--恶性大脑中动脉梗死

恶性脑梗死的治疗研究近况脑梗死是临床一种常见脑血管疾病，恶性脑梗死则属于是重症脑血管疾病，对患者生命安全和生存质量具有严重影响。

本文则结合相关资料，对目前恶性脑梗死的临床治疗研究近况总结分析。

标签：恶性脑梗死；治疗；研究恶性脑梗死患者的10%均是因为严重脑水肿，从而导致组织转移、颅内压上升、神经功能恶化，而引发脑疝，其具有较高病死率，通常发生位置是在患者的大脑中动脉。

大部分恶性脑梗死患者临床采用的都是保守治疗，其病死率高达80%[1]。

目前关于恶性脑梗死的临床治疗现状如下：1 保守治疗保守治疗是恶性脑梗死患者的一种重要治疗手段，其中在恶性脑梗死保守治疗的综合管理措施，在其疾病预后中具有重要作用。

其中如果患者出现意识障碍，从而导致无法保持气管通常，则就要对患者实施气管插管术[2]。

目前关于恶性脑梗死的血压管理还没有相应的可靠证据，但是在临床上有相关研究，低血压能够对患者的血管性水肿、卒中进展发生、血-脑屏障破坏以及出血转化具有一定的减少作用，同时也非常容易加剧缺血半暗带的低灌注，从对梗死灶范围进行相应的扩大[3-4]。

因此对其实施合理的血压控制，能够对对恶性脑梗死症状有相应的缓解作用。

其次在低体温疗法也是恶性脑梗死的一种治疗方式，体温和卒中预后密切相关。

在临床研究中发现适当的低体温，即是在33～35℃能够对恶性脑梗死患者神经起到一定的保护作用[5]。

最后渗透疗法是将一系列渗透性药物在恶性脑梗死患者临床治疗中应用，其中包括甘油果糖、甘露醇以及高渗性盐水等，其能够对患者颅内压起到良好的降低作用。

秦伟[7]等采用高渗盐水对恶性大脑中动脉脑梗死实施治疗，其中16例患者在基础治疗上给予20%甘露醇治疗，10例患者在基础只来上给予10%氯化钠治疗，两组患者的基本资料差异不大，治疗后两组患者的血WBC、Hb、BUN、Cr、电解质、血气分析、每日Δ出入量有明显差异（P＜0.05），同时氯化钠组患者的血纳和血浆渗透压和甘露醇组患者相比，明显偏高，差异显著（P＜0.05）；氯化钠组患者治疗后30d和3个月的死亡率和甘露醇组相比，差异不大（P>0.05）。

神经内科大面积脑梗死的标准化流程大面积脑梗死的诊疗指导规范大脑半球大面积梗死（LHI）判断与恶性大脑中动脉梗死（MMI）预判1.临床表现为偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲、凝视障碍、头眼分离和失语（优势半球）的缺血性卒中，应高度怀疑LHI；发病早期神经功能缺失伴意识障碍进行性加重，并迅速出现脑疝时，可判断为MMI。

2.发病早期NIHSS评分>15分（非优势半球）或>20分（优势半球），并伴有意识障碍，可作为MMI临床预判指标。

3.发病6小时内神经影像学检查显示梗死体积大于大脑中动脉供血区域2/3、早期占位效应、同侧大脑前动脉和（或）大脑后动脉供血区域受累，可作为MMI 影响预判指标。

4.发病6h内DWI>82cm^3或14h内DWI>145cm^3，可作为MMI影像预判指标。

基础生命支持与监护体温1.虽然针对LHI患者发热的研究缺如，但可参考缺血性卒中相关文献证据加强体温管理：管控目标为核心体温低于37.5℃。

2.管控方法包括药物降温和（或）物理降温。

3.在有条件的情况下，实施核心（肺动脉、膀胱、直肠、鼻咽）体温监测。

血压1.对LHI患者需行血压管控，管控血压应考虑颅脑外科手术；部分颅骨切除减压术前，管控目标≤180/100mmhg；术后8小时内，管控目标为SBP140-160mmhg。

2.降压药物可选择静脉输注β受体阻滞剂（拉贝洛尔）或α受体阻滞剂（乌拉地儿），必要时选择血管扩张剂（硝普钠、尼卡地平）。

3.用药期间，常规使用袖带血压测量法监测血压，血压不稳定时，至少每15分钟测量1次，警惕低血压发生。

4.一旦出现低血压，可静脉输注儿茶酚胺类药物提升血压。

血氧1. 对LHI患者需要血氧管控；管控目标为血氧饱和度≥94%，PO2≥75 mmHg，PCO2 36～44 mmHg。

当颅内压增高时，可将管控目标调整至PO2＞100mmHg，PCO2 35～40 mmHg。

2. GCS≤8分、PO2＜60 mmHg、PCO2＞48 mmHg，或气道功能不全可作为LHI患者气管插管和（或）机械通气指征。

美国神经重症监护学会《大面积脑梗死治疗指南(2015)》大面积脑梗死(large hemispheric infarction，LHI)也称恶性大脑中动脉梗死，是导致人类死亡或残疾的重要疾病。

此类患者具有较典型的临床症状，相对单一的进程，常常因小脑幕切迹疝而死亡。

为此，在美国心脏协会/美国卒中协会(American heartassociation/American stroke association，AHA/ASA)《大脑和小脑梗死伴水肿治疗指南(2014)》基础上[1]，美国神经重症监护学会(neurocritical care society,NCS)、德国神经重症监护和急诊医学学会(German society for neuro-intensive care and emergency medicine)汇集了来自北美和欧洲神经重症、神经外科、神经内科、神经介入和神经麻醉等多学科专家，为解决LHI治疗中遇到的诸多临床问题制定了2015年《大面积脑梗死治疗指南》[2]。

