国成人肥厚型心肌病诊断与治疗指南编写组,中华心血管病杂志编辑委员会.中国成人肥厚型心肌病诊断与治疗指南[J].中华心血管病杂志,2017,45(12):1015-1032.[12]MARON B J,MARON M S.Hypertrophic cardiomyopathy[J].Lancet,2013,381(9862):242-255.[13]MARON B J,DEARANI J A,OMMEN S R,et al.The case forsurgery in obstructive hypertrophic cardiomyopathy[J].Journalof the American College of Cardiology,2004,44(10):2044-2053.[14]SPIRITO P,AUTORE C.Management of hypertrophiccardiomyopathy[J].BMJ,2006,332(7552):1251-1255. [15]MINAKATA K,DEARANI J A,NISHIMURA R A,et al.Extendedseptal myectomy for hypertrophic obstructive cardiomyopathywith anomalous mitral papillary muscles or chordae[J].TheJournal of Thoracic and Cardiovascular Surgery,2004,127(2):481-489.[16]SCHOENDUBE F A,KLUES H G,REITH S,et al.Long-termclinical and echocardiographic follow-up after surgical correctionof hypertrophic obstructive cardiomyopathy with extendedmyectomy and reconstruction of the subvalvular mitral apparatus[J].Circulation,1995,92(9Suppl):II122-7.[17]WANG S Y,CUI H,YU Q J,et al.Excision of anomalous musclebundles as an important addition to extended septal myectomyfor treatment of left ventricular outflow tract obstruction[J].TheJournal of Thoracic and Cardiovascular Surgery,2016,152(2):461-468.[18]MORROW A G,BROCKENBROUGH E C.Surgical treatment ofidiopathic hypertrophic subaortic stenosis:technic andhemodynamic results of subaortic ventriculomyotomy[J].Annalsof Surgery,1961,154(2):181-189.[19]LIU Y,SONG Y H,GAO G,et al.Outcomes of an extended Morrowprocedure without a concomitant mitral valve procedure forhypertrophic obstructive cardiomyopathy[J].Scientific Reports,2016,6:29031.[20]NISHIMURA R A,TRUSTY J M,HAYES D L,et al.Dual-chamberpacing for hypertrophic cardiomyopathy:a randomized,double-blind,crossover trial[J].Journal of the American College ofCardiology,1997,29(2):435-441.[21]LIEBREGTS M,VRIESENDORP P A,MAHMOODI B K,et al.Asystematic review and meta-analysis of long-term outcomes afterseptal reduction therapy in patients with hypertrophiccardiomyopathy[J].JACC Heart Failure,2015,3(11):896-905.(收稿日期:2022-06-18)(本文编辑薛妮)。
