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中国慢性颈内动脉闭塞再通治疗专家共识

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血管再通的“七种武器”

血管再通的“七种武器”

血管再通的干预手段很多，可采用药物方法，或者机械方法。

虽然越来越多的急性缺血性卒中患者接受了溶栓治疗或介入治疗，但大多数患者仍接受“保守药物治疗”。

目前，尽管3~4.5 h内经静脉溶栓和（或）6 h内经动脉接触式药物溶栓已经成为治疗该病的重要手段，但严格的时间窗、较低的再通率和药物所带来的并发症，是必须面对的问题。

近年来不断涌现出采用机械方法使闭塞血管开通的研究报告，机械碎栓方法可使溶栓剂更有效地发挥作用，并且最大程度地减少溶栓剂用量，从而减少药物的副作用。

机械血流重建治疗主要包括机械取栓、碎栓、支架取栓以及机械取栓联合动脉溶栓等方式。

这些机械取栓、碎栓技术从最初的微导管、导丝碎栓，已发展到Merci、Penumbra等不同设计的碎栓、取栓系统。

与动脉溶栓相比，机械取栓血流重建的疗效尚缺乏临床随机对照试验的证据。

尽管如此，机械溶栓与药物溶栓相比的确具有许多优势：首先，机械溶栓在数分钟内即可使闭塞动脉再通，而动脉溶栓往往需要2 h；其次，对于较大的血栓，机械溶栓的血管再通率更高。

现将各种血管内机械血流重建技术进行分类，并结合相关临床研究进展综述如下。

>>机械血栓碎裂术机械血栓碎裂术是通过导丝、导管等装置碎裂或破坏动脉内血栓的方法，即在路径图的指引下将微导丝和微导管多次通过血栓，从而使血栓碎裂。

碎裂的血栓一方面由于增加了暴露的外表面积而促进内源纤维蛋白溶解系统发挥作用，另一方面其产生的微栓子也促进了外源性溶栓。

但是伴随栓子碎裂产生的一些微栓子也可能栓塞远端血管，引起末梢栓塞。

故此种技术常与药物溶栓联合应用，这样既可减少溶栓药物的剂量，又可增加药物与血栓的接触面积从而加速溶栓过程，提高再通率。

索里马基（Sorimachi）等使用此技术治疗23例急性缺血性卒中患者，旨在评估机械碎栓联合动脉溶栓治疗的有效性和安全性。

其中12例为大脑中动脉（MCA）近端闭塞，11例为颈内动脉远端闭塞。

研究结果显示，12例MCA闭塞患者全部再通，再通率为100%，其中9例(75%)康复，疗效显著。

中国颈动脉内膜剥脱术指导规范

中国颈动脉内膜剥脱术指导规范

中国颈动脉内膜剥脱术指导规范颈动脉狭窄是导致脑卒中的常见病因之一，早在上世纪90年代开始，颈动脉内膜切除术（carotid endarterectomy,CEA）即被视作治疗颈动脉狭窄、预防卒中的有效方法，但在我国开展较晚，因此，组织制定中国颈动脉内膜切除术指导规范，其目的在于规范、科学的开展手术，并帮助更多的医生稳妥地开展CEA。

一、颈动脉狭窄的基础与临床为了安全有效地治疗颈动脉狭窄，有必要对颈动脉狭窄相关的基础和临床知识有所掌握，作简要概括。

1. 病因：主要病因是动脉粥样硬化，也有小部分是由于大动脉炎、纤维肌肉结构不良、放疗后纤维化等，这些少见原因所致颈动脉狭窄不适合作CEA。

2. 病理：颈动脉粥样硬化病变主要累及颈内动脉起始部及颈内、外动脉分叉处，可具有斑块内出血、纤维化、钙化等原因引起各种动脉粥样硬化的病理特点。

3. 发病机制：可能多种机制，包括1）动脉栓塞：局部血栓、胆固醇结晶或其它碎屑脱落导致的栓塞；2）急性闭塞：斑块破裂导致急性血栓形成；3）低灌注缺血：重度狭窄或闭塞造成血流动力学障碍。

4. 临床表现：定位表现包括对侧肢体肌力弱、感觉异常或丧失，同侧单眼盲或视觉-空间能力异常，以及同侧同向偏盲等，具有这些定位症状的患者可以称之为症状性颈动脉狭窄；其他临床表现包括头晕、头昏，或反应迟钝、记忆力降低，甚至认知功能障碍等，仅有这些非定位体征的患者被视作无症状性颈动脉狭窄。

