药品经营许可证变更 申请表

《药品经营许可证》换证申请表注：申请人根据实际情况填写此表，并作调整，不设仓库的可不设验收、养护、储存、收货、出库复核、运输等人员。

石家庄快捷大药房有限公司计算机情况说明我公司已按照新版GSP要求，建立了药品计算机管理系统制度，配备了计算机X台，扫码枪X部，使用XXX药品管理软件，计算机系统网络环境安全稳定，有固定接入互联网方式（网络宽带接入）和可靠的信息平台，建立了包括供货单位、经营品种相关内容的质量管理基础数据，依据质量管理基础数据药品管理系统能自动识别供货单位的法定资质，拒绝超出经营方式或经营范围的订单生成，能自动识别处方药、特殊管理的药品以及其他国家有专门管理要求的药品；与结算系统、开票系统对接，对每笔销售自动打印销售票据，并自动生成销售记录；对拆零药品单独建立销售记录，实施安全合理的销售控制；能定期自动生成陈列药品检查计划；能对药品有效期进行跟踪，对近效期药品能给予警告提示，超有效期的自动锁定及停销。

我公司药品计算机管理系统严格按照规章制度和操作规程进行系统数据的录入、修改和保存，各操作岗位通过输入用户名、密码等身份确认方式登录系统，能够保证各类记录的原始、真实、准确、安全和可追溯，并能对系统各类记录和数据进行安全管理，按日备份数据。

二○一四年九月十日注：实施委托配送的,“仓库”项内容不填。

药品质量管理制度文件目录注：根据新版《药品经营质量管理规范》中相关要求制定。

岗位职责文件目录注：根据新版《药品经营质量管理规范》中相关要求制定。

操作规程文件目录注：根据新版《药品经营质量管理规范》中相关要求制定。

石家庄快捷大药房有限公司注册地址与仓库地址地理位置图注：1、用微机制图；2、注明方向；3、标明地址所在市（县）、街（路）、门牌号码，没有门牌号码的，尽量准确标明所在位置；4、本图显示的地理位置应与申请材料中的文字表述一致。

石家庄快捷大药房连锁有限公司注册地址场所平面布局图北注：1、用微机制图；2、注明方向；3、应划分出质量管理部、采购部、财务部等各个部门；5、本图显示的面积应与申请材料中的文字表述一致；石家庄快捷大药房有限公司仓库平面布局图北注：1、用微机制图；2、注明方向；3、按仓库的实际几何形状、布置分区情况制图；4、布置分区情况，至少应绘出合格、不合格、待验、退货区、发货区、零货拣选拼箱发货区、包装物料区；5、本图显示的面积应与申请材料中的文字表述一致；6、有中药饮片经营范围的，中药饮片库应单独制图，并绘制出中药饮片养护室。

《药品经营许可证》（零售）变更申请表填报企业：（盖章）填表说明：“企业盖章、签字”一栏，由企业加盖公章；企业为公司、非公司企业法人、非公司外资企业、农民专业合作社由法定代表人签字，合伙企业由执行事务合伙人（含委派代表）签字，个人独资企业由投资人签字；若为分支机构的，则由其隶属企业盖章，隶属企业的签字人同上。

药品经营许可证变更（零售）提交材料规范【1】变更名称的，许可证变更提交材料规范1、《药品经营许可证》（零售）变更申请表；2、《药品经营许可证》正、副本原件；3、申请人关于申办药品零售经营企业材料真实性、有效性的声明原件；4、凡申请企业申报材料时，办理人员不是法定代表人或负责人本人，需提交《申请行政许可委托书》。

【2】变更经营方式的，许可证变更提交材料规范1、《药品经营许可证》（零售）变更申请表；2、《药品经营许可证》正、副本原件；3、企业质量管理文件目录（若为连锁总部分支机构申请的，需由连锁总部法定代表人签署意见并加盖总部公章）；4、企业仓储设施、设备目录；5、申请人关于申办药品零售经营企业材料真实性、有效性的声明原件；6、凡申请企业申报材料时，办理人员不是法定代表人或负责人本人，需提交《申请行政许可委托书》。

【3】变更经营范围的，许可证变更提交材料规范1、《药品经营许可证》（零售）变更申请表；2、《药品经营许可证》正、副本原件；3、企业质量管理文件目录；4、依法经过资格认定的药学专业技术人员的执业资格或职称证明、聘书、药师备案凭证或执业药师注册证的复印件；5、企业仓储设施、设备目录；6、申请人关于申办药品零售经营企业材料真实性、有效性的声明原件；7、凡申请企业申报材料时，办理人员不是法定代表人或负责人本人，需提交《申请行政许可委托书》。

