常见心律失常的急诊处理

心内科应急预案心内科是一个充满挑战和风险的科室，随时可能面临各种紧急情况。

为了能够在紧急状况下迅速、有效地采取措施，保障患者的生命安全，制定一套完善的心内科应急预案至关重要。

一、心律失常应急预案心律失常是心内科常见的紧急情况之一。

当患者出现心律失常时，医护人员应迅速做出反应。

1、室性心动过速/心室颤动立即进行心肺复苏，包括胸外按压和人工呼吸。

迅速准备除颤仪，选择合适的能量进行除颤。

建立静脉通路，给予抗心律失常药物，如胺碘酮等。

2、心房颤动/心房扑动评估患者的血流动力学状态，若不稳定，立即进行电复律。

稳定的患者，给予控制心室率的药物，如β受体阻滞剂、地高辛等，并进行抗凝治疗。

3、房室传导阻滞一度和二度 I 型房室传导阻滞通常无需特殊处理，但需密切观察。

二度 II 型及三度房室传导阻滞，伴有血流动力学障碍时，应立即安装临时起搏器。

二、急性心肌梗死应急预案急性心肌梗死是心内科的危急重症，时间就是生命。

1、早期识别患者出现持续胸痛、呼吸困难、大汗等症状，结合心电图及心肌酶学检查，尽快明确诊断。

2、紧急处理绝对卧床休息，吸氧，监测生命体征。

立即建立静脉通道，给予硝酸酯类药物扩张冠状动脉。

嚼服阿司匹林和氯吡格雷进行抗血小板治疗。

3、再灌注治疗具备条件时，尽快进行急诊冠状动脉介入治疗（PCI）或溶栓治疗。

在转运过程中，做好心电监护和急救准备。

三、心力衰竭应急预案心力衰竭患者病情可能突然加重，需要及时干预。

1、急性左心衰竭患者采取端坐位，双腿下垂，减少回心血量。

高流量吸氧，必要时使用无创呼吸机辅助呼吸。

给予快速利尿、血管扩张剂（如硝普钠）和正性肌力药物（如西地兰）。

2、慢性心力衰竭急性加重寻找并纠正诱因，如感染、心律失常等。

调整原有治疗方案，增加药物剂量或联合用药。

四、高血压急症应急预案高血压急症可导致严重的心、脑、肾等脏器损害。

1、评估病情测量血压、心率、呼吸等生命体征，了解靶器官受累情况。

2、降压治疗选择合适的降压药物，如硝普钠、乌拉地尔等，静脉滴注，根据血压调整剂量。

心律失常紧急处理专家共识心律失常紧急处理的总体原则心律失常的发生和发展受到许多因素的影响。

心律失常的处理不能仅着眼于心律失常本身，需要考虑基础疾病及诱发因素的纠正。

但心律失常急性期处理方式选择应以血流动力学状态为核心。

急性期处理强调效率，通过纠正或控制心律失常，达到稳定血流动力学状态、改善症状的目的。

①首先识别纠正血流动力学障碍：心律失常失常急性期控制，应以血流动力学状态来决定处理原则。

血流动力学状态不稳定包括：进行性低血压、休克的症状及体征、急性心力衰竭、进行性缺血性胸痛、意识障碍等。

血流动力学不稳定时，如不及时处理，会继续恶化，甚至危及生命。

此时不应苛求完美的诊断流程，而应追求抢救治疗的效率，以免贻误抢救时机。

情况紧急时没有充足时间来详细询问病史和体检，应边询问边抢救。

血流动力学状态不稳定的异位快速心律失常应尽早采用电复律终止，对于严重的缓慢性心律失常要尽快采用临时起搏治疗。

血流动力学相对稳定者，可根据心电图的特点、结合病史及体检进行诊断及鉴别诊断，选择相应治疗措施。

②基础疾病和诱因的治疗：基础疾病和心功能状态与心律失常的发生关系密切，无症状左室功能不全患者60%~90%的有频发或多形室性期前收缩（室早）、40%~60%有短阵室性心动过速（室速）；有症状的充血性心力衰竭（心衰）患者95%合并频发和多形的室早，85%合并短阵室速【Zipes DP, et al. European HeartJournal (2006) 27, 2099–2140】。

伴有严重心衰、急性心肌梗死所致的恶性心律失常，随着心功能的好转或血运重建，心律失常也随之控制。

因此，在心律失常紧急救治的同时不可忽略基础疾病的治疗和相关病因的纠正。

有关基础疾病的急性处理，应根据相应指南的推荐进行。

某些诱因也可直接导致心律失常，如低血钾、酸碱平衡紊乱、甲状腺功能亢进等，纠正诱因后，心律失常得到控制基础疾病和心律失常可互为因果，紧急救治中孰先孰后，取决于何为主要矛盾，如ST段抬高急性心肌梗死合并持续性室速，可导致血流动力学恶化，易加重心肌缺血及诱发室颤，应优先终止室速，之后尽早进行血运重建。

