垂体腺瘤经鼻蝶窦入路切除临床路径及表单

神经内镜下经鼻蝶入路巨大垂体腺 瘤切除术
主刀医师：马翔宇副主任医师 指导医师：徐淑军主任医师、陈腾特点： 1. 35岁青年男性，既往体健。 2. 主诉：头痛1月，查体发现垂体肿瘤半月。 3.查体：左眼视力0.6，右眼视力1.0，双颞侧视野偏盲。 4.辅助检查：颅脑MR示鞍区占位性病变，增强扫描明显强化。 5.术前诊断：垂体腺瘤 6.手术方式：神经内镜下经鼻蝶入路垂体腺瘤切除术。
神经内镜下经鼻蝶入路巨大垂体腺瘤切除术
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Tumor
神经内镜下经鼻蝶入路巨大垂体腺瘤切除术
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神经内镜下经鼻蝶入路巨大垂体腺瘤切除术

径 ２ ３ ５ ６ｃ 其 中 １０ ３ ０ｅ ． ～ ． ｍ， ． ．
例。
见 复 发 。６例视 力 视 野 障 碍 患 者 中 ，４例 恢 复 正 常 ，２例 明 显 好 转 ； 例 内分 泌 功 能 障碍 ，２例 月 经 恢 复 ，３例 性 功 能 有 ５ 改 善 ，１ 肢 端 肥 大 者 有 所 减 轻 。临 床 复 查 激 素 水 平 ３例 恢 例 复正常 ， ３例 有 所 下 降 。
术 后 复 查 头 颅 ＭＲ 示 ４例 全 切 除 ， Ｉ ２例 大 部 分 切 除 （ 图
１ 。６例患 者术 后 随 访 ３ ３ ） ～ Ｏ个 月 ， 均 随 访 １ 个 月 ， 未 平 Ｏ 均
行 鼻、 窦及 鞍区薄层 冠状 Ｃ 扫描 ， 蝶 Ｔ 以便 术 中定 位 。本 组 肿瘤 以鞍 内为 主 ， 向 鞍 旁 、 窦 内或 斜 坡 生 长 ４例 ， 瘤 直 伴 蝶 肿
【 图 分 类 号】 Ｒ ３ ． １ 中 ７ ９ ４ ［ｔ 标识码】 Ｂ ３献 【 章 编 号 】 １ ７ — １ ０ ２ １ ） ９０ ６ — ２ 文 ６ ３５ １ （ ０ ０ １ — ０ ２０
我 们 于 ２ ０ —７ ２ １—２采 用 上 述 手 术 方 式 治 疗 垂 体 ０ ７０ ￣ ０ ００ 腺瘤 ６ ， 例 取得 良好 效 果 ， 报 告 如 下 。 现
瘤 已逐 步 得 到 推 广 和应 用 。
垂 体 腺 瘤 是 颅 内常 见 良性 肿 瘤 （ 占 １ ） 经鼻 腔蝶 窦 约 Ｏ ， Ａ ０ 入 路 手 术 已成 为 治 疗 垂 体 腺 瘤 的首 选 术 式 和 标 准 方 式 ， 目 是 前 经 蝶 手 术 中最 直 接 、 径 最 短 、 术 创 伤 最 小 的 一 种 手 术 路 手 人路 ， 经 内 镜 下 经 单 鼻 腔 蝶 窦 入 路 垂 体 腺 瘤 切 除 术 代 表 了 神 现代 微 创 神 经 外 科 技 术 发 展 的 方 向和 趋 势 。尽 可 能 减 少

