血液净化的适应症

处理
关闭管路、停止 血泵， 采取体位， 心肺支持， 必要时穿刺抽气。
血液净化中常见并发症
3.10发热
病因
急性溶血 高温透析 透析液污染 无酒操作不严 体内潜在感染
临床表现
寒战、高热
处理
对症处理：降温、 退热药。 导管血培养。 监测透析液用水。
学习目标
掌握血液净化的基础知识 掌握血液净化血管通路的基础知识 熟悉血液净化中常见并发症 了解血液透析机报警处理流程
处理措施
透析期间增加高糖 食物的摄入 50%葡萄糖静推
血液净化中常见并发症
3.6肌肉痉挛
病因
透析中低血压、低 血容量 超滤速度过快 低钠透析液 电解质紊乱
临床表现
肌肉痉挛
处理
外力挤压肌肉 补液NS100-200ml 或者50%GS
左旋肉碱
预防
评估干体重
控制透析间期水的 摄入
血液净化中常见并发症
血液净化血管通路的基础知识
2.1建立合适的血管通路是进行血透的前提条件，理想的血管通路的条件：
①血流量达到100~300ml/min；
②可反复使用，操作简便且对患者日常生活影响较小；
③安全，不易发生出血、血栓、感染等，心血管稳定性好。
分类：
血管通路
动静脉内 瘘
动静脉直 穿
中心静脉 置管
自体动静 脉内瘘
血液滤过
血液透析滤 过
血液灌流
血浆置换
免疫吸附
血液净化基础知识
1.2血液透析的原理：
血液透析是利用半透膜原理，让患者血液与透析液同时流过透析膜两侧，借助膜 两侧溶质梯度及水压梯度差，通过弥散、对流及吸附来清除毒素，通过超滤清除体 内潴留的过多水份，并能同时补充溶质，纠正电解质及酸碱平衡乱。

●血液净化概念●●血液净化：把患者的血液引出身体外并通过一种净化装置，去除其中某些致病物质，达到净化血液，治疗疾病的目的。

●原理：是利用弥散的原理：通过分子运动从浓度高的一侧通过半透膜到达浓度低的一侧，清除血液中有害物质和过多的水分，分子量小于500道尔顿。

如血中的尿素氮、肌酐、钾、磷、氢离子等物质通过透析膜向透析液侧扩散，透析液中的碳酸氢根、钙等离子通过透析膜到达血液侧。

●●●●●血液净化专业特点● 1.高难度●设备更新速度快，操作难度大，缺少专业培训。

● 2.高费用●患者并发症多，治疗费用高。

● 3.高要求●各种治疗和操作行为高度透明，治疗时间漫长，是患者赖以生存的主要治疗方法之一。

患者及家属要求高● 4.高风险●治疗范围广，涉及多学科，危重症患者多，病情变化快。

护理人员少，工作强度大。

●血液净化技术包括：●血液透析●血液滤过●血液透析滤过●血浆置换●血液灌流●免疫吸附●连续性肾脏治疗(CRRT)等●腹膜透析●居家透析●目前已知的尿毒症毒素有200余种●游离毒素●●小分子毒素<500 中分子毒素 500~5000 大分子毒素>5000●蛋白结合类毒素（25种）●●血液透析适应症● (１) 终末期肾病，透析指证：非糖尿病肾病eGFR<10ml/(min．1．73m)；糖尿病肾病eGFR<15ml/(min．1．73m)。

当有下列情况时，可酌情提前开始透析治疗：严重并发症，经药物治疗等不能有效治疗者，如容量过多包括急性心力衰竭、顽固性高血压；高钾血症；代谢性酸中毒；高磷血症；贫血，体重明显下降和营养状态恶化，尤其伴有恶心、呕吐者。

●（２）急性肾损伤●（３）药物或毒物中毒●（４）严重水、电解质和酸碱平衡紊乱●血液滤过（ＨＦ）模仿正常人肾小球滤过和肾小管重吸收原理，以对流方式清除体内过多的水分和尿毒症毒素，与血液透析相比，血液滤过具有对血流动力学影响小，中分子物质清除率高等优点。