心内科常见急危重症的处理流程和应急预案心内科常见急危重症包括急性心肌梗死、心律失常、心力衰竭、高血压急症、主动脉夹层、心包炎等。

针对这些急危重症，制定一套完整的处理流程和应急预案，可以有效提高救治成功率，降低患者死亡率。

一、急性心肌梗死1. 处理流程（1）立即启动急诊绿色通道，进行心电图检查，明确诊断。

（2）给予吸氧、心电监护，建立静脉通道，准备好急救药物。

（3）根据病情，给予抗血小板聚集药物、抗凝药物、硝酸酯类药物等。

（4）尽快进行冠状动脉造影，明确冠状动脉病变情况，根据病情选择介入治疗或药物治疗。

（5）术后进行监护，观察病情变化，及时处理并发症。

2. 应急预案（1）定期进行急性心肌梗死救治培训，提高医护人员应急能力。

（2）建立急性心肌梗死救治小组，明确各成员职责。

（3）加强与急诊、影像科、检验科等部门的沟通与协作。

（4）完善急性心肌梗死相关药品、设备储备，确保随时可用。

二、心律失常1. 处理流程（1）立即进行心电图检查，明确心律失常类型。

（2）根据心律失常类型，给予相应药物进行纠正。

（3）对于危及生命的快速性心律失常，如室性心动过速、室颤，立即给予电复律。

（4）对于缓慢性心律失常，如心跳过缓，立即给予临时起搏。

（5）病情稳定后，根据病因进行长期治疗。

2. 应急预案（1）定期进行心律失常救治培训，提高医护人员应急能力。

（2）加强心电监护设备维护，确保设备正常运行。

（3）完善心律失常相关药品储备，确保随时可用。

（4）加强与急诊、影像科、检验科等部门的沟通与协作。

三、心力衰竭1. 处理流程（1）立即进行评估，了解病情严重程度。

（2）给予吸氧、心电监护，建立静脉通道，准备好急救药物。

（3）根据病情，给予利尿剂、正性肌力药物、血管扩张剂等。

（4）根据病因，给予针对性的治疗，如控制高血压、改善心肌缺血等。

（5）病情稳定后，进行长期治疗，如ACEI/ARB、β受体阻滞剂等。

2. 应急预案（1）定期进行心力衰竭救治培训，提高医护人员应急能力。

急诊心律失常起病急、进展快、死亡率高，其主要危害是引起血流动力学障碍。

心脏对心律失常的代偿范围40bpm~150bpm，当心律失常的频率<40bpm或>150bpm时就会出现心脏代偿机制的障碍。

除此，是否存在器质性心脏病、心律失常是否整齐、持续时间长短和房室同步性是双室是否同步都与心脏的代偿功能有关。

心律失常对血流动力学的影响因素。

急诊快速性心律失常可根据QRS波群的宽度分成两类：窄QRS波群（QRS波群时限≤120ms）心动过速和宽QRS波群（QRS波群时限>120ms）心动过速。

如果心动过速呈窄QRS波群心动过速，则多为室上性心动过速，通常是良性的。

如果心动过速呈宽QRS波群心动过速，则为室性心动过速，或室上速伴室内差异性传导或伴预激，通常是恶性的。

在紧急情况下，内科医生在处理危及生命的心律失常时常显得进退两难。

最重要的是，要对室上性心动过速与室性心动过速进行鉴别诊断，因两者的处理不同。

一、急诊心律失常的分类1、快速性心律失常（1）快速性室上性心律失常狭义室上性心动过速又称阵发性室上性心动过速，包括阵发性房性心动过速、阵发性房室折返性心动过速（预激）和阵发性房室结折返性心动过速。

广义室上性心动过速包括阵发性室上性心动过速、窦性心动过速、心房颤动和心房扑动。

（2）快速性室性心律失常：包括室性心动过速、心室扑动和心室颤动2、缓慢性心律失常病态窦房结综合征是临床上最常见的缓慢性心律失常，心电图表现为窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞、以及各种类型的快速性心律失常。

房室传导阻滞包括Ⅱ度Ⅱ型和Ⅲ度房室阻滞。

此外，还有心脏骤停和室性自主心律。

二、阵发性室上性心动过速的急诊处理1、阵发性室上性心动过速的分类（1）阵发性房性心动过速①多见于老年人；②多有器质性心脏病，如肺心病、冠心病；③异位起源点位于心房，可分为自律性房速和折返性房速；又可分为单形性房速和多形性房速；④房速的频率150bpm~250bpm；⑤刺激迷走神经不能终止；⑥当出现血流动力学障碍时提示危重，如血压下降、呼吸困难、心绞痛及晕厥；发作时室率>200bpm；老年患者或有心脑血管器质性疾病者。