5. 辅助检查：确定诊断有赖于有效的辅助检査。

全脑血管造影仍是诊断的金标准和CEA评估的方法；CT血管成像（CTA）也具备相似的优势；颈动脉超声在有经验的医院可以获得很好的结果，但需要严格的质控评价；磁共振血管成像（MRA）虽然也可以获得较好的图像质量，但非强化的MRA 特异性相对较差。

无论何种检査方法，特别强调不应只进行颈动脉检查，其他脑供血动脉和颅内血管也必须检査予以评价。

6. 诊断：建议采用“侧别/症状与否/狭窄度”的组合方式做出规范诊断，例如左侧症状性颈动脉重度狭窄；其中，狭窄度推荐按照NASCET方法测量。

《2024 AHA科学声明：成人颈动脉夹层的治疗及预后》要点

《2024 AHA科学声明：成人颈动脉夹层的治疗及预后》要点

《2024 AHA科学声明：成人颈动脉夹层的治疗及预后》要点颈动脉（颈内动脉或椎动脉）夹层可发生在无重大创伤的情况下，通常是由于血管内膜撕裂或血管破裂。

这可能导致腔内血栓、血管狭窄、闭塞或夹层动脉瘤形成。

颈动脉夹层可表现为局部体征和症状（如疼痛或颅神经受压）或脑或脊髓缺血颈动脉夹层是导致年轻人中风及卒中相关残疾的重要原因尽管有高质量的研究，但在疑似非主要外伤性颈动脉夹层伴或不伴脑缺血患者的诊断、评估、治疗和结局方面的数据存在冲突相互矛盾的证据导致临床医生在实践中的临床平衡和变化。

流行病学颈动脉夹层是青壮年中风的常见病因，由合并症、遗传或先天性因素、解剖因素和环境触发因素相互作用引起。

临床诊断对于伴有局部缺血或部分Horner综合征症状的头痛或颈痛患者，特别是有轻微颈椎外伤史或其他颈动脉夹层危险因素的患者，应考虑新发或加重头痛或颈痛患者，采用CTA或MRI伴MRA进行紧急颈椎血管显像。

诊断的影像学工具对于怀疑颈动脉夹层的患者，MRA或CTA是一种可以考虑的合理检查。

对于CTA阴性且临床持续关注颈动脉夹层的患者，可以考虑采用含有脂肪抑制图像的MRA，因为它对壁血肿的可视化具有很高的敏感性。

应避免将DSA作为一线诊断工具，但在临床关注且MRA和CTA阴性的患者中可以考虑。

超声可能有助于动脉重塑的随访评估。

提示夹层诊断的影像学征象。

A，双腔。

B，典型解剖部位呈锥形或火焰状闭塞。

C，内膜瓣。

D，假动脉瘤。

E，脂肪抑制T1的壁内血肿。

F，颈动脉成像双壁血肿（白色箭头）为低回声结构，损害椎动脉（V3段）的动脉血流。

G，左侧颈内动脉（ICA）完全闭塞并夹层患者的ct血管造影（CTA）颈部轴向源图像，显示环状征，颈动脉壁强化，颈动脉管腔内有新的非强化血栓。

这一征象对ICA夹层不是特异性的，但表明最近发生的闭塞，而不是慢性闭塞。

H，左侧椎动脉夹层患者CTA颈部轴向源图像，血栓围绕发育不全但明显正常的椎腔动脉，称为枕下环征，累及寰枕（V3）节段。

2018症状性动脉粥样硬化性非急性颅内大动脉闭塞血管内治疗中国专家共识

2018症状性动脉粥样硬化性非急性颅内大动脉闭塞血管内治疗中国专家共识

2018症状性动脉粥样硬化性非急性颅内大动脉闭塞血管内治
疗中国专家共识
中国卒中学会;中国卒中学会神经介入分会
【期刊名称】《中国卒中杂志》
【年(卷),期】2018(13)11
【摘要】约10%的缺血性卒中是由颅内动脉粥样硬化性严重狭窄或闭塞所致,这类疾病可统称为颅内大血管闭塞性疾病(large artery occlusive disease,LAOD),其卒中年复发风险为3.6%~22.0%,在存在血流动力学障碍的患者,年卒中风险更高。