肥厚型心肌病的诊断与治疗【定义】:肥厚型心肌病（HCM)是一种遗传性心肌病，以心室壁非对称性肥厚为解剖特征。
根据有无左心室流出道梗阻分为梗阻性与非梗阻性HCM。
HCM的成人患病率为0.02％～023％，我国有调查显示HCM的患病率为180/10万，好发于男性。
【病因与发病机制】：本病为常染色体显性遗传，具有遗传异质性。
目前已发现至少18个疾病基因和500种以上变异，约占HCM病例的一半，其中最常见的基因突变是β-肌球蛋白重链与肌球蛋白结合蛋白C的编码基因。
HCM表型呈多样性，与致病的突变基因、基因修饰及不同的环境因子有关。
【临床表现】：不同类型病人的临床表现差异较大，半数病人可无症状或体征，尤其是非梗阻型病人。
临床上以梗阻型病人的表现较为突出。
1.症状HCM最常见的症状是劳力性呼吸困难和乏力，1/3的病人有劳力性胸痛，部分病人有晕厥，常于运动时出现，与室性心律失常有关。
该病是青少年和运动员猝死的主要原因。
2.体征主要体征有心脏轻度增大。
梗阻性HCM病人在胸骨左缘第3、4肋间可闻及喷射性收缩期杂音，心尖部也常可闻及收缩期杂音。
增加心肌收缩力或减轻心脏后负荷的措施，如应用正性肌力药物、含服硝酸甘油、Valsalva动作或取站立位均可使杂音增强；相反，使用β受体阳断药、取蹲位等可使杂音减弱。
【实验室及其他检查】：1.X线检查心影正常或左心室增大。
2.心电图主要表现为左心室高电压、ST段压低、倒置T 波和异常Q波。
室内传导阻滞和室性心律失常亦常见。
3.超声心动图是临床最主要的诊断手段。
心室非对称性肥厚而无心室腔增大为其特征。
舒张期室间隔厚度达15mm 或与左心室后壁厚度之比≥1.3。
伴有流出道梗阻的病例可见室间隔流出道部分向左心室突出，左心室顺应性降低致舒张功能障碍。
部分病人心肌肥厚限于心尖部。
4.其他心脏磁共振、心导管检查及心血管造影有助确诊。
心内膜心肌活检可见心肌细胞肥大、排列紊乱、局限性或弥漫性间质纤维化，有助于诊断。
肥厚型心肌病的治疗进展 【摘要】肥厚型心肌病(HCM)是一种常染色体显性遗传的心脏病，HCM 临床主要表现为劳累时呼吸困难、心绞痛、晕厥、头晕，部分患者无症状，肥厚型心肌病常为青年猝死的原因，其后期可出现心力衰竭，危及生命，目前，HCM的治疗仍然是临床医师非常棘手的问题。如何有效的治疗这类心脏病，近年来国内外医务工作者对此进行了大量研究，提出了许多新观点和新方法。目前治疗主要分内科药物治疗和外科介入治疗，内科药物治疗包括β-受体阻滞剂，钙通道阻滞剂，抗心律失常药等；外科治疗包括心肌除颤器、起搏器的植入，室间隔的消融，部分切除等。 【关键词】肥厚型心肌病 诊断 治疗 药物 介入
前言 肥厚型心肌病(HCM)是一种常染色体显性遗传的心脏病，主要是由于编码心肌肌小结蛋白的基因发生变异所致i。主要表现为不明原因的心肌肥厚，心肌肥厚主要累及左心室，室间隔甚至累及右心室，导致心室腔容量减少。心肌肥厚的分布通常是非对称性的，所以结构上变异很大。根据有无左心室流出道(LVOT)梗阻可以将HCM分为梗阻性心肌病和非梗阻性心肌病。HCM在人群中的发病率约为0.2%ii，好发于青少年，起病年龄多在20-40岁，男：女≈2：1，约1/3HCM患者有明确家族史iii。现就HCM的临床治疗方法总结如下。
1药物治疗 药物治疗应是肥厚型心肌病的首选治疗手段，起到抑制HCM发展及缓解心急肥厚，具体作用是：(1)控制心率，使心室充盈及舒张末期容量最大化；(2)减低心室肌收缩性，改善心肌顺应性；(3)控制心率失常。药物的选择应建立在其疗效和潜在的不良反应基础之上。