Ｔｒ ｎ ｏ ａ ａ ｄ ｒ ｎｓ ｐ ｅ ｏ ｄ ｌ ｐｐ ｏ ｃ ｏ ｅ ａｉｎｓ ｗｅ ｅ ｐ ｒｏ ｍ ｅ ｉ １ ｐａｉｎｔ ｗｉｈ ｐｔ ｉａ ａ ｎｏ ａ ｓ ｒ ｌ ｎ ｔａ ｓ ｈ ｎ ｉ ａ ａ ｒ ａ ｈ ｐ ｒ ｔ ｏ ｒ ｅ ｆｒ ｄ ｎ ７ ｔｅ ｓ ｔ ｉｕ ｔｒ ｙ ｄｅ ｍａ． ａ ｄ ｒｎｓ ｓ ｌ ｎｄ ｎ ｔａ ｎｏ ａ ａ
汪 洪江 赵 丽 萍 石文 建
０ ３０ ） ６０ １
（ 北 省 唐 山 市 人 民 医 院 神 经 外科 ， 山 河 唐
【 要】 目的 摘
探讨经蝶入 路手术治疗垂体腺瘤 的疗效 。 方法
２０ ０ ０年 １ ～２ ０ 月 ０ ５年 １ ２月对 ４ ８例垂 体腺瘤分 别采
用 经 口鼻 蝶 入 路 （ ７例 ） 经 鼻 蝶 入 路 （ １例 ） 除 。经 口鼻 蝶 入 路 ， 下 黏 膜 切 口 ， 入 鼻 前 庭 ； 鼻 蝶 入 路 ， 侧 鼻 孔 进 入 ， １ 、 ３ 切 唇 进 经 右 切 开 鼻 中隔 黏 膜 ， 后 均 在 两 侧 鼻 中 隔 黏膜 间 形 成 通 道 ， 蝶 窦 腹 侧 壁 ， 开 蝶 窦 及 鞍 底 ， 入 鞍 内。 结 果 全 切 ３ 最 至 打 进 ７例 ， 次 全切除 ６例 ， 大部切 除 ５例 。无手术死亡 。ｌ ５例术 后一过性 尿崩 ， ７例脑脊液 鼻漏 。ｌ 随访 ３～２ ７例 ４个 月 ， 均 ｌ 平 ２个 月 ， ４例 ６个 月 后 复 发 ， 怀 孕 生 育 下 一 代 。 结 论 对 于 无 明显 向蝶 鞍 外 生 长 的 垂 体 腺 瘤 ， 蝶 入 路 手 术 是 安 全 可 行 的治 疗 方 法 。 ４例 经 【 键 词 】 垂 体 腺 瘤 ； 经 蝶 入 路 关 中 图分 类 号 ：７ ９ ４ Ｒ ３．１ 文献标识 ： Ａ 文 章 编 号 ：０９— ６ ４ ２ ０ ）４—０７ ０ １０ ６ ０ （ ０ ７ ０ ３ ８— ２

手术资料：经蝶窦入路垂体腺瘤切除术
手术步骤：
层而在内外两层间进行分离，则可误入静 脉窦内造成出血。硬脑膜切口边缘电凝后 可收缩成圆形。一般正常垂体与硬脑膜无 粘连，两者间容易分离，在显微镜下垂体 被膜稍有闪光，容易辨认。垂体微腺瘤 （Ⅰ级）生长于垂体内，未突破垂体被膜， 硬脑膜切开时仍保留硬脑膜下间隙，垂体 表面被膜完整，仅在靠近肿瘤处
手术资料：经蝶窦入路垂体腺瘤切除术
手术步骤： 。分离鼻中隔粘膜-骨膜层亦可以从左侧 鼻孔进行（图4.3.1.2.1-7A～G）。
手术资料：经蝶窦入路垂体腺瘤切除术
手术步骤：
（2）进入蝶窦：完成上述操作后，便可开始在显微镜下操作。用骨凿或 微型钻切除部分骨性鼻中隔，看清蝶窦前壁及犁骨隆突。将粘膜-骨膜层从 蝶窦前方骨面向外剥离，在上方中线两侧1至数毫米处可见蝶窦开口，于 其下方用骨凿或微型钻打开蝶窦腹侧的前壁骨质便可进入蝶窦。
手术禁忌： 3.蝶窦气化过度，视神经与颈内动脉可暴 露在蝶窦粘膜下，术中易致损伤。
手术资料：经蝶窦入路垂体腺瘤切除术
手术禁忌：
4.冠状位CT扫描见鞍上与蝶鞍内的瘤块呈 哑铃状，示鞍隔口较小，经蝶窦手术不易 达到鞍上，且鞍内瘤块切除后，鞍上瘤块 不易在颅内加压时降入鞍内。
手术资料：经蝶窦入路垂体腺瘤切除术
经蝶窦入路垂 体腺瘤切除术
手术资料：经蝶窦Байду номын сангаас路垂体腺瘤切除术
经蝶窦入路垂体腺瘤 切除术
科室：耳鼻喉科 部位：鼻子 麻醉：全麻
手术资料：经蝶窦入路垂体腺瘤切除术
概述：
垂体瘤的手术途径曾有许多变更，大体上 可分为经额颞开颅与经蝶窦入路两种。其 中经蝶窦入路始于Schloffer（1906）， 同年Hirsch采用鼻小柱切口，经鼻中隔蝶窦入路；1911年Chiari创用经典的眶旁 切口，经筛窦-蝶窦入路；此3种入路采用 者众多。Cushing于1907～