颅内动脉狭窄为50%~69%的年卒中风险为6%,狭窄为70%~99%的年卒中风险高达19%,而症状性慢性颅内动脉闭塞的患者年卒中风险可达23.4%[1-3]。

【总页数】16页(P1166-1181)
【作者】中国卒中学会;中国卒中学会神经介入分会
【作者单位】
【正文语种】中文
【相关文献】
1.症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄血管内治疗中国专家共识2018 [J], 中国卒中学会;中国卒中学会神经介入分会;中华预防医学会卒中预防与控制专业委员会介入学组
2.症状性颅内前循环大动脉非急性闭塞血管内治疗的可行性分析 [J], 李广文;刘鹏;宫文韬;刘彤晖;孙玉杰;张贤军;张勇
3.症状性非急性颅内大动脉闭塞血管内再通治疗术前评估研究进展 [J], 刘晓峰;孟
杰;朱青峰
4.血管内再通治疗症状性非急性期颅内大动脉闭塞初步效果 [J], 王永亮;马林;谭华桥;方淳;封灏;徐霁充;严烁;韩洪杰
5.急性颅内大动脉粥样硬化性狭窄继发闭塞与单纯栓塞性闭塞的血管内治疗分析[J], 陈虎;邓剑平;于嘉;张涛;刘宇峰;赵振伟
因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。

颈动脉狭窄诊治指南(全文)

颈动脉狭窄诊治指南(全文)

