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经鼻垂体瘤切除术手术指引1.概念：(1)垂体瘤是一组从垂体前叶和后叶及颅咽管残余上皮细胞发生的肿瘤。
(2)垂体腺瘤是常见的良性肿瘤，人群发生率一般为1/10万，有的报告高达7/10万。
在颅内肿瘤中仅低于脑胶质细胞瘤和脑膜瘤，约占10%。
(3)垂体腺瘤好发年龄为青壮年，对病人生长、发育、劳动能力、生育能力有严重损害，并造成一系列社会心理影响。
2.解剖：脑垂体位于蝶鞍内，呈卵圆形，约1.2*1.0*0.5cm大小，平均重量为750mg （男350~700mg，女450~900mg）。
女性妊娠时呈现生理性肥大。
垂体具有复杂而重要的内分泌功能，分为腺垂体（前叶）和神经垂体（后叶）垂体瘤位于颅底蝶鞍窝内，上方为鞍膈、视交叉和第三脑室底部，下方为蝶窦。
3.手术方式：经鼻垂体瘤切除术4.麻醉方式：全身麻醉5.手术体位：仰卧位（头下垫薄型头圈，固定头部）6.仪器设备：脑外科动力系统，电刀，吸引器，显微镜7.物品准备：(1)器械准备：辅料包、手术衣、治疗碗、新脑包、垂体瘤包、电钻包、脑外科四件套(2)一次性物品准备：1/4/7缝线、阑尾针、电刀（长电刀头）、23#/11#/15#刀片、电刀擦、双极电凝（长细型）、骨蜡、医用薄膜、膨胀海绵（五官科）、明胶海绵、脑棉、冲洗球、5ml/10ml/50ml注射器。
(3)特殊物品：肾上腺素、庆大霉素8.手术配合：(1)消毒铺单，接电刀，双极电凝，吸引器、动力系统(2)递肾上腺素棉片浸湿鼻黏膜，使鼻黏膜收缩同时可以撑开鼻腔。
通常从右鼻孔入路手术(3)让术者视野从右侧鼻腔进入，找到蝶窦的开口，必要时在脑科显微镜的辅助下，递上长电刀、双极电凝，打开蝶窦开口，止血，保持视野清晰。
(4)打开蝶窦前壁进入蝶窦内分隔递双极电凝灼烧黏膜，微型咬骨钳咬除部分蝶窦前壁和蝶窦中间分隔。
(5)递双极或骨蜡止血，显微吸引器持续吸引，观察旁边结构，包括颈内动脉，视神经，骨性隆起，显露鞍底，确定中线将覆盖在鞍底的黏膜用吸引器或显微剥离器轻轻推向旁边，打开鞍底。
神经内镜下鼻腔——蝶窦入路垂体瘤切除术围手术期护理作者：蒋蕾来源：《健康必读·下旬刊》2011年第12期【中图分类号】R473. 6 【文献标识码】A 【文章编号】1672－3783(2011)12－0166－01垂体瘤是蝶鞍区最常见的良性肿瘤，其发生率一般为10%，［1］其占中枢系统肿瘤的10%~20%。
目前，经鼻腔——蝶窦入路垂体瘤切除术是常见的治疗垂体瘤方法。
它有手术路径简便、安全、出血量少、创伤小、恢复快等特点，为患者接受。
一临床资料本组病例50例，均确诊为垂体瘤。
男29例，女21例。
年龄在18~65岁，平均年龄41.5岁。
视物模糊、视力下降者15例，溢乳闭经8例，肢端肥大5例。
1 手术方法：采取单侧鼻腔蝶窦入路切除肿瘤。
一般多选择右路，方便手术操作。
鼻孔内填入肾上腺素浸湿的脑棉（高血压压者禁用），使鼻黏膜血管收缩。
在鼻中隔软骨和垂体板交界处切开黏膜，将黏膜与软骨保留并推向对侧，分离两侧黏膜直达蝶窦前壁并放入牵开器。
显微镜下确定蝶窦前壁并调整扩张器的位置，寻找蝶窦开口。
凿开前壁进入蝶窦，切除肿瘤。
2 护理2.1 术前护理：理护理向患者解释手术方法、麻醉方法，告知手术医师。