垂体腺瘤临床路径表单
适用对象：第一诊断为垂体腺瘤（ICD-10: C75.1/D09.302/ D35.2/D44.3）
行经蝶/经额或其他入路垂体腺瘤切除术（ICD-9-CM-3:07.61/07.62/07.63）
患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：
住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：10-14天
□经蝶手术患者：静脉抗菌药物改口服（无脑脊液漏者），有脑脊液漏者静脉抗菌药物使用7天
□多尿病人每日查电解质，注意水电解质平衡
□根据垂体腺瘤类型及临床症状，复查相关激素
□上级医师查房，评估切口愈合情况，有无手术并发症，判断垂体腺瘤切除情况，是否需要进一步放射治疗，能否出院
□完成出院记录、病历首页、出院证明等
□经额手术拆线（5天）
□相关激素水平（垂体腺瘤类型）
出院医嘱：
□出院带药
□激素替代治疗，逐渐减量（酌情）
□残余肿瘤放射治疗（酌情）
□术后1个月耳鼻喉科门诊进行鼻内镜检查
主要
护理
工作
□随时观察患者情况
□术后心理与生活护理
□随时观察患者情况
□术后心理与生活护理
□指导患者办理出院手续
病情
变异
记录
□无□有，原因：
□向患者和家属交代病情，签署手术同意书，自费协议书，输血同意书，委托书
□向患者和家属交代围手术期注意事项
□实施手术
□完成手术记录
□完成术后病程记录
□上级医师查房
□向患者及家属交代手术过程情况及注意事项
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□二级护理
□饮食（普食/糖尿病饮食/其他）
□激素替代（必要时）
临时医嘱：

醉引起 － 。所 以我 院 常规 采 用全 麻 醉， ３ Ｊ 麻醉 用 药影 响着 唤醒时 间和质 量 ， 泊酚 与 瑞芬 太 尼是 具 有 起 丙 效快 、 作用 时 间短 、 复迅速 ， 恢 无蓄积 等优 点， 两药联 合靶控 输注 用于脊 柱 侧 凸矫 形术 ， 中患者 血 流动 术 力学 稳定 ， 醒时 间短 ， 唤 为避 免患者唤 醒时 因疼痛而 躁动 ， 唤醒 时将瑞 芬太 尼 的靶浓 度 调为 ２ｎ ／ ， ｇ ｍｌ术 后患者 无恶 心、 吐等 并 发症 的发 生。 由于 该 手术 呕 切 口长 ， 术后 疼痛剧 烈 ， 术后 常规进行 静脉镇 痛 。 脊柱 侧 弯矫 形术 中采 用 丙泊 酚 、 芬太 尼 靶输 瑞 注技术 ， 中 唤 醒 时 间短 ， 醒过 程 血 流 动 力 学 平 术 唤 稳， 患者无痛 苦记 忆 ， 且操 作方 便 ， 因此 以上 方 法不 失为 一种满 意的麻醉 方法 。 ［ 考 文 献］ 参
［ ］ Ｐ ｍｅ ．Ｓ ｏｉ ｉ ｃ ｒｅｔ ｎ ａ ｄ ｅ ｉｕａ ａ ｅｔ ｅｉ Ｊ ． ３ ｕ ｌＲ Ｊ ｌ ｃ ｌ ｓ ｏ ｒｃ ｏ ｎ ｐｄ ｒ ｓｈ ｓ ｏｓ ｉ ｌｎ ａ［ ］ Ａ ｅｔｅｉ。１ ８ ， ７ ２ ： １ ５ ｎｓ ｓ ｈ ａ ９ ２ ３ （ ）１ １ ．
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（ ｅａ ｔ ｅ ｔ ｆＮ ｕｏＳ ｒｅｙ Ｔ ｅ ｅ ｎ ｓｉ ｌ ｆＣ ｉ ｎ Ｄ ｐ ｒｍ ｎ ｅ ｒ ｕ ｇｒ ， ｈ ｃ ｄＨｏ ｔ ｈｆ ｇ ｏ Ｓｏ ｐ ａｏ ｅ
２ ８６
内蒙 古 医 学 杂志 ＩｎｒＭｏ ｇｌ ｄＪ２ ｌ 年 第 ４ ｎ ｅ ｎｏｉ Ｍｅ ｏ ｏ ａ ２卷 第 ３ 期
矫形手术 时 ， 髓 损伤 导 致 截 瘫 者 占 ０ ７ ２。脊 脊 ． ％【 Ｊ 髓功能 障碍可分 为 急性 和 迟发 性 ， 髓功 能 障碍 主 脊