颈动脉狭窄诊治指南(全文)糖尿病、高脂血症、吸烟、肥胖、缺乏锻炼、饮食不健康等是导致动脉粥样硬化发生的主要危险因素，也是颈动脉狭窄的主要危险因素。

02年龄、性别、家族史、心房颤动等也与颈动脉狭窄的发生相关。

6诊断颈动脉狭窄的诊断主要依靠影像学检查，包括超声、CT、磁共振等，其中颈动脉彩超是首选的检查方法。

无症状性颈动脉狭窄的筛查应该针对高危人群，如年龄≥50岁、吸烟、高血压、糖尿病、高脂血症、已有其他动脉粥样硬化病变等。

7治疗颈动脉狭窄的治疗包括保守治疗和介入治疗两种方式，具体治疗方案应根据患者的病情、病史、病变程度等因素个体化制定。

保守治疗主要包括控制危险因素、抗血小板治疗、药物降压、改善生活方式等。

介入治疗包括颈动脉内膜剥脱术（endarterectomy）和颈动脉支架置入术（stenting）两种，适应证应根据病变的程度、病变部位、病史等因素综合考虑。

对于无症状性颈动脉狭窄，介入治疗的适应证应更为严格。

8预后颈动脉狭窄的预后与病变的程度、病史、治疗方式等因素有关，严重的颈动脉狭窄易导致严重的脑缺血和卒中，介入治疗可以有效改善预后，但也存在一定的风险。

对于无症状性颈动脉狭窄，预后取决于病变的进展速度和介入治疗的效果。

因此，及早发现、早期干预是预防颈动脉狭窄并发症的关键。

高血压是脑卒中风险最高的危险因素之一。

与血压正常者相比，高血压患者患脑卒中的危险要高4倍。

收缩压比舒张压更与脑卒中相关。

高血压的治疗可以明显而快速地降低危险性。

吸烟与颈动脉狭窄的发生密切相关，可增加卒中、心肌梗死和死亡的危险。

颈动脉病变严重程度和吸烟量呈正相关。

大量吸烟者患脑卒中的危险度是少量吸烟者的2倍。

停止吸烟2年后，危险度明显减少，5年后回到不吸烟时的水平。

糖尿病不仅可以增加颈动脉狭窄和脑卒中的危险，而且增加继发于脑卒中的死亡率。

胰岛素抵抗患者颈动脉狭窄和脑卒中的危险增加，但胰岛素抵抗和糖尿病的治疗能减少脑卒中的发生。

高脂血症虽然可以增加冠心病、心肌梗死和其他心血管病的风险，但与卒中的关系尚不确定。

症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄血管内治疗中国专家共识

症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄血管内治疗中国专家共识
ｍｅｔａｌ ｂａｌｌｏｏｎ ｍｏｕｎｔｅｄ
ｓｔｅｎｔｓ）存在较高的围手术期并发
症（０％一３６％），但术后残余狭窄率（＜１０％）显著低于单纯 球囊扩张术（４０％）。ＳＳＹＬＶＩＡ研究口“采用专门针对脑血 管的支架（Ｎｅｕｒｏｌｉｎｋ），如仅考虑研究中颅内狭窄部分，１年 累积卒中发生率（包括围手术期事件及全年随访事件）为 １４％。这些数据显示了针对性选择部分患者支架较药物治 疗具有优势。 最早研发的自膨式支架（ｓｅｌｆ－ｅｘｐａｎｄｉｎｇ
预主要及次要危险因素）较支架（Ｇａｔｅｗａｙ、Ｗｉｎｇｓｐａｎ支架） 联合积极药物治疗，支架组术后３０ ｄ内主要终点事件发生 率较高（１４．７％）而药物治疗组发生率为５．８％，支架组的终 点事件明显高于此前的登记试验，且多在２４ ｈ内发生，而且 其面临着操作者经验不足、病例入组不当（急性期人组及未 排除解剖路径不适合支架／高危的患者等）、支架治疗组中相 当多的患者进行了大负荷剂量氯吡格雷（６００ ｍｇ）等诸多质 疑，因此其结果需慎重对待。此外，大剂量抗血小板药物如
万方数据
空堡凼型苤盍！Ｑ！！生！旦箜！！鲞箜！塑鱼！也』！！！！塑丛盟：丛！望！！！！！：！！！：！！：堕！：！ 何转换应用于“真实”世界及其安全性需要进一步探讨。 ＳＡＭＭＰＲＩＳ研究是否会终止颅内动脉狭窄血管成形术成为 目前争议的热点口５。…，大多数的声音认为ＳＡＭＭＰＲＩＳ研究 是第一个但绝不是最后一个对比颅内支架和“内科治疗”的 随机对照试验。在错误中学习，在实践中成熟是每一个操作 性治疗手段的必经之路，纵观现在视为卒中二级预防“金标 准”的颈动脉内膜剥离术（ＣＥＡ）以及争议之声渐平的颈动 脉支架（ＣＡＳ）的发展历程莫不如此。 最近国内缪中荣等基于中国人群的症状性大脑中动脉 狭窄患者的随机对照试验显示，血管内治疗联合药物治疗组 （ＰＴＡＳ＋阿司匹林１００ ｍｇ／ｄ＋氯吡格雷７５

单纯球囊扩张成形术在急性颅内动脉粥样硬化性大血管闭塞血管内治疗中的疗效

或取栓支架被
2 结果
释放后可能无法完全展开，造成靶血管再通率下降。有研究[9,10]
2.1 一般资料
报道，ICAS-LVO 对机械取栓治疗具有抵抗性，再通血管可反复
共纳入 51 例患者，其中男 38 例（74.5%），女 13 例（25.5%），
发生再闭塞。在此情况下，单纯球囊扩张成形术与取栓策略相
破裂或夹层后，经交换技术保留微导丝，撤出球囊；再次造影观
经造影证实术前靶血管实现部分再通。所有患者术前（或）术中
察扩张效果，若血管没有出现明显回缩（狭窄率≤30%）和明显
静脉内给予替罗非班（鲁南贝特制药）负荷剂量 0.4 μg/(kg·min)
夹层，等待 20 min 后再次造影评估血管情况，若残余狭窄仍≤
（No. 2019WS128）
occlusion，ICAS-LVO）在亚洲人群中是导致急性缺
部位既往有动脉狭窄病史；术前 CT 或 MRI 发现责
收稿日期
血性卒中发生的最常见原因。作为血管再通策略
任血管供血区域存在分水岭梗死；术中存在微导丝
2023-05-18
之一，球囊扩张血管成形术在应对 ICAS-LVO 中具
作者单位
erosclerosis-related large vessel occlusion，ICAS-LVO）血管内治疗中的疗效与安全性。方法：回顾性收集
1. 临沂市人民医院
2020 年 1 月至 2020 年 10 月在某地级市医院卒中中心首选单纯球囊扩张成形术作为血管再通主要手段的
神经内科
ICAS-LVO 患者 51 例的临床资料，根据球囊扩张血管再通后是否需要支架置入或取栓将患者分为单纯球囊
后良好）；此外，还统计出现栓子逃逸、动脉夹层及死亡病例数。