急诊科常见心律失常的识别与处理心律失常是急诊科常见的临床问题之一，它指心脏的心搏节律异常，包括心动过速、心动过缓、早搏、心房颤动等。

及时准确地识别和处理心律失常对急诊医务人员至关重要。

本文将介绍急诊科常见的心律失常及其识别与处理方法。

一、心动过速心动过速是指心脏搏动频率超过正常范围（通常大于100次/分钟）的情况。

常见的心动过速包括室性心动过速、室上性心动过速、房性心动过速等。

以下是对心动过速的几种常见处理方法：1.1 室性心动过速室性心动过速是由室室间的快速传导引起的，其心室起搏点位于心室内，常伴随宽大畸形QRS波群。

处理室性心动过速的方法包括：- 氧气吸入：提供足够的氧气，改善心肌供氧；- 双功能起搏器：能在心电图监测心动过速时，起搏心室，进行电复律；- 药物治疗：根据病情给予利多卡因、胺碘酮等抗心律失常药物。

1.2 室上性心动过速室上性心动过速是由来自心脏上腔静脉、窦房结以外的起搏点引起的，其QRS波形正常。

处理室上性心动过速的方法包括：- Valsalva动作：通过使肺动脉回流减少，增加心脏舒张期内的线性充盈，以恢复窦性节律；- 静脉注射适量的阿托品：阻断迷走神经反射，增加窦房结自律性，用于窦房结依赖型室上性心动过速；- 药物治疗：给予维拉帕米、普鲁卡因胺等抗心律失常药物。

1.3 房性心动过速房性心动过速是由心脏中的房性起搏点激动过早、过频引起的，其QRS波形正常。

处理房性心动过速的方法包括：- 去除诱因：避免饮食过度、过度劳累、情绪激动等刺激因素；- 药物治疗：根据患者病情给予β受体阻滞剂、丙吡胺等药物；- 尤其对于无胸痛且无ST段改变的患者，可予以抑制离子流动的钙通道阻滞剂等治疗。

二、心动过缓心动过缓是指心脏搏动频率低于正常范围（通常小于60次/分钟）的情况。

常见的心动过缓包括窦性心动过缓、房室传导阻滞等。

以下是对心动过缓的几种常见处理方法：2.1 窦性心动过缓窦性心动过缓是由窦房结自律性降低导致的，其QRS波形正常。

常见心律失常的诊断和治疗规范心电图是诊断心律失常的主要依据，下图是根据心电图上特点提供的诊断线索（图1-1）。

图20-2 根据心电图特征提示的心律失常诊断表一、阵发性室上性心动过速（室上速）室上速包括阵发性房性和交接区性心动过速，实际从心电图上难以区分，现今统称为室上速。

室上速的发生机制有折返激动和自律性增高两大类。

折返激动可以发生在窦房结与心房之间、心房内、房室结内及房与室之间。

后两种近返占室上速的90%以上，是急诊常见的一种心律失常。

前两种折返，及自律性增高者不及10%，而且频率不是极快或者不是持续性的，不经常促使患者去急诊就医。

房室结内折返是房室结内存在两条电生理性能不同的途径：一条快径，传导快速但相对不应期较长；另一条慢径，传导缓慢但相对不应期较短（图20-3A）。

正常时激动从快径下传。

若激动提早下传遇到快径不应，激动于是从慢径下传。

当激动传到慢径远端时快径已脱离了不应期，激动便可以通过快径逆行传到心房。

此时慢径也已脱离不应期，激动得以再次经慢径下传，周而复始形成折返性心动过速。

房室间折返的途径最常见于房室间旁路（或附加肌束）和正常传导系统，及心房和心室（图20-3B）。

显性房室旁路，心电图表现为预激综合征（短P-R间期和△波）。

隐性旁路心电图上无特殊表现，与正常无异，但是旁路仍有逆行传导的功能，而且近年来发现并不少见。

室上速发作时，多数情况下激动由正常传导系统下传，从帝路逆行上传，QRS波群时间正常。

约有10%在心动过速时激动从旁路下传到心室，再由正常传导系统递传到心房，此时的QRS 波群宽大畸形，系心室完全预激。

旁路折返室上速QRS波群窄的称为正向传导性，QRS波群宽的为逆向传导性。

图20-3 房室结内及房室间折返性室上速的示意图室上速发生和终止都是突然的，这个特征有助于正确诊断。

心动过速频率150～240次/min，很是匀齐。

从心电图上不易区分房室结内抑是房室旁路的折返（在QRS波群正常时）。