从美国眼科临床指南(PPP)原发房角关闭分册看两国原发性闭角型青光眼诊疗思路的不同
陈君毅; 孙兴怀
【期刊名称】《《中国眼耳鼻喉科杂志》》
【年(卷),期】2019(019)002
【总页数】3页(P75-77)
【关键词】眼科临床指南; 原发性闭角型青光眼; 诊疗
【作 者】陈君毅; 孙兴怀
【作者单位】复旦大学附属眼耳鼻喉科医院眼科 上海200031
【正文语种】中 文
眼科临床指南(Preferred Practice Patterns，PPP)是由美国眼科学会(American
Academy of Ophthalmology，AAO)推出的针对不同眼科疾病的一系列临床工作指南，其目的在于明确优质眼科诊疗的特征及其组成部分。该系列指南是循证医学理念在眼科应用的优秀典范，其本质是专家团队对于现有科学研究结果的解读，一些直接来源于高水平临床研究结果，另一些则来源于专家团队对现有证据的集体判断和评估。
PPP涵盖眼科绝大多数专业领域，其中包括：角膜/眼表疾病、青光眼、晶状体疾病、玻璃体/视网膜疾病等。最早的青光眼领域PPP是1989年发布的“原发性开角型青光眼(Primary Open-angle Glaucoma，POAG)”，此后AAO又逐步推出了“原发性开角型青光眼疑似患者(Primary Open-angle Glaucoma Suspect，POAGS)”和“原发房角关闭(Primary Angle Closure，PAC)”的PPP。为保持指南的时效性，AAO规定每一版PPP的有效期为5年。目前青光眼领域最新版的PPP是AAO于2015年出版的POAG、POAGS和PAC 3册。
虽然，PPP主要基于循证医学研究成果，但不可否认，PPP中有一些概念与观点与我国传统观念有较大冲突。其中最为明显之处，表现在原发性闭角型青光眼(primary angle closure glaucoma，PACG)的表述中。本文拟从2015年版PPP中PAC分册为出发点，谈一谈中美两国在PACG诊疗思路中的不同。
中医眼科临床诊疗指南•原发性开角型青光眼（修订）
1范围
本《指南》规定了原发性开角型青光眼的诊断、辨证和治疗。
本《指南》适用于原发性开角型青光眼的诊断和治疗。
原发性开角型青光眼的中医诊疗可参考本指南。
2术语和定义
下列术语和定义适用于本指南。
原发性开角型青光眼（primary open angle glaucoma，POAG）
原发性开角型青光眼是指以眼压升高、眼胀、视野逐渐缩小、视力下降，伴有典型视
盘凹陷和视神经萎缩为特征的疾病。
本病根据不同发病阶段和程度，可归属于中医“青风内障”等范畴。
3诊断
3.1诊断要点
3.1.1病史
双眼患病，发病隐匿，进展较为缓慢。部分患者有家族史，有视物模糊、虹视、眼眶疼
痛、眉弓疼痛、眼红眼胀等病史。
3.1.2临床症状
早期多无任何不适症状。病变进展时，可有轻度眼胀、视物疲劳、头痛等，休息及睡
眠后缓解。晚期双眼视野严重受损，视力下降，或有眼胀头痛等，最终视力完全丧失。
3.1.3局部检查
裂隙灯显微镜：晚期角膜上皮可轻微水肿，瞳孔稍开大，对光反应迟钝。
眼底：视盘颜色苍白，凹陷大而深，视网膜血管移向鼻侧。
3.1.4其他检查
眼压：眼压波动幅度大，多数眼压在22～40mmHg之间，眼压日曲线检查日差大于
8mmHg者或双眼眼压差大于5mmHg时为病理性。建议压平眼压计测眼压。
前房角镜：高眼压下前房角开放。
视野：早期表现有孤立的旁中心暗点，鼻侧阶梯状暗点（不超过水平子午线）或与生
理盲点相连的弓形暗点。随着病情的发展，出现环形暗点、鼻侧视野缺损及向心性视野缺
损，晚期为典型的管状视野或只有颞侧岛状视野。
视觉电生理检查：图形视觉诱发电位（PVEP），典型改变为P100波潜伏期延长和振幅降
低。
光学相干断层扫描：视网膜神经纤维层厚度检查，表现为视网膜神经纤维层厚度局限
性变薄。
中央角膜厚度：中央角膜厚度测量以排除角膜厚度对眼压测量的影响。
眼科超声生物显微镜：测量前房角形态及宽窄，多表现为房角开放。
第 1 页 共 5 页 原发性急性闭角型青光眼 临床路径标准住院流程
一、适用对象：
1、 第一诊断为 原发性急性闭角型青光眼（ICD-10: H40.203）；
2、 行小梁切除术 (ICD-9-CM-3：12.64)。
二、诊断依据：
根据《临床诊疗指南-眼科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范-眼科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社），《我国原发性青光眼诊断和治疗专家共识》（中华眼科杂志）
1、 症状：眼痛、头痛，恶心、呕吐，视力下降等；
2、 体征：眼压高，前房浅，结膜充血，角膜水肿，色素KP，青光眼斑，虹膜节段萎缩，前房角狭窄或关闭等。
三、治疗方案的选择：
根据《临床诊疗指南-眼科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范-眼科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社），《眼科临床指南（PPP）》（美国眼科学会编），《我国原发性青光眼诊断和治疗专家共识》（中华眼科杂志）
1、 小梁切除术：房角关闭超过1/2圆周；
2、 激光/手术周边虹膜切除术：房角关闭小于1/2圆周，无青光眼性视神经损害。
四、标准住院日为5-7天
五、进入路径标准：
1、 第一诊断必须符合 原发性急性闭角型青光眼（ICD-10：H40.203）疾病编码；
2、 当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
六、术前准备（术前评估）1-2天：
1、 必需的检查项目：
（1）血细胞分析+凝血4项、尿液分析+尿沉渣分析、大便常规+OB；
（2）门诊生化、免疫4项、血型鉴定；
（3）心电图，胸部正侧位片； 第 2 页 共 5 页 2、 眼部常规检查：视力、眼压、前房、晶体、视盘情况，前房角镜检查；
原发性急性闭角型青光眼临床路径.doc
原发性急性闭角型青光眼临床路径
一、原发性开角型青光眼临床路径标准
（一）适用对象。
第一诊断为原发性闭角型青光眼（H40.2）/原发性急性闭角型青光眼（H40.201）/原发性慢性闭角型青光眼（H40.202）。
（二）诊断依据。
根据《原发性急性闭角型青光眼临床路径》（2019年），《临床诊疗指南-眼科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社出版，2019年），《我国原发性青光眼诊断和治疗专家共识》（中华医学会眼科学分会，2019年）及美国眼科学会2019版《原发性开角性青光眼临床诊断治疗指南》（preferred practice pattern, American
Academy of Ophthalmology）。
1.定义：原发性房角关闭所导致的急性或慢性眼压升高，伴有或不伴有青光眼性视盘改变和视野损害。根据临床表现可将PACG分为急性和慢性两种类型。
2.筛查：建议针对高龄、具有浅前房、窄房角解剖特征的人群进行以医院为基础的机会性筛查。前期文献已证实房角镜检查和UBM检查的一致性在80% - 90%以上，因此这两种方法均可用于闭角型青光眼的筛查，建议优先考虑用房角镜，有条件的医院建议用房角镜联合UBM检查。