右侧颈内动脉闭塞3例特殊临床表现

右侧颈内动脉闭塞3例特殊临床表现缴秀珍;熊新英;陈淑阁【期刊名称】《中国临床医生》【年(卷),期】2007(035)005【摘要】目的探讨一侧颈内动脉急性闭塞后临床表现的复杂性及发生机制.方法 3例患者均行头CT/MRI、TCD和(或)颈动脉彩超、磁共振血管造影(MRA)、数字减影血管造影(DSA)检查.结果 3例均为右侧颈内动脉闭塞,临床表现各异:例1首发右大脑中动脉和后循环短暂性脑缺血发作(TIA),随后右大脑中动脉梗死.例2首发左大脑中动脉TIA ,再发后循环TIA,最后右大脑中动脉皮层支梗死.例3首发右大脑中动脉TIA,随后该血管梗死,再发后循环梗死.结论一侧颈内动脉闭塞,临床表现复杂多样,首发症状既可是TIA,也可是脑梗死,当不能用单一循环或一侧循环解释症状时,要注意存在颈内动脉闭塞的可能.【总页数】3页(P42-44)【作者】缴秀珍;熊新英;陈淑阁【作者单位】河北省泊头市中医院,神经内科,河北,泊头,062150;北京中日友好医院,神经内科,北京,100029;河北省泊头市中医院,神经内科,河北,泊头,062150【正文语种】中文【中图分类】R743.33【相关文献】1.颅内外高流量血管搭桥术联合颈内动脉闭塞术治疗小儿巨大颈内动脉瘤一例 [J], 林佳;夏鹰;金虎;陈焕雄;聂柳;彭俊;王硕2.外伤性左侧颈内动脉海绵窦瘘合并对侧颈内动脉闭塞一例 [J], 肖智勇;于加省;陈劲草;张洪涛3.右侧颈内动脉、右侧大脑中动脉与双侧大脑前动脉重度狭窄1例 [J], 刘广辉;吴焕喜;朱士兴4.慢性颈内动脉闭塞患者颈内动脉支架置入与认知障碍相关性研究 [J], 邱炜斌;陈旭;席刚明;任海燕5.误诊为慢闭的急性右侧颈内动脉闭塞伴同侧大脑中动脉闭塞自发再通引起的思考1例 [J], 陈丰文;王祥云;段小燕;欧阳奕安;杨少春因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。

中国颈动脉狭窄介入诊疗指导规范(最全版)

中国颈动脉狭窄介入诊疗指导规范（最全版）脑血管病是我国致死致残率最高的疾病，其中颈动脉狭窄是缺血性脑卒中的常见发病原因。

已有多项随机试验证实颈动脉内膜剥脱术（carotid endarterectomy,CEA）能够有效降低颈动脉狭窄患者的卒中风险。

近年来，随着介入治疗器械和技术的进步，颈动脉支架成形术（carotid artery stenting,CAS）正在成为可能替代CEA的一种微创、安全和有效的颈动脉狭窄血流重建手段。

本规范依据国内外重要CAS指南内容和最新循证医学的证据编写，目的是为脑卒中筛査和防控基地医院有美医师提供临床参考。

一、颈动脉粥样硬化性疾病的自然病史北美症状性颈动脉狭窄内膜剥脱术试验（North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial,NAS CET）对症状性颈动脉狭窄程度与卒中风险的关系有清晰的描述。

在18个月的内科药物治疗期间狭窄程度为70％-79％的患者卒中风险为19％，狭窄程度为80％-89％的患者卒中风险为33％，狭窄程度为90％-99％的患者卒中风险为33％。

对于近全闭塞的患者风险下降。

但对于无症状患者卒中风险与狭窄严重程度间的关系在其它研究中尚不明确。

早期的研究显示≥75％无症状狭窄患者累积的年卒中风险超过5％，无症林颈动脉狭窄外科试验（symptomatic Carotid Surgery Trial，ACST）显示狭窄程度≥7％药物治疗的患者中5年同侧卒中或死亡率仅为4.7％。

越来越多的研究显示在积极的药物治疗下无症状中重度颈动脉狭窄患者神经系统事件发生率相对较低。

二、颈动脉狭窄的病因及病理生理学1.颈动脉狭窄病因学颈动脉狭窄的主要病因有动脉粥样硬化、大动脉炎及纤维肌肉结构不良等，其它病因如外伤、动脉扭转、先天性动脉闭锁、肿瘤、动脉或动脉周围炎、放疗后纤维化等较少见。

