心律失常紧急处理专家共识
心律失常紧急处理的总体原则
心律失常的发生和发展受到许多因素的影响。心律失常的处理不能仅着眼于心律失常本身，需要考虑基础疾病及诱发因素的纠正。但心律失常急性期处理方式选择应以血流动力学状态为核心。急性期处理强调效率，通过纠正或控制心律失常，达到稳定血流动力学状态、改善症状的目的。
①首先识别纠正血流动力学障碍：
心律失常失常急性期控制，应以血流动力学状态来决定处理原则。血流动力学状态不稳定包括：进行性低血压、休克的症状及体征、急性心力衰竭、进行性缺血性胸痛、意识障碍等。血流动力学不稳定时，如不及时处理，会继续恶化，甚至危及生命。此时不应苛求完美的诊断流程，而应追求抢救治疗的效率，以免贻误抢救时机。情况紧急时没有充足时间来详细询问病史和体检，应边询问边抢救。
血流动力学状态不稳定的异位快速心律失常应尽早采用电复律终止，对于严重的缓慢性心律失常要尽快采用临时起搏治疗。血流动力学相对稳定者，可根据心电图的特点、结合病史及体检进行诊断及鉴别诊断，选择相应治疗措施。
②基础疾病和诱因的治疗：
基础疾病和心功能状态与心律失常的发生关系密切，无症状左室功能不全患者60%~90%的有频发或多形室性期前收缩（室早）、40%~60%有短阵室性心动过速（室速）；有症状的充血性心力衰竭（心衰）患者95%合并频发和多形的室早，85%合并短阵室速【Zipes DP, et al. European Heart Journal (2006) 27, 2099–2140】。伴有严重心衰、急性心肌梗死所致的恶性心律失常，随着心功能的好转或血运重建，心律失常也随之控制。因此，在心律失常紧急救治的同时不可忽略基础疾病的治疗和相关病因的纠正。有关基础疾病的急性处理，应根据相应指南的推荐进行。
某些诱因也可直接导致心律失常，如低血钾、酸碱平衡紊乱、甲状腺功能亢进等，纠正诱因后，心律失常得到控制基础疾病和心律失常可互为因果，紧急救治中孰先孰后，取决于何为主要矛盾，如ST段抬高急性心肌梗死合并持续性室速，可导致血流动力学恶化，易加重心肌缺血及诱发室颤，应优先终止室速，之后尽早进行血运重建。如ST段抬高急性心肌梗死合并室早，应优先进行血运重建，降低发生恶性室性心律失常的风险，而不应为处理室早延误血运重建。
一、目的
为有效预防和应对恶性心率失常的发生，保障患者生命安全，提高医疗质量，特制定本预案。
二、适用范围
本预案适用于医疗机构内恶性心率失常的预防和应急处理。
三、组织机构与职责
1. 恶性心率失常应急处理领导小组：负责制定、修订和完善本预案，组织协调应急处理工作。
2. 医疗救援小组：负责恶性心率失常患者的现场救治、转运及后续治疗。
3. 医疗监测小组：负责对恶性心率失常患者进行连续监测，及时发现异常情况。
4. 医疗保障小组：负责提供应急物资、设备等保障。
四、预防措施
1. 加强医护人员培训，提高对恶性心率失常的识别和救治能力。
2. 定期进行心电图、心脏超声等检查，及时发现潜在风险。
3. 对有心血管疾病史的患者，加强病情监测和健康教育。
4. 严格执行医疗操作规范，避免因操作不当导致恶性心率失常的发生。
五、应急处理流程
1. 发现患者出现恶性心率失常症状时，立即通知医疗救援小组。
2. 医疗救援小组迅速对患者进行现场救治，包括：
（1）保持患者呼吸道通畅，给予吸氧。
（2）建立静脉通路，给予抗心律失常药物。
（3）如患者出现心搏骤停，立即进行心肺复苏。
3. 同时，医疗监测小组对患者进行连续监测，包括心率、血压、血氧饱和度等指标。 4. 根据患者病情，医疗救援小组决定是否将患者转运至上级医院。
5. 转运过程中，确保患者生命体征稳定，并做好相应急救措施。
六、后续处理
1. 对患者进行详细检查，明确病因，制定治疗方案。
2. 加强对患者及家属的沟通，告知病情及治疗方案。
3. 对医护人员进行总结，分析恶性心率失常发生的原因，提出改进措施。
4. 定期对预案进行修订，确保预案的实用性和有效性。
七、附则
1. 本预案自发布之日起实施，原有相关规定与本预案不一致的，以本预案为准。
2. 本预案由恶性心率失常应急处理领导小组负责解释。
3. 各相关部门应严格按照本预案执行，确保恶性心率失常患者的生命安全。
危险性心律失常的识别和处理
河北省秦皇岛市卢龙县医院王仁友
随着心脏电生理检测技术的发展,对心律失常的诊断和治疗水平有了很大的改观。临床医生在接诊心律失常病人时,通常必须弄清下列几个问题:
(1)是否存在心律失常?
