中国普通外科围手术期血栓预防与管理指南(最全版)

中国普通外科围手术期血栓预防与管理指南（最全版） 随着人口老龄化不断进展和心血管疾病发病率上升，血栓栓塞性疾病的防治和处理逐渐受到各学科关注和重视。静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）包括肺血栓栓塞症（pulmonary embolism，PE）和深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT），PE 和DVT 是同一疾病不同阶段和不同部位的两种临床表现，二者统称为VTE。 外科病人术前活动减少、术中制动和术后长期卧床均会导致静脉血流明显减慢；麻醉及手术创伤促使组织因子释放，直接激活外源性凝血系统，导致高凝状态或血栓形成；病人自身因素，如高龄、肥胖、恶性肿瘤等，这些因素均可使VTE 发生风险增加。此外，越来越多的病人在接受普通外科手术的同时使用抗栓药物，常见的情况如机械瓣膜置换术后、慢性心房颤动、冠心病支架置入术后等心脏疾病以及周围血管疾病。对于长期服用抗栓药物并需要行普通外科手术的病人，外科医师应对病人进行评估，并根据评估结果决定围手术期的抗栓药物管理。 为规范和推动我国普通外科围手术期病人血栓管理实践，2015 年11 月，由中华医学会外科学分会牵头，依据现有循证医学证据，参考相关学科专家意见和已有工作基础［1］，制定《中国普通外科围手术期血栓预防和管理指南》，希望对国内广大临床医师有所帮助。 第一部分 围手术期VTE预防 1 概述 1.1 普通外科病人VTE发生率 VTE 是外科手术常见并发症。如无预防措施，普通外科手术病人DVT 发生率为10%～40%［2］。大型手术病人当同时具有多种VTE 风险因素时（年龄＞40 岁、VTE 病史、肿瘤等），致死性PE 发生率高达5%［3］。亚洲人群中，普通外科未进行抗凝预防的手术病人DVT 发生率为13%，症状性PE 发生率为1%［4］。日本相关调查显示，腹部大手术病人仅使用弹力袜或弹力绷带预防者，静脉造影检出VTE 发生率为24.3%［5］。我国最近一项单中心对照研究数据表明，普通外科未使用预防措施的病人术后DVT 发生率为6.1%，PE 为1.4%［6］。VTE 发生率与手术复杂程度及时间长短相关，脾切除术、肝脏手术和胰腺手术较高，乳腺手术和阑尾/胆囊切除术相对较低［7-8］。肿瘤病人围手术期的VTE 风险还与肿瘤类型、辅助放化疗、静脉置管等因素相关［9-11］。有证据显示，如采取合适的预防措施，DVT 相对风险可降低50%～60%，PE 相对风险可降低近2/3［12-13］。

1.2 普通外科病人VIE危险因素 任何引起静脉损伤、静脉血流停滞及血液高凝状态的原因都是VTE 的危险因素。危险因素主要分为病人个体相关因素和手术操作因素。（1）病人个体相关因素：高龄、VTE 病史、恶性肿瘤及其治疗史（使用激素、放化疗）、妊娠或产后、肥胖、脓毒血症、炎症性肠病、肾病综合征、遗传性或获得性易栓症、瘫痪、制动、中心静脉置管、促红细胞生成药物、口服避孕药等；（2）手术操作相关因素：手术时间、手术类型、麻醉方式等。腹盆腔开放性手术、恶性肿瘤手术VTE 发生风险较高。全身麻醉的VTE 发生风险比椎管内和硬膜外麻醉高。

2 普通外科病人VTE预防指征与方法 临床医师应对普通外科手术病人进行VTE 风险和出血风险评估，并根据评估结果考虑是否需要以及如何进行VTE 预防。VTE 危险因素包括病人因素和手术操作因素，具体见表１。出血危险因素包括一般危险因素（如活动性大出血、既往大出血史、重度肝肾功能不全、血小板减少症、伴随使用抗栓或溶栓药物等）和手术操作相关危险因素（如恶性肿瘤、手术步骤复杂或解剖结构复杂、多处吻合口、肝脏切除、术前血红蛋白或血小板水平低等）。

2.1 VTE 风险评估工具 推荐使用Caprini 模型［14］对普通外科病人进行VTE 风险评估（见表1）。评估流程为：（1）计算病人的风险评分；（2）判断病人的风险等级（见表2）［8］。

2.2 VTE 预防方法推荐 2.2.1 预防策略 建议病人术后早期下床活动；建议对低危及以上风险的普通外科病人进行VTE 预防。动态评估病人的VTE 风险及出血风险，选择1 种机械或（和）1 种药物预防措施，并及时调整预防策略。具体推荐见表3。一般手术病人推荐预防7～14 d 或直至出院，对腹盆腔恶性肿瘤等VTE 高危病人，推荐使用低分子肝素预防4 周。对于VTE 高风险但无大出血风险的病人，若不能耐受低分子肝素或普通肝素，可考虑使用磺达肝癸钠或阿司匹林预防。对于已确诊下肢DVT 的普通外科病人，不推荐下腔静脉滤器置入作为围手术期PE 常规预防措施。