在欧洲的一些国家和美国，约90％的颈动脉狭窄是由动脉粥样硬化所致；在我国中青年患者中，大动脉炎也是比较常见的病因。

症状性颈内动脉闭塞21例临床分析

症状性颈内动脉闭塞21例临床分析
覃浩强
【期刊名称】《海南医学》
【年(卷),期】2011(022)007
【摘要】目的探讨症状性颈内动脉闭塞的临床表现、病因、治疗方法与预后.方法选择发病72h内症状性颈内动脉闭塞患者,进行回顾分析其l临床表现、病因、治疗方法与预后.结果 21例颈内动脉闭塞患者,19例单侧严重偏瘫,2例四肢全瘫,11例伴严重意识障碍,19例单侧大脑半球大面积梗死,2例双侧大脑大脑半球大面积梗死.死亡13例.8例未死亡者出院时生活不能自理.结论急性症状性颈内动脉闭塞死亡率高、预后差、颈内动脉成形与支架植入术及口服华法令可降低颈内动脉闭塞发生率.
【总页数】2页(P47-48)
【作者】覃浩强
【作者单位】梧州市人民医院神经内科,广西,梧州,543000
【正文语种】中文
【中图分类】R543.4
【相关文献】
1.远端球囊封堵技术在症状性非急性期颈内动脉闭塞开通术中的疗效观察 [J], 黄艺生;乔宏宇;易泳鑫;方嘉阳;尹鹭峰;梁琛;张敏
2.丁苯酞对症状性慢性颈内动脉闭塞患者脑血流灌注、认知功能及血清MMP-9的
影响 [J], 高生伟;李伟荣
3.症状性非急性颈内动脉闭塞血管内再通疗效分析 [J], 刘晓峰;郝政衡;王凤伟;朱青峰
4.症状性非急性颈内动脉闭塞血管内再通疗效分析 [J], 刘晓峰;郝政衡;王凤伟;朱青峰
5.症状性和无症状性颈内动脉闭塞患者对侧颈动脉内膜剥脱术后脑血流动力学影响的10年随访 [J], 徐蔚海（编译）
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• （二）病因 动脉粥样硬化是CICAO最常见的病因，约占 70%，常见于老年人和男性。在年轻患者中 颈动脉夹层是较为常见的病因；其他少见 病因包括恶性肿瘤、脑动脉瘤、垂体卒中、 巨细胞动脉炎、Moyamoya综合征、外伤、 放射或辐射和颈动脉手术等。
• （三）发病机制及临床表现 • CICAO导致脑卒中的机制主要有两方面： • （1）颈内动脉闭塞残端的血栓或动脉粥样硬化斑块脱落导致的 栓塞，占卒中的2/3； • （2）脑灌注压降低导致的分水岭梗死或短暂性脑缺血发作。 • • 因灌注代偿不同，CICAO的临床表现差异较大，若代偿充分可能 无症状，而代偿不足可能引起脑缺血事件如卒中或TIA，肢体抖 动型TIA是CICAO的一个少见而特征性的临床表现；单侧视力障 碍可能是颈动脉系统疾病的特有症状；非特异性临床表现有头 痛和认知障碍，CICAO所致的头痛往往是描述不清的慢性头痛， 可能与颈动脉慢性闭塞后侧支循环建立、颈外动脉的异常搏动 有关，血管性痴呆可能与CICAO所致的慢性脑缺血有关；也有报 道称晕厥可能是CICAO的少见症状。
中国慢性颈内动脉闭塞再通治疗 专家共识
• 颈内动脉闭塞（internal carotid lusion， ICAO）是引起缺血性卒中的主要原因之一，通 常认为闭塞时间超过4周的称为慢性颈内动脉 闭塞（chronic internal carotidartery occlusion， CICAO），无症状的CICAO卒中复发率低，有短 暂性脑缺血发作（transient ischemicattack，TIA） 或者轻型卒中者的年复发风险为5%～6%，如 果存在血流动力学障碍，发生卒中的风险可能 更高，随着颈动脉闭塞的临床检出率增高， CICAO的治疗更受关注，目前国内外尚没有对 于CICAO的统一治疗规范，因此，我们商讨制 定了中国专家共识，以供临床参考。
