药品经营许可证变更-申请表

附件：
换发《药品经营许可证》申请表
申请单位名称（公章）：
原《药品经营许可证》证号：
申请人：
填报日期：年月日
南昌市食品药品监督管理局制
填表说明
1、申请人应在提出换证申请时，填写本表封面和表一企业基本情况栏的有关内容，由申办人用电脑打印填写；申请企业级别项填可选填一级、二级或三级，经营范围可根据拟申请企业级别选填非处方药、处方药（禁止类、限制类药品除外）中成药、中药饮片、化学制剂、抗生素制剂、生化药品、生物制品；
2、内容填写应准确、完整，不得涂改；
3、申请报告以及其他申报资料，应统一使用A4纸，自行编制封面、目录及页码，并装订成册，连同填写好的本表一式三份，一并逐级报送受理审查的食品药品监督管理部门。

表一：企业基本情况
续表一：
表二：初审意见及现场验收记录
表三：审批意见
换证材料目录。

《药品经营许可证》内容变更申请表申请单位名称（印章）：
填表说明：
１、变更企业名称的，提供工商行政管理部门企业预先核准登记文件。

２、变更经营地址的须提交房产证或房屋租赁合同。

３、变更企业法定代表人（负责人）、质量负责人应附执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件，并提供质量负责人不在其他单位兼职的证明材料和离职单位现质量负责人情况。

４、变更经营范围的，应具有与经营范围相适应的执业药师注册证书或专业技术职称证书资质。

5、其他申报材料，应统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册。

6、填写内容应准确、完整，不得涂改。

表4
编号：
《药品经营许可证》（零售）变更申请表
企业名称：（盖章）联系电话：
申请时间：年月日
温州市食品药品监督管理局制
药品零售企业《药品经营许可证》变更申报材料
药品零售企业从业人员名册
说明：
1、请在职务（岗位）或在备注中说明如下岗位的人员任职情况：企业负责人、质量负责人、质量管理机构负责人或专职质量管理员、采购员、验收员、养护员、保管员、处方审核人员。

2、职称或资格里填写依法取得的药学职称（如主管药师、中药师）或执业资格（如执业药师、从业药师）或职业资格证书。

3、体检情况注明合格或不合格或未体检。

4、本表填写应真实、完整。

药品经营许可证》项目变更申请表第一篇：药品经营许可证》项目变更申请表《药品经营许可证》项目变更申请表企业名称：所属区县：申请日期：年月日填报说明1、本表由申请《药品经营许可证》项目变更的申请人填写，报保定市食品药品监督管理局。

2、请用规范字填写工整，不得涂改，遇有空缺项目填写“无”。

3、提交本表时，需同事提交以下材料：（1）相应变更项目的申请书（2）《药品经营许可证》正（副）本复印件；《药品经营质量管理规范认证证书》复印件或相关证明文件的复印件。

（3）材料真实性自我保证声明（4）相关变更需提交的材料A.企业名称变更：①工商行政管理部门变更名称核准书； 变更后质量保证声明；③企业所在药监局出具的无未结案件证明B.法定代表人变更：①法定代表人变更具体原因；②拟变更法定代表人身份证、学历复印件、简历；③拟变更法定代表人所在辖区食品药品监督管理局所开无违反《药品管理法》第76条行为的证明；χ变更后质量保证声明C.企业负责人变更：①拟变更企业负责人身份证、学历复印件、简历；②拟变更企业负责人聘书；③拟变更企业负责人所在辖区药监局所开无违反《药品管理法》第76条行为的证明D.质量负责人变更：①拟变更质量负责人身份证、学历复印件、职称复印件、简历；②拟变更质量负责人聘书；③拟变更法定代表人所在辖区药监局所开无违反《药品管理法》第76条行为的证明；χ拟变更质量负责人无业证明，当地药监局核实盖章，核查人员签字；⑤拟变更质量负责人一年以上药品经营质量管理经验证明，当地药监局核实盖章，核查人员签字；⑥变更后质量保证声明E.注册地址变更：①拟变更注册地址的房屋所有权或使用权证明复印件；②拟变更注册地址的平面图和地理位置图；③设施设备目录F.仓库地址变更：①拟变更仓库地址的房屋所有权或使用权证明复印件；②拟变更仓库地址的平面图和地理位置图；③设施设备目录G.经营范围变更：①与增加经营范围相适应的质量管理制度、质量管理组织机构图；②设施设备目录；③与增加经营范围相关专业技术人员的身份证、学历复印件、职称复印件、简历及聘书；χ相关药学技术人员所在辖区药监局所开无违反《药品管理法》第76条行为的证明；注：①申请的变更项目不涉及需要验收的（变更法定代表人、企业负责人、质量负责人、注销仓库、核减经营范围）申请人在递交申请材料时，同时递交《药品经营许可证》副本原件。

