药品经营许可证变更申请表

受理号：药品零售企业许可事项申请表申请事项：《药品经营许可证》（零售）申领□变更□换发□注销□补发□《药品经营质量管理规范认证证书》（零售）核发□变更□注销□补发□申请企业名称申请企业地址所属行政区区（新区）街道社区经办人姓名经办人固定电话经办人移动电话经办人联系地址邮政编码填写日期年月日填表须知1.填表前确知应享有的权利和应承担的义务。

2.申请企业对所提交申请表、文件、证件等申请材料的真实性、有效性和合法性负全部责任。

凡申请企业经办人不是法定代表人或企业负责人本人的，企业应提交《授权委托书》（原件1份）以及经办人个人身份证（复印件1份）。

3.其它需提交的申请材料，请使用A4型纸打印或复印，按顺序装订成册，提交电子扫描版一份。

4.提交材料属复印件的，均需提供原件核对。

5.申请企业提交的材料和表格应当打印，或用钢笔、签字笔认真填写。

6.申请表与各复印件均须采用A4纸，并逐页加盖公章，如企业未有公章，法定代表人或企业负责人需逐页签字。

7.申请企业提交的文件、证件应当整洁，不得涂改，确需涂改，必须由法定代表人（企业负责人）或其授权能够补正材料的经办人签字确认。

8.请按照申请事项对应认真如实填写申请表中的各项内容，并提交电子扫描件。

深圳市食品药品监督管理局制承诺书兹就申请药品经营许可（零售）事项，向深圳市食品药品监督管理局郑重承诺如下：一、承诺提供的全部资料真实、合法，并愿意对资料的真实性、合法性负责；二、承诺企业负责人、质量负责人没有《中华人民共和国药品管理法》第七十五条、第八十二条（内容附后）规定的情形；三、承诺在经营中药学技术人员在职在岗并恪守职业道德准则，履行法定义务；四、承诺不从不具备药品生产、经营资格的单位购进药品；五、承诺在未取得《药品经营许可证》前，不从事药品经营活动；六、承诺遵守《中华人民共和国药品管理法》等法律、法规、规章的其它有关规定。

以上承诺如有违反，自愿接受食品药监监管部门从重处罚。

药品经营许可证申请表模板（实用版）目录一、药品经营许可证的概念与重要性二、药品经营许可证的申请标准与流程三、药品经营许可证的申请材料与注意事项四、药品经营许可证的审批机构与办理费用五、药品经营许可证的有效期与监管规定正文一、药品经营许可证的概念与重要性药品经营许可证是药品经营单位在从事药品经营活动时必须取得的法定凭证。

药品作为一种特殊商品，其经营权受到国家严格控制。

药品经营许可证的取得，标志着药品经营单位具备了从事药品经营活动的合法资格，有利于保障药品市场的秩序，确保药品的质量与安全。

二、药品经营许可证的申请标准与流程申请设立药品经营单位，应当向所在地省、自治区、直辖市人民政府药品监督管理部门提出申请。

申请人需符合一定的条件，如拥有执业药师、经营场地、技术人员和规章制度等。

具体申请流程如下：1.提交申请：申请人向所在地药品监督管理部门提交申请，附上相关材料。

2.初审：药品监督管理部门对申请材料进行初步审查，确认材料的完整性和合规性。

3.验收：药品监督管理部门对申请人的经营场地、设备设施等进行现场验收。

4.审批：药品监督管理部门根据初审和验收结果，决定是否批准申请。

5.发证：对批准的申请人，药品监督管理部门发放药品经营许可证。

三、药品经营许可证的申请材料与注意事项申请药品经营许可证需要提交以下材料：1.药品经营许可证申请表；2.申请人的营业执照、税务登记证等证照副本；3.执业药师的资格证书和聘书；4.经营场地的租赁合同或产权证明；5.药品经营单位的组织架构、质量管理制度等文件；6.其他相关材料，如环保、消防等合规证明。