• （一）药物治疗 • 抗血小板聚集治疗是目前对于缺血性脑血管二级预防的基础治疗，研 究显示小剂量阿司匹林（75～150 mg）对于小卒中或TIA发作的二级 预防有效，可显著减少心血管事件、卒中或血管性死亡的风险，大剂 量阿司匹林长期服用效果并不优于小剂量，且可能增加出血风险。而 对于近期有症状（小卒中或TIA发作）的患者，阿司匹林联合双嘧达莫 或氯吡格雷的效果优于单纯阿司匹林，2005年CARESS研究显示对于近 期有症状的颈动脉狭窄，双抗治疗可降低2、7、90d无症状血栓的发 生率。国内的CHANCE研究也显示对于小卒中或TIA，阿司匹林联合氯 吡格雷（双抗）治疗90 d减少卒中的效果优于单用阿司匹林，但双抗 的长期效果随着时间延长而逐渐下降。MATCH研究结果显示双抗18个 月后的卒中发生率与单用氯吡格雷无明显差异，而出血风险增加。另 外，强化降脂治疗可有效减少心脑血管不良事件的发生率，有研究显 示他汀类降脂治疗可延缓颈动脉狭窄进展、改善脑血管反应性，因此 对于慢性颈动脉狭窄的药物治疗是联合抗血小板聚集、降脂、控制其 他动脉粥样硬化危险因素的综合治疗。
CICAO的治疗
• CICAO的远期卒中率是正常人的8倍，无症状者卒中复发率低，年卒 中发生率＜2%。有TIA或者轻型卒中的患者，年卒中复发风险为 5%～6%，如果存在血流动力学障碍，卒中风险是前者的两倍。一 项研究回顾了167例CICAO患者，平均随访39个月，结果发现卒中患 者的4年累计卒中率达33%，高于之前表现为TIA的8%和无症状者的 11%。另一项研究前瞻性入组81例ICAO患者，其中有血流动力学障 碍39例（低灌注组），无血流动力学障碍者42例（无低灌注组）， 平均随访31.5个月，低灌注组12例（30.8%，12/39）发生卒中，其 中11例（28.2%，11/39）是同侧卒中；而无低灌注组3例发生卒中 （7.1%，3/42），其中2例（4.8%）是同侧卒中。另一项研究回顾 了20项CICAO随访研究结果显示：所有卒中的年发生率为5.5%，其 中同侧卒中为2.1%；伴有血流动力学障碍的所有年卒中的年发生率 为12.5%，其中同侧卒中为9.5%，在发病头1～2年的复发率最高。 而表现为较严重脑缺血的患者如活动后出现肢体抖动的患者卒中复 发率更高。仅仅表现为眼部症状患者的卒中复发率较低，一项前瞻 性研究显示，对仅仅表现为眼部症状的24例ICAO患者随访10年，仅 有1例发生缺血性卒中。因此对于有症状的CICAO应进行以药物治疗 为基础的卒中二级预防治疗。
• 推荐意见： • 1. CICAO的影像诊断首选无创检查。 • 2. 对于可能需要外科干预的CICAO，血管 评估应综合颈动脉超声、头颈部CTA、DSA， 怀疑远端颈动脉病变时可行磁共振斑块分 析检查。 • 3. CICAO患者应进行脑组织灌注评估，根据 医疗中心实际情况选择CTP或MR灌注成像， 有条件的单位选择PET评估更精准。
• （四）影像学检查及代偿评估 • 血管检查主要有数字减影血管造影（DSA）、CT血管造影 （CTA）、超声、磁共振血管造影（MRA）。DSA是诊断CICAO 的金标准，对判断闭塞血管长度、闭塞残端形态、远端返流情 况、代偿情况及血流速度等有明显优势，但其属于有创操作， 且花费高，临床应用受限。CTA的准确度仅次于DSA，能够较清 晰获得闭塞长度及一级代偿的情况，甚至对闭塞血管的走形判 断优于DSA，临床应用广泛。超声作为颈动脉疾病的筛查工具， 具有无创、经济、操作简便等优点，临床应用广泛，在判断管 腔内容物的性质、管壁结构的完整性方面有优势，但超声仅能 探测到颈段近端血管，对远端及颅内情况无法辨别；头颈部 MRA检查时间长、需要对比剂、准确度不高，临床应用较少， 磁共振黑血成像技术分析血管壁情况可提供更多关于颈动脉颅 底以上的信息。
• 目前用于脑组织灌注评估的主要检查手段有正电子发射型计算机断层显像 （positronemission computed tomography，PET）、氙增强型计算机断层扫描 （XeCT）、CT灌注成像（CTperfusion imaging，CTP）及MR灌注成像。PET采 用放射性核素氧吸入法定量精确测定脑血流量（cerebral blood flow，CBF）、 脑血容量（cerebral blood volume，CBV）、脑氧代谢率、氧摄取指数 （Oxygen extraction fraction,OEF）等，通过测定脑的OEF来判断代偿情况， OEF增加可能提示灌注失代偿，该方法是检测脑血流量的金标准。