【4】变更注册地址的，许可证变更提交材料规范1、《药品经营许可证》（零售）变更申请表；2、《药品经营许可证》正、副本原件；3、变更后的注册地址的平面布局图及房屋产权或使用权证明（营业场所产权或者使用权证明：经营场所为自有的，提交房屋产权证明；经营场地为租赁的，提交出租方房屋产权证明和房屋租赁合同；无法提交有效产权证明的场所，经营者可凭各区人民政府、街道办事处、居委会、社区工作站、园区管委会（工业园区、科技园区）、市场开办管理单位、物业管理公司等单位或部门出具同意在该场所从事经营活动的《场所使用证明》）；4、企业仓储设施、设备目录；5、申请人关于申办药品零售经营企业材料真实性、有效性的声明原件；6、凡申请企业申报材料时，办理人员不是法定代表人或负责人本人，需提交《申请行政许可委托书》。

药品经营许可证换证与GSP再认证申请表
填报说明
1、本表由申请换发《药品经营许可证》企业打印填写，内容应完整、准确，不得涂改；
2、申请人提交的文件、证件应当是原件和复印件，并对其提交文件、证件的真实性承担责任；
3、法人企业及其非法人分支机构应分别填写此表，非法人分支机构的申请表应加盖法人企业公章；
4、此申请表的表4由现场检查人员完成检查后打印填写，被检查企业和审评中心负责人分别签署意见，表5由发证机关填写,上述表格企业申报资料时不再添加；
5、本表填报一式一份。

《药品经营许可证》换证与GSP认证
申请表（附件表1）
企业名称：
隶属部门：
经营方式：
联系电话：
填报日期：年月日受理部门： XX市食品药品监督管理局
人员花名册（附件表3）
2、质量机构负责人为连锁企业总部填写；经营中药饮片的企业必须填写中药调剂人员；
3、换证企业将表中固定岗位人员的学历证书、专业技术职称及执业资格证书
的复印件（审查原件后复印留存）依次附后。

现场检查及技术审评情况（附件表4）
审批意见（附件表5）。

《药品经营许可证》（批发）变更申请表企业名称（盖章）申请时间：年月日山西省药品监督管理局制药品批发企业《药品经营许可证》变更申报材料一、变更企业名称：1.公司法定代表人签署的变更申请书;2.《药品经营许可证》变更申请表；3.营业执照复印件（加盖公章）；4.公司章程及股东会决议;5.《药品经营许可证》正副本原件。

二、变更法定代表人：1.公司法定代表人签署的变更申请书；2.《药品经营许可证》变更申请表；3.营业执照复印件（加盖公章）；4.公司章程及股东会决议;5.《药品经营许可证》正副本原件。

三、变更企业负责人：1.公司法定代表人签署的变更申请书；2.《药品经营许可证》变更申请表；3.公司章程及股东会决议；4.企业负责人任职文件，学历证书或职称证明复印件（加盖公章）；5.《药品经营许可证》正副本原件。

四、变更质量负责人：1.公司法定代表人签署的变更申请书；2.《药品经营许可证》变更申请表；3.质量负责人执业药师资格证、注册证、学历证书复印件（加盖公章），工作简历（加盖公章）；4.《药品经营许可证》正副本原件。

五、变更注册地址文字性内容：1.公司法定代表人签署的变更申请书（包括地址文字性内容改变说明）；2.《药品经营许可证》变更申请表；3.营业执照复印件（加盖公章）；4.《药品经营许可证》正副本原件。

六、变更仓库地址文字性内容：1.公司法定代表人签署的变更申请书（包括地址文字性内容改变说明）；2.《药品经营许可证》变更申请表；3.《药品经营许可证》正副本原件。

七、核减经营范围：1.公司法定代表人签署的变更申请书；2.《药品经营许可证》变更申请表；3.营业执照复印件（加盖公章）；4.《药品经营许可证》正副本原件。

八、核减仓库面积：1.公司法定代表人签署的变更申请书；2.《药品经营许可证》变更申请表；3.仓库地址核减前后平面布置图;4.《药品经营许可证》正副本原件。

九、补证：1.公司法定代表人签署的补证申请书；2.登载有《药品经营许可证》遗失声明的报纸一份（登载遗失声明需满一个月）;3.《药品经营许可证》正副本复印件（加盖公章）。

药品经营许可证(ＧSP认证证书)变更申请表本单位申请变更: □药品经营许可证（编号：) (盖章）□ＧＳP认证证书(编号:)填表说明:在需申请变更证书前□内打“√”，申请变更事项栏目中,不申请变更的填写“不变”;申请变更的填写拟变更的内容;变更经营范围的,填写增加或减少某某范围即可。

受理编号：《药品经营许可证》换证申请表企业名称：注册地址：联系人: 联系电话：联系地址: 办公电话: 邮政编码: 填表时间:广东省阳东县食品药品监督管理局制药品经营企业换证申请基本情况《药品经营许可证》、《GSＰ认证证书》补发申请表填表说明:1、在需申请补发证照前的“□”内打“√”;２、证书编号应填写准确、完整;3、企业法人的非法人分支机构补发《药品经营许可证》、《GＳＰ认证证书》的，须由上级法人在“备注”栏中签署意见（法定代表人签字、盖公章）。