药品经营许可证换证与GSP再认证申请表
填报说明
1、本表由申请换发《药品经营许可证》企业打印填写，内容应完整、准确，不得涂改；
2、申请人提交的文件、证件应当是原件和复印件，并对其提交文件、证件的真实性承担责任；
3、法人企业及其非法人分支机构应分别填写此表，非法人分支机构的申请表应加盖法人企业公章；
4、此申请表的表4由现场检查人员完成检查后打印填写，被检查企业和审评中心负责人分别签署意见，表5由发证机关填写,上述表格企业申报资料时不再添加；
5、本表填报一式一份。

《药品经营许可证》换证与GSP认证
申请表（附件表1）
企业名称：
隶属部门：
经营方式：
联系电话：
填报日期：年月日受理部门： XX市食品药品监督管理局
人员花名册（附件表3）
2、质量机构负责人为连锁企业总部填写；经营中药饮片的企业必须填写中药调剂人员；
3、换证企业将表中固定岗位人员的学历证书、专业技术职称及执业资格证书
的复印件（审查原件后复印留存）依次附后。

现场检查及技术审评情况（附件表4）
审批意见（附件表5）。

药品零售企业经营许可和认证换证申请表
企业名称(盖章)：
联系人：
联系电话：
填报日期：年月日
重庆市食品药品监督管理局制
填报说明
1、本表由持证企业填报、填写内容应准确、完整，不得涂改。

2、应附《药品经营许可证》、《药品GSP证书》原件及复印件、《营业执照》复印件，并加盖企业公章；法人代表身份证，企业负责人、质管负责人和药师身份证、学历、技术职称证、执业药师证、药师的劳动聘用合同（个人经营的药店，药师系本药店负责人的不提供劳动聘用合同，直营店须提供公司任职文件），其他从业人员的身份证、学历、资格证书的复印件，并加盖企业公章。

3、应附营业场所、仓库平面布置图及房屋产权证、房屋租赁合同等复印件，并加盖企业公章。

4、药品经营场所及仓储的设施设备需附发票复印件。

5、如换证时需同时变更《药品经营许可证》、《药品GSP证书》项目内容的，应同时填写变更申请，并附相关材料。

6、凡申请企业申报材料时，申请人不是法定代表人或负责人本人，企业应当提交《授权委托书》。

7、申报资料应统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册。

药品零售企业换证审批表
药品零售企业换证基本情况表
从业人员基本情况表
设施设备情况表
质量管理制度目录
药品零售企业换证现场检查表
企业负责人签字：验收组负责人签字：年月日
申报资料真实性
自我保证申明
本单位根据《中华人民共和国药品管理法》和《药品经营许可证管理办法》等有关法律的规定，特申请换发《药品经营许可证》，并保证所有填报内容及全部申报资料真实、有效。

连锁公司法定代表（委托人）签字：（公章）
药店（单体）负责人（私章）
年月日。

《药品经营许可证》（批发）变更申请表企业名称（盖章）申请时间：年月日山西省药品监督管理局制药品批发企业《药品经营许可证》变更申报材料一、变更企业名称：1.公司法定代表人签署的变更申请书;2.《药品经营许可证》变更申请表；3.营业执照复印件（加盖公章）；4.公司章程及股东会决议;5.《药品经营许可证》正副本原件。

二、变更法定代表人：1.公司法定代表人签署的变更申请书；2.《药品经营许可证》变更申请表；3.营业执照复印件（加盖公章）；4.公司章程及股东会决议;5.《药品经营许可证》正副本原件。

三、变更企业负责人：1.公司法定代表人签署的变更申请书；2.《药品经营许可证》变更申请表；3.公司章程及股东会决议；4.企业负责人任职文件，学历证书或职称证明复印件（加盖公章）；5.《药品经营许可证》正副本原件。

四、变更质量负责人：1.公司法定代表人签署的变更申请书；2.《药品经营许可证》变更申请表；3.质量负责人执业药师资格证、注册证、学历证书复印件（加盖公章），工作简历（加盖公章）；4.《药品经营许可证》正副本原件。