该指南对提高LHI临床诊疗水平具有重要的指导意义。

内科治疗相关问题1．体位：头部抬高可促进静脉回流并降低颅内压，同时也降低脑灌注压(cerebral perfusion pressure，CPP)。

平卧位颅压增高，但CPP也随之增加。

大多数LHI可取平卧位，但应注意预防误吸；对伴有高颅压者，可取头高30°位(弱推荐，极低质量)。

2．呼吸道相关问题：LHI常伴有意识障碍、呼吸运动减弱、保护性反射减弱以及吞咽困难，易出现呼吸衰竭。

机械通气是肺脏功能支持治疗的重要手段。

(1)气管插管：格拉斯哥昏迷评分(GCS)<10、呼吸衰竭、保护性反射减弱、颅内压增高、梗死面积>2/3大脑中动脉供血区域、中线移位、肺水肿、肺炎以及拟手术患者，都是气管插管的适应证。

对于伴有呼吸功能不全或神经功能恶化者，应行气管插管(强推荐，极低质量)。

最新大面积脑梗死外科治疗指南缺血性脑卒中，也就是脑梗死，是最常见的脑卒中类型，占所有脑卒中的80%。

其中，大面积脑梗死预后最差，占大脑半球脑梗死的2%〜8%以及小脑梗死的4%〜25%。

即使经过积极的内科治疗，其病死率仍可高达60%~80%,约2/3的生存患者遗留严重残疾，对人民生命健康构成严重威胁。

近年来，随着静脉溶栓和血管内取栓的开展，大面积脑梗死患者恶性进展的发生率及在院期间病死率有所下降。

但仍有相当比例的患者出现恶性脑水肿，导致病情进展。

研究表明，早期去骨瓣减压术可以通过缓解脑水肿的占位效应，改善半暗带灌注，从而将大脑半球大面积脑梗死患者的病死率从78%降至29%,且神经功能预后良好概率提高1倍以上。

因此，现有国内外相关指南均推荐对符合指征的大面积脑梗死患者行去骨瓣减压术。

然而在临床实践中，各医学中心对大面积脑梗死的外科减压术明显使用不足。

且对外科手术减压的干预时机、适应证、手术方式的选择及围手术期管理也存在较大差异。

因此,亟需制定一部操作性强的外科治疗指南,以强调外科干预对大面积脑梗死的良好疗效和重要意义,并规范手术治疗的相关细节及围手术期管理。

本指南编写组首先确定了大面积脑梗死外科治疗涉及的各类临床问题。

为了确定各临床问题的检索词,采用了PlCoS原则（人群、干预、对照、结局、研究设计）。

相关检索词包括"massivecerebraln'∖"malignantbrainedema"、"malignantmiddleXXX'∖“hemorrhagicn"、”大面积脑梗死”、"恶性脑水肿"、"恶性大脑中动脉梗死”、“出血转化”及与大面积脑梗死评估、治疗、预后等相关的关键词。

通过系统检索PUbmed、中国知网（CNKI）及万方数据库（检索日期:截至2021年5月）,纳入了国内外重症/大面积脑梗死相关原始研究、综述、系统评价、荟萃分析、专家共识及临床指南。

中国重症卒中管理指南2024卒中主要包括脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血等类型。

重症卒中是导致残疾和死亡的主要原因，减少其发生率、致残率和病死率是降低卒中疾病负担的关键任务。

中华医学会神经病学分会及其脑血管病学组组织专家在《中国重症脑血管病管理共识2015》的基础上，结合该领域最新研究进展、相关指南和共识，参考国际标准并结合我国国情和临床实践，制订了《中国重症卒中管理指南2024》。

该指南针对重症脑梗死、重症脑出血、动脉瘤破裂性蛛网膜下腔出血的定义、重症监护与管理、神经专科管理进行了系统总结和阐述，为重症卒中临床规范化诊治和研究提供指导。

卒中主要包括脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血等，我国现有卒中患者超过1 700万例，高居全球首位。

重症卒中是导致死亡和残疾负担的主要原因，减少其发生率、致残率和病死率是降低疾病负担的关键。

中华医学会神经病学分会及其脑血管病学组于2015年组织编写并发布了我国首部《中国重症脑血管病管理共识2015》，中华医学会神经病学分会神经重症协作组及中国医师协会神经内科医师分会神经重症专委会也发布了相关专家共识。

此版更新拟结合最新研究进展、相关指南和共识，参考国际标准并结合我国国情和临床实践，为重症卒中临床规范化诊治和研究提供指导。

由于篇幅所限，本次更新主要以缺血性卒中（即脑梗死）和出血性卒中（脑出血和SAH）为代表，未涵盖脑静脉血栓形成等脑血管病，相关内容可参考相应指南。

本版指南基于不同类型卒中重症管理共性，提出重症卒中全程管理的理念，关注重症管理与卒中专科诊治相结合，强调早期识别和干预，为患者提供合理诊治，转重症为轻症，防止发展为危重症，从而改善患者预后。

我们通过系统文献检索进行证据更新和评价，由神经内科医师和神经重症医师执笔撰写，经过神经内科、神经重症、神经外科和护理等专家多次讨论形成共识，为参与重症卒中诊疗的医务人员提供专业化指导。

本指南已注册（PREPARE⁃2023CN092）。