并介绍相同病情成功病例，以缓解患者内心恐惧、树立信心，以良好的心态接受手术。
2.2 术前准备①完成各项检查。
②术前3天指导患者练习张口呼吸，以及床上排便。
③术前3天用呋麻滴鼻液滴鼻，每天3次。
④备皮，术前1天剪鼻毛、清洁鼻腔。
⑤通知患者手术前10小时禁食，8小时前禁饮。
术前30分钟于术前用药。
二术后护理1 脑脊液漏多与术中肿瘤向下生长压迫鞍底，或手术操作损伤蝶窦、咳嗽等引起。
术后密切观察鼻孔填塞出有无异常分泌物流出，若有澄清液体流出或咽喉部有咸液体流出，应警惕。
护理措施：①绝对卧床休息，早期取平卧位，后期取头高20°`30°。
严密观察伤口渗液情况，告知患者切勿自行拔除鼻腔田纱条。
②拔除填纱条后物掏挖鼻腔，不用力咳嗽、打喷嚏，防止鼻腔内压例增高。
经鼻蝶垂体瘤切除术技术操作规范 【适应证】 病人全身情况可耐受手术，且征得病人及家属同意的情况下，经蝶窦入路垂体瘤切除术的手术适应证包括： 1、垂体微腺瘤。 2、大型垂体腺瘤但肿瘤主体位于鞍内并向蝶窦内侵犯者。 3、大型垂体腺瘤瘤体主要位于鞍内，鞍上扩展部分不呈哑铃形未向鞍旁扩展。 【禁忌证】 1、全身情况不能耐受手术者。 2、鼻咽及副鼻窦各种慢性炎症。 3、蝶窦气化不良如甲介型鼻窦。 4、肿瘤向鞍上明显扩展，而且呈哑铃状。 5、肿瘤向鞍旁、鞍后或前颅凹扩展。 6、病人及家属拒绝手术者。 【术前准备】 1、内分泌检查：包括脑垂体各种内分泌激素的放免测定。 2、影像学检查：应尽可能进行蝶鞍部薄层CT及MRI扫描。头颅冠状扫描（对显示蝶鞍发育状态、蝶窦鼻中隔位置及鞍底骨质有无破坏）。 3药物准备：术前有垂体功能明显低下者，应于术前3天补充激素，一般给予泼尼松5～10mg，甲状腺素20～40mg，一日3次口服，必要时可静点补充激素。大型泌乳素腺瘤术前可给予溴隐停2～4周，每日7.5mg。 4、术前一周用抗生素溶液滴鼻、漱口，术前1天剪鼻毛。 【操作方法及程序】 1、麻醉与体位： 全麻下手术。气管插管固定在口角。口咽腔内填塞纱布条以防止液体吸入气管。患者平卧位，头后仰30o 。 2、剥离鼻中隔黏膜： 经鼻蝶入路（鼻孔较小者可用经唇下入路），常规消毒铺巾。切开分离左侧鼻中隔黏膜，分离出鼻中隔软骨上缘，安置显微镜下操作。同时分离鼻中隔软骨骨膜和鼻中隔黏膜，暴露左侧鼻中隔软骨直至其与骨性鼻中隔接合处，并使其与骨性鼻中隔分离，继续分离黏膜－骨膜层直至蝶窦前壁。 3、切除蝶窦前壁： 牵开鼻中隔软骨，暴露蝶窦前壁，以充分显露鞍底为宜切除蝶窦前壁。蝶窦前壁的前端两侧可见蝶窦开口，是蝶窦前界，勿超出此界，防止入前颅凹。切开、剥离蝶窦黏膜，可用双极使其皱缩，以免不必要出血。 4、切开鞍底： 鞍底骨质开窗范围不可超过颈内动脉隆起的内缘。 5、切开鞍底硬脑膜： 先用细长穿刺针穿刺硬脑膜中心，以除外鞍内动脉瘤。尖刀十字切开硬脑膜，硬脑膜切开的范围应少于鞍底骨质开窗，以免损伤海绵间窦引起出血（有出血时勿用双极电凝止血）。 6、肿瘤切除： 较少微腺瘤生长于垂体前叶内，需在十字切开垂体寻找肿瘤，发现后用标本钳切除肿瘤或吸引器吸除肿瘤。微腺瘤与正常垂体无明显界限，应同时切除肿瘤周围薄层垂体组织，以防肿瘤复发。大腺瘤可用刮圈、吸引器切除肿瘤，另外要防止蛛网膜破损。若蛛网膜已经破损，应取自体脂肪或肌肉块填塞并用生物胶封补鞍底。