血液灌注治疗肝昏迷患者，生存率为38%，而以前未接受血液灌注治疗的同样患者，生存率仅为10%-15%。所以，血液灌注治疗肝昏迷是有一定效果的。
血液灌注治疗肝昏迷时应特别注意血液相容性，因为肝病患者已有血小板减少和凝血因子的缺陷，有人主张在每次血液灌注后输入新鲜血浆或血小板。
三、血浆置换
血浆置换为一种常用的血液净化方法。经典的血浆置换是将患者的血液抽出，分离血浆和细胞成分，弃去血浆，而把细胞成分以及所需补充的白蛋白、血浆及平衡液等回输体内，以达到清除致病介质的治疗目的。现代技术不但可以分离出全血浆，尚可分离出某一类或某一种血浆成分，从而能够选择性或特异性地清除致病介质，进一步提高了疗效，减少了并发症。
目前许多医院尚未开展床边血液透析，其原因是：一、无可流动的水处理和透析机，二、未认识床边血液透析对危重病人治疗的重要性，怕麻烦，不愿意搬动透析设备，最后导致病人失去抢救机会。
要把治疗时所需用物品准备妥当，否则会影响治疗的顺利进行。
由于床边血液透析不在标准的透析治疗室内进行，给操作者带来一定的困难，医生与护士在一个新的环境里作治疗，心理上要适应新的环境。
床边缓慢连续性血液透析（SCHD）
特点：
对血流动力学影响小，血浆渗透压变化小，患者易耐受。 对溶质清除、电解质和酸碱平衡效果好。 液体清除效果好，更适合于外科术后，肺水肿或ARDS患者。
通过有效超滤，清除第三间隙水分，使患者接受胃肠外营养和静脉应用血管活性药物。
01
技术操作简单，不依赖CRRT机，不需要专职训练护士进行操作。
1977年Kramer等在德国提出连续性动静脉血液滤过（CAVH），标志着一个新的血液净化技术——连续性肾脏替代治疗（CRRT）的诞生。
近10年CRRT技术不断提高与完善临床应用，从危重症ARF扩展到严重创伤、感染、烧伤、急性胰腺炎、全身炎症反应综合征、MODA等。

HD适应症
1.急性肾损伤： ①无尿或少尿48h以上、伴有高血压、水中毒、肺水肿、脑水肿之一者；
②BUN21.4-28.6mmol/L或每日上升10.7mmol/L；
③血肌酐（scr）≥442umol/L； ④血钾≥6.5mmol/L； ⑤代酸：HCO3-<15mmol/L
HD适应症
2.慢性肾损伤： SCr>707.2umol/L；BUN>28.6mmol/L；Ccr≤5ml/min并伴有以下情况者： ①出现心力衰竭或尿毒症性心包炎； ②难以控制的高磷血症，临床及X线检查软组织钙化； ③严重的电解质紊乱及代酸； ④明显水钠潴留，如高度水肿及较高血压； ⑥严重的尿毒症症状，如恶心、呕吐、乏力。
对流
血浆置换 （PE）
丢弃旧血浆， 补充新血浆
广谱
直接清除致病毒素，输注 的新鲜血浆也起到补充作 用
应用范围广泛，能与其他 血液净化方式相结合，吸 附谱广 稳定的血流动力学，维持 水电解质平衡，能不断清 除毒素，按需要提供营养 补充
血液灌流 （HP）
吸附
HA:中大分子及蛋白结 合类物质 BS：胆红素，胆汁酸 DNA:ANA，抗ds-DNA 大、中、小分子物质
五、HF（血液滤过）
血液滤过模仿肾单位 的滤过重吸收原理设计， 将患者的血液引入具有 良好的通透性并与肾小 球滤过膜面积相当的半 透膜滤过器中，当血液 通过滤器时，血浆内的 水分就被滤出（类似肾 小球滤过），以达到清 除潴留于血中过多的水 分和溶质的治疗目的。
HF适应症

基本与血液透析相同，但有以下情况者首选血滤： ①顽固性高血压血透治疗的病人发生顽固性高血压可达50%（高肾素 型），而血滤治疗时，可降至1%，有的可停用降压药；