XeCT是吸 入无放射性氙气作为定量检查脑血管流的标记物，其准确度与PET相近，但 由于放射性核素及氙气来源和设备受限，PET及XeCT检查目前仅在国内少数 单位开展。CTP是目前应用较广泛的脑血管动力学评估技术，其需要静脉注 射放射性示踪剂，根据放射性示踪剂稀释原理及中心容积定律，定量测定局 部脑组织的碘聚集量，计算局部脑组织的血流灌注，CTP有4个参数：CBF、 CBV、平均通过时间（mean transition time，MTT）和达峰时间（time to peak， TTP），对于颈动脉或大脑中动脉闭塞的患者，由于侧支循环及脑血管储备 能力的存在，血液到达及通过局部脑组织的时间延迟，可能出现MTT及TTP 延长，由于局部流入及流出血流延迟导致局部CBV升高，而在脑血管代偿不 足及脑血管自身调节功能不足以维持正常血流时会出现CBF下降。由于不同 测量者之间的绝对值测量存在较大差异，目前多采用与健侧对比的半定量技 术，其准确性已得到公认。磁共振灌注采用注射对比剂或者自旋标记技术， 其成像原理、检测标准、准确度与CTP相近。激发试验是通过CO2吸入、屏气 试验及注射乙酰唑胺等提高血碳酸浓度，并利用经颅多普勒、CT、磁共振成 像、PET、单光子发射计算机断层成像术（single-photon emission computed tomography, SPECT）测定CBF升高程度，以反映脑血管舒张能力，是评估脑 血流储备（Cerebralvascular reserve, CVR）能力的重要手段，由于该方法检查 过程中可能诱发缺血性事件，临床应用较少。
CICAO概述
• （一）流行病学特征 • CICAO的临床表现差异大，很多是无症状的，所以目前 对于CICAO的真实的流行病学特征尚不清楚。一项基于 美国白人的流行病学研究显示：症状性ICAO的发病率约 为6/10万，因此推算美国每年可能有15000～20000例因 ICAO引起的缺血性事件发生。英国曼彻斯特的一项研究 显示：在1年期间连续380例脑卒中患者中有50例存在 ICAO，占比13.2%；另外一项旨在研究动脉造影与脑血 管症状的关联性研究发现，25%的缺血性卒中存在ICAO。 目前对于无症状的ICAO尚缺乏流行病学数据，一项研究 对1433例有脑血管病危险因素、颈动脉杂音或特异、非 特异神经症状者进行常规主动脉弓上血管无创性检查发 现：存在ICAO者41例，占2.9％，其中，有症状者占1.3 ％，无症状性占1.6％，双侧ICAO占0.28％。
• 推荐意见： • 1. 对于存在明显血流动力学障碍、药物治 疗无效的CICAO患者，可尝试颅内外搭桥治 疗，但效果不确切。 • 2. 颅内外搭桥治疗CICAO应在有搭桥资质的 中心，由经验丰富的医生主持手术。
（三）血管再通治疗
• • 1.病例筛选 血管再通可能恢复脑组织血供，存在血流动力学障碍的CICAO患者可能从中获 益。但再通治疗往往操作困难、再通率不理想，选择合适的病例才能使患者 获益更大。一项包含41例接受血管内闭塞开通的CICAO患者的研究结果显示： 术前CTA上返流至床突段及以上的患者，其技术成功率、主要并发症发生率、 1年再闭塞率分别是52%、22%、91%；而返流至床突段以下患者的技术成功率、 主要并发症发生率、1年再闭塞率分别是89%、0%、0%。另一项回顾性研究显 示：返流至后交通及以上者的成功率为29%、返流至眼动脉者为33%、返流至 床突段者为73%、返流至海绵窦段者为80%、返流至岩骨段及以下者为93%， 因此对于术前推测闭塞至床突段及以上者，其手术成功率低、风险大、远期 效果不佳，手术带来的益处不多，手术适应证可能需综合其他因素决定。闭 塞时间是另一个关键因素，既往研究显示闭塞时间越长开通成功率越低，真 正的血管闭塞时间往往难以准确判断，目前临床多根据临床症状及影像学检 查推测闭塞时间，血管闭塞后随着时间延长，血栓可能延续、血管内血流减 少后血管壁塌陷、闭塞段纤维化，从而导致术中导丝通过时更难找到真腔以 及更容易出现夹层。原始闭塞点也是影响开通成功的因素，闭塞点位于颈段 的成功率高于远端闭塞者。总之，对于CICAO患者选择血管再通前应进行多方 面评估。