《药品经营许可证》、《GSＰ认证证书》注销申请表填表说明:１、在需申请注销证照前的“□”内打“√”；2、证书编号应填写准确、完整；３、企业法人的非法人分支机构注销《药品经营许可证》、《GSＰ认证证书》的,须由上级法人在“备注”栏中签署注销意见(法定代表人签字、盖公章)。

企业法定代表人简历表企业负责人简历表企业质量负责人简历表企业质量管理机构负责人简历表企业处方审核人员简历表药品零售企业筹建申请表拟办企业名称:联系人：联系电话：联系地址：办公电话: 邮政编码：填表时间:广东省阳东县食品药品监督管理局制药品零售企业筹建申请事项和基本情况药品零售企业筹建审核意见受理编号: 药品零售企业验收申请表拟办企业名称：拟注册地址：联系人: 联系电话：联系地址：办公电话：邮政编码：填表时间:广东省阳东县食品药品监督管理局制药品零售企业验收申请基本情况药品零售企业验收审核意见营业场所(仓库)设施设备一览表阳东县保健食品经营企业卫生许可证申请表申报单位申请事项:□新证□换证□复核阳东县食品药品监督管理局制＊申请换证的填写阳东县保健食品经营企业卫生许可证变更申请表申报人阳东县食品药品监督管理局制*申请换证时填写阳东县保健食品经营企业卫生许可证补发申请表申报人阳东县食品药品监督管理局制。

药品经营许可证换发申请表
申请单位： (公章)
填报日期：年月日
填表说明
一、药品经营许可证申请表必需利用钢笔、签字笔填写或打印，笔迹清楚，涂改无效。

二、企业名称、注册地址、法定代表人、统一社会信誉代码依照工商行政治理部门核准的内容填写。

3、本表需填写的数字均利用阿拉伯数字。

4、本表所列各项内容填写不下时都可另附页，附页一概采纳A4纸。

企业大体情形
仓储设施设备情形表
注：一、面积或容积单位为㎡或m³；
2、一组中央空调对应多个仓库的，需要进行说明。

从事质量治理、验收、养护人员情形表。

药品经营企业申请变更登记审批表
申请变更、登记事项（企业填写）
项目原核准许可事项（逐项填写）申请变更许可事项
法人代表
企业负责人
质量负责人
经营方式
经营范围
经营地址
仓库地址
项目原核准登记事项（逐项填写）登记事项备案
企业名称
经济性质
隶属单位
联系电话邮政编码联系人
企
业
申
请
法人代表（签字）：企业盖章
年月日
许可证变更审批意见
审查意见
签字：年月日
审核意见
签字：年月日
审批意见
签字：年月日（盖章）
药品经营许可证收回原
许可证
□正本□副本许可证编号：
原许可效期自年月日至年月日
换发新
许可证
□正本□副本许可证编号：
现许可效期自年月日至年月日
备注
副本变更记录：
G S P 证变更审批意见
审查意见
签字：年月日
审核意见
签字：年月日
审批意见
签字：年月日（盖章）
GSP证收回原
GSP证
证书编号：
原许可效期自年月日至年月日
换发新
GSP证
证书编号：
现许可效期自年月日至年月日。

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范本药品经营许可证换证申请表申请企业（盖章）：汕头市金平区张三药店办公电话：手机号码+0754（8xxxxxxxx）传真电话：0754（8xxxxxxxx）邮政编码：515041联系人：张三填报说明1、申报材料应真实，完整。

2、有二类精神药品经营资格的，须在“经营范围”中标示“二类精神药品”。

3、所有材料用A4纸打印或复印，加盖公章，按顺序装订成册。

企业基本情况企业名称注册地址仓库地址经营方式药品经营许可证法定代表人企业负责人质量负责人gsp认证经营范围营业面积汕头市金平区张三药店汕头市金平区李四大街10号按实际填写零售?零售连锁□许可证编号张三李四王五职称职称职称药师药师药师发证日期年月日学历学历学历证书编号大专大专大专发证日期年月日通过?未通□gsp认证证书按实际填写营业用实际面积平方米；仓库面积平方米数量序号设备名称型号数量设备名称型号设序号施1空调设2冰箱备3电脑情计算机配备况4防蚊灯56管理软件管理软件名称是否联网按实际填写总数：5人，其中药学技术人员3人。

序号姓名学历职称或执业资格职务或岗位张三大专药师企业负责人12王五李六陈八何九大专大专大专大专药师药师无无质量管理人员、处方审核人员验收员、处方审核人员营业员营业员编号从业人员情况345从业人员情况栏“职务或岗位”应填写企业负责人、质量管理人员、验收员、处方审核人员、营业员等受理编号：药品经营许可证换证申请表申请企业（盖章）：办公电话：传真电话：邮政编码：联系人：填报说明1、申报材料应真实，完整。

2、有二类精神药品经营资格的，须在“经营范围”中标示“二类精神药品”。

3、所有材料用A4纸打印或复印，加盖公章，按顺序装订成册。