(2)是哪一种心律失常?
(3)是否属于需要治疗的心律失常?
(4)是否属于需要紧急处理的危险性心律失常?
(5)最有效的治疗方法应选择哪一种?本文根据急诊实践中的需要,概略介绍危险性心律失常的类型、识别要点及治疗选择,以供临床急诊处理时参考。
1 危险性心律失常的类型及意义
危险性心律失常又称致命性心律失常或恶性心律失常,它是引发心脏猝死的主要原因。动态心电图监测表明,发生心室颤动或心脏停搏之前常出现心脏自律性或传导性异常。这些心律失常往往是心脏猝死的先兆,故称为危险性心律失常,危险性心律失常包括下列几种类型。
(1)危险性室性心律失常:包括危险性室性早搏,阵发性室性心动过速和扭转型室性心动过速等,常可诱致心室颤动。
(2)严重室内传导阻滞或完全性房室传导阻滞(Ⅲ、AVB):可能出现双束支阻滞或三束支阻滞。急性心肌梗死或弥漫性心肌炎可发生急性室性传导阻滞,心率极慢。QRS波群进行性增宽,可能诱发心室颤动。希氏束分叉以下的Ⅲ、AVB常发作阿斯综合征。
(3)Q-T间期延长综合征:Q-T间期显著延长,表示心室复极迟与复极不一致从而延长易损期,容易引起折返而诱致危险性心律失常,如阵发性室速、扭转型室速和室颤。
(4)病窦综合征:由于窦房结功能障碍,可出现窦性停搏,窦房阻滞和慢快综合征(BTS)等,病人可有头晕,严重时可发生一过性意识丧失(称为窦房结晕厥),甚至猝死。
2 危险性心律失常的特点和识别
2.1 危险性早搏对病理性室性早搏,临床一般按Lown等提出的分级法,将室早分为五级:
0级:无室性早搏;
1级:偶有单发室性早搏(1次/min或<30次/h);
致命性心律失常的急诊急救要点
一、
阵发性室上性心动过速（PSVT）
（一）临床特点
突然发作并突然终止，发作可持续数秒钟、数小时或数日，部分病人发作时可伴有晕厥先兆或晕厥。
（二）心电图特点
理应分为房性与交界区性，但因P'波常不易明辨，故将两者统称之为室上性，心律绝对规则，频率多在150-240次/分，QRS波与窦性者相同，但若有束支传导阻滞或因差异传导时可宽大畸形，ST－T可有继发性改变（图-1）。
图1 阵发性室上性心动过速
（三）急救处理
可先用简单的迷走神经刺激法，但此种方法在急危重症抢救中受到一定限制，对于无效或效果不良者可采用药物治疗。用药原则切忌多种抗心律失常药物同时使用，应为临床医生所注意。
1.机械刺激迷走神经的方法
（1）用压舌板刺激悬雍垂，诱发恶心呕吐；
（2）深吸气后屏气再用力做呼气动作（Valsava 法）；
（3）颈动脉按摩，病人取仰卧位，先按摩右侧约5-10秒，如无效再按摩左侧，切忌两侧同时按摩，以防引起脑部缺血；
（4） 压迫眼球：嘱病员眼球向下，用拇指压迫一侧眼球上部10-15秒，如无效可试另一侧，此法老人不宜，有青光眼或高度近视者禁忌。
2、抗心律失常药物的应用
（1）维拉帕米（异搏定）：5mg稀释后静注（5分钟），发作中止即停止注射，15分钟后未能转复可重复1次；
（2）普罗帕酮（心律平）：70mg稀释后静注（5分钟），10-20分钟后无效可重复1次；
（3）三磷酸腺苷（ATP）：为一种强迷走神经兴奋剂，常用ATP10-20mg稀释后快速静注，5-10秒内注射完毕，3-5分钟后未复律者可重复1次；
（4）洋地黄：西地兰0.4mg稀释后缓慢静注，2小时后无效可再给0.2-0.4mg，室上速伴有心功能不全者首选，不能排除预激综合征者禁。
3、电复律
药物无效且发生明显血流动力学障碍者，可考虑同步直流电复律，能量不超过30焦耳，但洋地黄中毒者禁忌。
二、阵发性室性心动过速（PVT）