2.2.2 具体使用方法 （1）机械预防：①弹力袜。对于下肢DVT 初级预防，脚踝水平的压力建议在18～23 mmHg（1mmHg=0.133kPa）。过膝弹力袜优于膝下弹力袜。②间歇充气加压泵（IPC）。建议每天使用时间至少保证18 h。（2）药物预防：①普通肝素。5000 IU 皮下注射，2 次/d。可在术前2 h 开始给药。②低分子肝素。皮下注射，1 次/d。不同的低分子肝素用于普通外科预防VTE 的剂量有所不同，建议参照药品说明书给药。考虑出血风险，目前推荐术前12 h 给药。以依诺肝素为例，对于VTE 中等风险的普通外科病人，可术前12 h 开始给予2000 IU 或4000 IU 皮下注射，1 次/d。对于VTE 高危病人特别是合并恶性肿瘤的病人，建议术前12 h 开始给药，4000 IU 皮下注射，1 次/d。对于肥胖症病人，可能需要更大剂量的低分子肝素。③磺达肝癸钠。2.5 mg 皮下注射，1 次/d。术后6～8 h 开始给药。与低分子肝素相比，磺达肝癸钠虽可进一步降低DVT 风险，但同时增加大出血风险［15-16］，因此，不建议作为普通外科手术病人VTE 预防的一线用药。 目前尚无新型口服抗凝药物用于普通外科病人的证据。 根据普通外科不同类型手术特点，VTE 预防建议如下。（1）肝脏外科手术：除伴有出血性疾病或明显正在出血的病人外，肝脏切除术病人应在充分评估出血风险的基础上，考虑应用VTE 药物预防措施。（2）甲状腺切除术：不建议常规使用抗凝药物预防。

3 预防禁忌证 3.1 机械预防禁忌证 （1）弹力袜：①腿部局部情况异常（如皮炎、坏疽、近期接受皮肤移植手术）；②下肢血管患严重动脉硬化或其他缺血性血管疾病；③腿部严重畸形；④患肢存在大的开放或引流伤口；⑤心力衰竭；⑥安装心脏起搏器的病人；⑦肺水肿；⑧腿部严重水肿。（2）IPC：下肢深静脉血栓症、血栓（性）静脉炎或肺栓塞，其他禁忌证同弹力袜。

3.2 药物预防禁忌证 （1）肝素类药物：活动性出血、活动性消化道溃疡、凝血功能障碍、恶性高血压、细菌性心内膜炎、严重肝肾功能损害、既往有肝素诱导的血小板减少症（HIT）及对肝素过敏者。（2）磺达肝癸钠：对磺达肝癸钠过敏，肌酐清除率＜20 mL/min，除可用于有血小板减少症病史的病人外，其余禁忌证同肝素。

4 使用肝素类药物注意事项 （1）密切观察出血并发症和严重出血危险，一旦发生，除立即停用外，可静脉注射硫酸鱼精蛋白纠正凝血障碍，处理原则参考表4。可根据病人凝血指标调整剂量。

（2）普通肝素用药期间对年龄＞75 岁、肾功能不全、进展期肿瘤等出血风险较高的人群应监测活化的部分凝血酶原时间（aPTT）以调整剂量。 （3）使用低分子肝素时，对于严重肾功能不全病人建议选择普通肝素预防。对肌酐清除率＜30 mL/min 的病人，建议减量。 （4）每2～3 d 监测血小板计数，警惕HIT，如血小板计数下降50%以上，并除外其他因素引起的血小板下降，应立即停用肝素类药物。 第二部分 接受抗栓药物治疗的普通外科病人围手术期血栓管理 对于长期服用抗栓药物并需要行普通外科手术的病人，药物导致的凝血功能障碍会影响围手术期的安全，应该对病人实施多学科评估，并根据评估结果决定围手术期是否应该暂停抗栓药物，以及暂停药物期间是否需要进行桥接抗栓治疗。

1 接受抗凝药物治疗病人围手术期药物管理 1.1 基本原则 按照血栓栓塞发生风险将病人分为高危、中危、低危。高危是指年血栓栓塞风险＞10％，中危是指年血栓栓塞风险5%～10％，低危是指年血栓栓塞风险为<5％。心脏机械瓣膜置换术后、房颤、VTE 病人血栓风险分层及桥接抗凝推荐意见见表5~7。 根据手术类型评估出血风险决定是否需要术前停用抗凝药物：接受低出血风险手术的病人，可以继续抗凝治疗。对于非低出血风险的手术病人，术前应暂停抗凝药物；对正在服用华法林的病人需根据病人发生血栓栓塞的风险，决定停药后是否要行桥接抗凝。常见的手术及操作出血风险见表8［18］。

1.2 桥接抗凝剂量 （1）治疗剂量：依诺肝素1 mg/kg，2次/d，皮下注射或每日总用量1.5 mg/kg；达肝素100 IU/kg，2次/d，皮下注射或每日总用量200 IU/kg；普通肝素静脉用量保持aPTT 1.5～2.0 倍于标准aPTT。（2）低剂量（预防剂量）：依诺肝素30 mg ，2次/d，皮下注射或每日总用量40 mg；达肝素每日用量5000 IU，皮下注射；普通肝素5000～7500 IU，2次/d 皮下注射。（3）中间剂量（介于治疗和预防剂量之间）：依诺肝素40 mg ，2次/d，皮下注射。