五、变更注册地址文字性内容：1.公司法定代表人签署的变更申请书（包括地址文字性内容改变说明）；2.《药品经营许可证》变更申请表；3.营业执照复印件（加盖公章）；4.《药品经营许可证》正副本原件。

六、变更仓库地址文字性内容：1.公司法定代表人签署的变更申请书（包括地址文字性内容改变说明）；2.《药品经营许可证》变更申请表；3.《药品经营许可证》正副本原件。

七、核减经营范围：1.公司法定代表人签署的变更申请书；2.《药品经营许可证》变更申请表；3.营业执照复印件（加盖公章）；4.《药品经营许可证》正副本原件。

八、核减仓库面积：1.公司法定代表人签署的变更申请书；2.《药品经营许可证》变更申请表；3.仓库地址核减前后平面布置图;4.《药品经营许可证》正副本原件。

九、补证：1.公司法定代表人签署的补证申请书；2.登载有《药品经营许可证》遗失声明的报纸一份（登载遗失声明需满一个月）;3.《药品经营许可证》正副本复印件（加盖公章）。

药品经营许可证换发申请表
申请单位： (公章)
填报日期：年月日
填表说明
一、药品经营许可证申请表必需利用钢笔、签字笔填写或打印，笔迹清楚，涂改无效。

二、企业名称、注册地址、法定代表人、统一社会信誉代码依照工商行政治理部门核准的内容填写。

3、本表需填写的数字均利用阿拉伯数字。

4、本表所列各项内容填写不下时都可另附页，附页一概采纳A4纸。

企业大体情形
仓储设施设备情形表
注：一、面积或容积单位为㎡或m³；
2、一组中央空调对应多个仓库的，需要进行说明。

从事质量治理、验收、养护人员情形表。

附件10：
药品经营许可证变更
申请表
填表单位：____________________________（盖章）填表日期：年月日
填表说明
一、《药品经营许可证》变更申请表一律用钢笔填写或打印，字迹工整、清晰；
二、“企业名称、经济性质、法定代表人、企业负责人、质量负责人、注册地址、仓库地址、隶属单位、经营范围”等栏目应填写变更前内容；
三、“申请变更事项”一栏填写拟变更的事项（不变更的不填）；
四、变更所附材料名称按照《安徽省药品经营许可证管理办法实施细则》要求填写，缺一不可；
五、本表一式三份（所附材料一份）。

申请批准后，退市级食品药品监督管理局一份、申请企业一份，省食品药品监督管理局留存一份。

六、变更所附材料均采用A4纸打印或复印。

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范本药品经营许可证换证申请表申请企业（盖章）：汕头市金平区张三药店办公电话：手机号码+0754（8xxxxxxxx）传真电话：0754（8xxxxxxxx）邮政编码：515041联系人：张三填报说明1、申报材料应真实，完整。

2、有二类精神药品经营资格的，须在“经营范围”中标示“二类精神药品”。

3、所有材料用A4纸打印或复印，加盖公章，按顺序装订成册。

企业基本情况企业名称注册地址仓库地址经营方式药品经营许可证法定代表人企业负责人质量负责人gsp认证经营范围营业面积汕头市金平区张三药店汕头市金平区李四大街10号按实际填写零售?零售连锁□许可证编号张三李四王五职称职称职称药师药师药师发证日期年月日学历学历学历证书编号大专大专大专发证日期年月日通过?未通□gsp认证证书按实际填写营业用实际面积平方米；仓库面积平方米数量序号设备名称型号数量设备名称型号设序号施1空调设2冰箱备3电脑情计算机配备况4防蚊灯56管理软件管理软件名称是否联网按实际填写总数：5人，其中药学技术人员3人。

序号姓名学历职称或执业资格职务或岗位张三大专药师企业负责人12王五李六陈八何九大专大专大专大专药师药师无无质量管理人员、处方审核人员验收员、处方审核人员营业员营业员编号从业人员情况345从业人员情况栏“职务或岗位”应填写企业负责人、质量管理人员、验收员、处方审核人员、营业员等受理编号：药品经营许可证换证申请表申请企业（盖章）：办公电话：传真电话：邮政编码：联系人：填报说明1、申报材料应真实，完整。

2、有二类精神药品经营资格的，须在“经营范围”中标示“二类精神药品”。

3、所有材料用A4纸打印或复印，加盖公章，按顺序装订成册。