1.1β-受体阻滞剂 β-受体阻滞剂是治疗HCM的一线药物，最初用药时很有效，有效率可达60%-80%，它能明显改善心绞痛、呼吸困难等HCM症状。可预防激发状态下流出道梗阻的加重，但对静息状态下流出道压差影响不大iv，其原因可能是在激发状态下，β-受体阻滞剂更能抑制交感神经的兴奋性。 β-受体阻滞剂发挥作用的主要机制有二，一是是减慢心率，二是降低心肌收缩力：具体表现为(1)减慢心率，使舒张期延长，心室被动充盈时间延长，肺淤血减轻；(2)心室被动充盈时间延长，也使得LVOT增宽，室间隔与二尖瓣距离增加，减轻收缩期二尖瓣的前向运动v；(3)舒张期延长，还使得心肌有效灌注时间延长，同时心肌收缩力减弱使得心肌耗氧量减少，从而减轻心绞痛；(4)左室收缩期压力减小，可以减小流出道压差；(5)本身还具有抗心律失常作用。 1.2钙通道阻滞剂 维拉帕米，它通过阻断钙通道抑制心肌收缩，用于HCM的治疗，特别适用于β-受体阻滞剂不适用的病人。它通过改善心室充盈及减少心肌缺血来缓解症状。在降低静息状态下压差方面维拉帕米的疗效大于普萘洛尔vi；动力性梗阻的患者中，可以使因Valsalva动作、异丙肾上腺素及亚硝酸异戊酯诱发的压差平均减少25%以上。对于有严重肺动脉高压和重度LOVT梗阻的患者应慎用维拉帕米，因其扩血管作用可导致严重的血流动力学紊乱。
1.3抗心律失常药 1.31丙吡胺 丙吡胺是一种Ⅰa类抗心律失常药物，通过阻断Na通道发挥负性肌力作用，。它能改善HCM患者的临床症状和血流动力学参数，用于急救。丙吡胺有可能缩短房室结传导时间，对存在阵发性房颤的患者可增加心率。丙吡胺与β-受体阻滞剂合用时，β-受体阻滞剂应减量。 1.32西苯唑啉 对于左室中部梗阻性HCM，β-受体阻滞剂与钙通道阻滞剂常不能有效降低LVOT压力阶差，室间隔部分切除术、室间隔化学消融术等侵人性治疗亦可能会加重二尖瓣反流，1982年Pollick使用丙吡胺治疗左室中部梗阻性HCM，但由于其抗胆碱能作用，患者多不能耐受vii。西苯唑啉与丙吡胺同属Ⅰ类抗心律失常药，可改善HCM患者心脏舒张功能，且其抗胆碱能作用较弱，可考虑用于治疗左室中部梗阻性HCM。
1.4治疗HCM的新药 血管紧张素2受体阻滞剂，如氯沙坦、缬沙坦等，可抑制血管紧张素2和醛固酮，减少HCM患者胶原纤维合成，从而抑制心肌肥厚进程。 螺内酯可能也具有抑制HCM发展的作用，研究表明HCM小鼠醛固酮及醛固酮合成酶mRNA水平超出正常值的4-6倍viii，醛固酮通过结合受体，刺激纤维细胞合成胶原纤维和转化生长因子。用螺内酯阻断醛固酮受体，可逆转HCM小鼠心脏间质纤维化，并改善心肌细胞排列紊乱状况及心室舒张功能ix。 雌激素抑制可能延缓心肌肥厚。Stauffer等发现，HCM雄性小鼠摄食大豆后心肌肥厚和纤维化明显加重，雌性HCM小鼠摄食大豆则无明显变化x。具体机制为植物性雌激素与小鼠体内雌激素受体结合促进心急肥厚，由于雌鼠对雌激素有强的耐受力，故影响不大。这就提示雌激素拮抗或许可以延缓心急肥厚。
2外科治疗 2.1室间隔心肌部分切除 Cleland于1958年用外科手术治疗了肥厚梗阻型心肌病，目前认为切除室间隔基底部的心肌部分切除术是治疗症状性肥厚性梗阻性心肌病的金标准xi。20世纪60年代以来，欧美2000多例手术结果显示，约90%的患者可消除或减少主动脉瓣下压力阶差和(或)二尖瓣收缩期的前移活动而不影响左室功能。许多患者可达到或接近正常的运动耐量，约90%患者的呼吸困难、心绞痛和运动性晕厥症状在术后完全消失。在有经验的医疗中心，手术死亡率通常低于1%-2%，但如果是并存其他疾病的老年患者，死亡危险可能增加。心脏传导阻滞、主动脉反流或室间隔缺损等是手术的并发症，发生率<3%。对于固有的二尖瓣疾病、心室中部梗阻或固定的主动脉瓣下狭窄，经皮腔内室间隔心肌化学消融术治疗不佳者，应选用室间隔心肌部分切除术。这种手术的缺点是需体外循环，创伤性较大，技术要求较高，患者不宜接受。二尖瓣置换术可以消除了二尖瓣前叶收缩期前向运动，可以避免二尖瓣返流，减轻流出道梗阻，降低主动脉根部压力阶差，缓解临床症状；适用于室间隔相对较薄(间隔部分切除术效果不佳，二尖瓣膜固有形态学改变的患者。