充分止血后，可用适当大小的鼻中隔软骨片置于鞍底骨窗上，再用生物胶加固修补。蝶窦充分止血，鼻腔用油纱条填塞。 7、术后处理： 术后第四天拔除填塞的油纱条。术后给予抗生素1周，给予甲泼尼龙40～80mg/日，或地塞米松10～20mg/日。持续1周以后逐渐减量或改口服补充激素，一般不用甘露醇等脱水剂。有尿崩者应及时给予抗利尿激素治疗并注意调整水电解质平衡。术前有糖尿病者应注意血糖改变。 【注意事项】 1、尽可能充分暴露鞍底。 2、蝶窦前壁的切除范围勿超过蝶窦的开口，防伤及前颅凹重要结构。 3、不宜过分牵拉、剥离蝶窦黏膜，以免引起不必要的出血。 4、鞍底骨质开窗时，其外界勿超过颈内动脉隆起的内膜。 5、肿瘤与大动脉及其分支粘连紧密而难以分离时，可残留部分肿瘤组织，以防动脉损伤或痉挛严重。 6、对于老年患者，如果病灶手术困难可以采用次全切（如大型肿瘤或与重要结构粘连紧密）。 7、肿瘤侵犯海绵窦但症状轻微时，不推荐探查海绵窦或切除肿瘤。 【并发症】 1、损伤视神经和动眼神经等颅神经，或海绵窦内结构。 2、损伤被肿瘤包绕的大脑前动脉、前交通动脉等。 3、脑脊液漏。 4、鼻中隔穿孔。 5、出血/残留肿瘤肿胀。 6、垂体前叶功能不全。 7、尿崩。 8、鼻出血。 9、副鼻窦炎。
内镜经鼻蝶入路手术治疗垂体瘤我院神经外科自2003年开始进行神经内镜辅助下经鼻碟入路垂体瘤切除术，到目前为止已手术186例。
该术式在传统经鼻蝶垂体瘤切除术的基础上引入神经内镜辅助，提高了手术质量：减少手术盲区，止血更彻底、创伤小、住院时间短等优点，效果满意，现报告如下：1对象与方法1.1一般资料本组186例，男81例，女105例；年龄19~78岁，平均46.5岁。
视力、视野受损125例，头痛102例，闭经或月经量减少86例，泌乳88例，性功能减退25例，肢端肥大26例，动眼神经麻痹3例，血压高于正常12例，无任何症状10例。
1.2神经影像学检查均经头部CT和增强MR扫描，肿瘤位于鞍区，多数并向鞍上生长，肿瘤最大径0.5~4.5cm，其中直径＜1cm42例，1~3cm140例，＞3cm4例。
1.3血内分泌检查血泌乳素（PRL）增高92例，血生长激素GH）增高28例，血促肾上腺皮质激素（ACTH）增高6例。
内分泌正常61例。
1.4手术方法常规气管内插管全身麻醉，病人仰卧位，头部后仰15°，用0.01%去甲肾上腺素盐水棉条收缩鼻腔粘膜血管。
依据术前头部CT和MRI结果选择鼻孔，多选右侧。
在中鼻甲和鼻中隔间用单鼻孔牵开器入路，在蝶窦隐窝内，显露蝶窦开口。
于蝶窦开口侧前方鼻中隔与蝶窦前壁交界处弧形切开鼻中隔根部黏膜，翻向后，显露蝶窦前下壁的骨性结构，咬除骨质，扩大蝶窦开口，直径1.5~2cm；C 臂照射定位，咬除蝶窦间隔，显露鞍底。
咬除鞍底，开放范围直径1~1.5cm。
用穿刺针穿刺鞍内，抽吸探查证实安全后，电灼并用尖刀十字切开硬膜，烧灼硬膜，使其收缩暴露肿瘤，用刮匙、环形刮圈和吸引器分块切除肿瘤。
肿瘤大部分切除后，用内镜瘤腔内探查，直视下切除残余肿瘤，电凝出血点。
切除肿瘤后，瘤腔内可适当充填明胶海绵，可用耳脑胶加明胶海绵封闭鞍底。
术后鼻腔内填塞油纱条压迫止血。
2结果2.1手术结果肿瘤全切除147例（79.0%），次全切除35例（18.8%），部分切除4例（2.7%）。