注意事项：1.申请人必须确保所提交的材料真实、有效、完整；2.申请人在提交申请材料时，应按照药品监督管理部门的要求，将材料装订成册；3.申请人在办理药品经营许可证过程中，如有变更事项，应及时向药品监督管理部门报告。

四、药品经营许可证的审批机构与办理费用药品经营许可证的审批机构为所在地省、自治区、直辖市人民政府药品监督管理部门。

其他。
本企业承诺：
、本企业对提交材料及填写内容的合法性、真实性、有效性负责；
、本企业将严格依照《中华人民共和国行政许可法》、《中华人民共和国药品管理法》等法律、法规和规章行事；
、若有违反，承担一切法律责任。
企业法定代表人或企业负责人（签名）：
日期：年月日
表
《药品经营许可证》（零售）变更事项登记
《药品经营许可证》编号：
4.其它需提交的申请材料，请使用型纸打印或复印，按顺序装订成册，有条件可同时提交电子版一份。
5.提交材料属复印件的，均需提供原件核对。
6.申请企业提交的材料和表格应当打印，或用钢笔、签字笔认真填写。
7.申请表与各复印件均须采用纸，并逐页加盖公章，如企业未有公章，法定代表人或企业负责人需逐页签字。
8.申请企业提交的文件、证件应当整洁，不得涂改，确需涂改，必须由法定代表人（企业负责人）或其授权能够补正材料的经办人签字确认。
变更经营范围：需提供依法经过资格认定的药学技术人员学历、职称或执业资格证明、上岗证复印件及鉴证过的劳动合同复印件（中间部分不需要复印）或者社保缴纳证明；质量管理文件及仓库设施设备目录（核减经营范围的，不需提供本项要求的资料）。
申请企业人委托他人提出行政许可申请的（即经办人不是企业法定代表人或企业负责人本人的），提交《行政许可授权委托书》
《药品经营质量管理规范认证证书》编号：
企业法定代表人
申请变更事项
企业名称
（加盖公章，有上级单位的，还需加盖上级单位公章）
注册地址
仓库地址
企业法定代表人
企业负责人
企业质量负责人
药学技术人员
经营方式
经营范围
申请变更理由
填写日期年月日
博罗县市场监督管理局制

××××××药店换发《药品经营许可证》申报资料年月日目录关于××××药店申请换证的报告市食品药品监督管理局:我店《药品经营许可证》于××××年××月××日到有效期，根据《药品管理法》和《药品经营质量管理规范》及国家食品药品监督管理局相关规定,特向贵局申请换证，目前我们按照零售企业有关规定和GSP标准自查完毕，恳请贵局予以批准换证。

特此报告。

××××药店（盖章）××××年××月××日换发《药品经营许可证》申请表企业名称（盖章）：企业法定代表人(签字）:企业负责人（签字）:申请日期：年月日审查部门:填表说明一、本表由申请换发《药品经营许可证》的企业填写.二、非企业法人单位填写企业负责人。

三、本表所列各项内容填写不下时均可另附页.四、申请书以及其他申报资料,应统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册。

五、同时变更的附上变更申请表并在材料目录中标明。

企业基本情况附件:药品经营许可证正副本、GSP证书原件及复印件，营业执照复印件（复印件加盖企业公章）.附件：法人、负责人、质量负责人身份证、学历证、职称证复印件。

（复印件加盖企业公章）。

验收员、养护员、中药饮片调剂人员情况表企业营业场所地理位置图、平面布局图（此图请根据实际情况制作，地理位置图标明方位，平面图标明面积)××药店(盖章）××××年×月×日附件：企业营业场所产权证书复印件或租房协议原件（复印件加盖企业公章）。

×××药店GSP 自查报告（该报告只提供模式参考，各药店按自己实际情况作出)乌兰察布市食品药品监督管理局：XX药店成立于年月日,我们坚持“品质保证,服务专业，顾客满意”的质量方针，严格按照GSP的标准和科学的管理办法规范经营。