2.2室间隔消融 2.21化学消融 早在1995年，Sigwart第一次使用经皮腔内室间隔心肌化学消融术方法成功治疗了3例药物治疗无效的患者。目前这项手术技术使用非常广泛。1994年Gietzen等发现暂时阻断左冠状动脉前降支发出的第一间隔支可缓解HCM的LVOT梗阻， Kuhn等在1997年通过十例手术证实，暂时阻断第一间隔支，所有患者的室间隔都发生局部缺血，同时心室压力阶差明显下降，而在恢复间隔支供血后，心室压力阶差明显增高。在室间隔局部缺血发生时，所有患者的左室舒张末压都不升高。间隔部缺血时即有压力阶差下降，经皮腔内室间隔心肌化学消融术的主要机制是通过在冠状动脉左前降支的第一间隔支内缓慢匀速的注入96%~99%的无水乙醇0.5~3.0ml，使其产生化学性闭塞，导致前间隔基底段心肌梗死，使该处心肌变薄，以达到减少或消除左室流出道狭窄、左心室肥厚及缓解症状。 该方法可作为手术切除室间隔的替代方法，须在有经验的医学中心使用。与操作有关的病死率为1%-4%，并发症包括室性心律失常、房室传导阻滞、前间隔大面积梗死以及冠状动脉夹层等。 2.22射频消融 2004年6月，德国Lawrenz等首次报道了这种方法，他们通过射频消融肥厚间隔的右室心内膜面而达到消除流出道压差和改善患者运动耐力的目的。这种新方法可能会成为外科手术和PTMSA(室间隔化学消融术)的另一替代疗法，但尚需大规模的临床试验的支持。
2.3介入治疗 2.31自动除颤器植入 HCM猝死的危险因素有很多，包括基因本身的原因、持续性的室性心动过速。有心脏骤停先兆的、反复的晕厥、伴有运动性低血压的病人，室壁厚度达30 mm或者更厚以及极度肥厚的病人， 特别是青少年或年轻人中更容易发生猝死xii。HCM患者可以通过植入第三代ICD型自动除颤器能有效地控制恶性心律失常，预防猝死，提高生存率。 2.32起搏器植入 心脏起搏，尤以DDD起搏是一种治疗HCM 的有效手段，其心脏除极顺序的改变、LVOT的拓宽及压力阶差的减低、收缩期前移减轻和左室充盈压降低是主要改善患者症状的可能机制xiii。起搏疗法治疗HCM风险低．能改善患者的临床症状及心功能。因此，对药物治疗疗效欠佳或不能耐受的HCM患者，尤其合并缓慢心律失常者，双腔起搏是首先考虑的治疗方法之一。xiv。晚近研究认为，持续起搏治疗可逆转左心室重构，这是慢性治疗效应的重要作用机制，而且急性效应与慢性效应之间不存在相关。
预后 肥厚型心肌病的自然病程非常多变，总体说来，发病越早预后越差。最主要的问题是猝死，在青少年或年轻患者，猝死常是首发症状。以住院患者计，猝死的发生率为每年2%-6% 。若考虑所有的肥厚型心肌病患者，年病死率约为1%。约5%-10%的肥厚型心肌病患者最后发展为左心室扩张、收缩功能减退，即演变成扩张型心肌病xv。 目前，HCM的遗传学研究已获重大线索，在10个有意义的基因中，任何基因突变和每个心肌基节的编码蛋白突变都可导致HCM。这使发生了基因突变且正在迅速进展的患者临床前诊断成为可能，并能够将确诊这种疾病的患者进行分类，然后选择恰当的治疗方法。这些基因的发现，将使HCM的诊断治疗发生革命性改变。
i Geisteffer - Lowrance aa, Kass S, Tanigawa, et al. Amolecular basis for familial hypertrophic
cardiomyopathy； a beta cardiac myosin heavy chain missense mutation[J]．Cell,1990,62：999-1006． ii Maron B J, Gardin J M, Flack J M, et al. Prevalence of hypertrophic cardiomyopathy in a general
population of young adults：ech0cardiographic analysis of 4111 subjects in the CARDIA study [J]. Circulation, 1995, 92:785-789. iii BRAUNWAI D,主译.陈灏珠,主编.心脏病学[M].第5版.北京:人民卫生出版社, 2000: 1288-
1290. ivMaron BJ, McKenna WJ, Danielson GK et al. American College of Cardiology European Society of
Cardiology Clinical Expert Consensus Document on Hyper-trophic Cardiomyopathy [J]. Eur Heart J, 2003, 24(21): 1965-1991. v Maron BJ. Hypertrophic cardiomyopathy: a systematic review [J]. JAMA, 2002, 287(10):