经鼻蝶垂体肿瘤切除术手术记录
一、患者信息
姓名：XXX
性别：女
年龄：52岁
身高：160cm
体重：65kg
诊断：垂体腺瘤
二、术前准备
全身检查：患者无高血压、心脏病等严重全身疾病，手术耐受良好。

头颅CT及MRI检查：明确肿瘤位置、大小及与周围组织的毗邻关系。

术前讨论：确定手术方案，评估手术风险。

术前用药：给予抗生素预防感染，抗焦虑药物缓解紧张情绪。

三、手术过程
麻醉方式：全麻下气管插管，行控制性低血压麻醉。

手术步骤：
（1）常规消毒铺巾，鼻毛备皮。

（2）鼻腔黏膜切开，显露蝶窦前壁。

（3）用咬骨钳咬除蝶窦前壁，暴露垂体窝。

（4）用刮匙及吸引器清除垂体窝内肿瘤组织，注意保护周围正常垂体组织。

（5）用明胶海绵填塞垂体窝，止血。

（6）逐层缝合鼻腔黏膜，术毕。

四、术后处理
密切观察患者生命体征，保持呼吸道通畅。

给予抗生素预防感染，止血药物控制出血。

监测患者激素水平，了解垂体功能恢复情况。

给予营养支持，促进伤口愈合。

五、手术总结
本次经鼻蝶垂体肿瘤切除术手术过程顺利，肿瘤组织切除完整，周围正常垂体组织保护良好。

术后患者生命体征平稳，未出现严重并发症。

将继续密切观察患者病情变化，做好术后护理工作。

模 式 相 关 知识 及 沟 通技 巧 的 培训 ， 对 不 愿 回顾 痛 苦 情 节 的 患 者 尊
［ ７ ］ 蔡艳 芳， 冯 东杰 ， 刘慧 ， 等． 聚焦解 决模 式在社 区 高血 压患
２１ ９ ７－２１ ９９ ．
［ ４ ］ 赵 明明 ， 任磊 ， 李 宁， 等． 聚 焦解决模式在 改善乳腺 癌 患者 围手术 期 焦虑 抑 郁 中的 应 用 ［ Ｊ ］ ． 中华 现 代 护 理 杂 志 ，
２ ０ １ ４ ， ２ ０ （ ９ ） ： １ ０ ０ ３ — １ 者 的健 康教 育中 ， 一 方面使 护
患关 系更融洽 。 护士一开始就把患者 当作 自己的朋友 ， 耐 心地 与 之交谈 ， 帮助他们利用 自己的力量来解决不适症状 ， 不强调疾 病 发生的原 因 ， 不涉及到患者及 家庭 的隐私 ， 患者容易对医护人 员 产生信任 ， 从而愿意说出心里话 ， 医护 队员在了解患者真实想 法 的基础上 ， 经过及时信息反馈 、 效果评价后 ， 制订 出更具灵活性 、 个体性 、 可行性 的治疗方案 。另一方面 ， 与患者共同探讨 康复过 程 的需求 ． 满足患者 及时化 的需求 ， 对提高患 者的满意度 ． 预 防 肝硬化并发症的发生起着 重要 的作 用。本研究表 明 ， 观 察组患 者 的临床服务满意度明显优于对 照组 （ Ｐ ＜ Ｏ ． ０ ５ ） 。 ３ ． ４ 聚焦解决模式在临床护理实践中的应用原则及 注意事项
对性 的健康教育 ， 取得 了良好 的效果 ， 现报道 如下。
１ 资 料 与 方 法
１ ． １ 临床资料
ｐ
随机抽取 ４ ２ 例 经鼻蝶人路显 微手术切 除垂体
ｐ ｐ ≯ ≯ ｐ ｐ ）
３ ． ３ 聚焦解决模式融洽了护理 关系 ， 提高 了临床服务满意度

单鼻孔经蝶入路切除垂体腺瘤发表时间：2016-12-07T13:58:34.330Z 来源：《医药前沿》2016年12月第34期作者：黄劲超付海涛[导读] 垂体腺瘤的发病率占颅内肿瘤的10%，手术切除是其首先治疗方法。

（包头市中心医院神经外科内蒙古包头 014040）【中图分类号】R736.4 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）34-0126-02 垂体腺瘤的发病率占颅内肿瘤的10%，手术切除是其首先治疗方法，尤其经蝶窦手术以其创伤小、安全省时，手术并发症少而被越来越多的神经外科医师广泛采纳。

经蝶窦人路也有多种的改革方式：其主要有经筛窦、经口鼻蝶和经蝶入路三大类。

近年来，经鼻蝶入路有被普及的趋势，其应用中又分为经鼻小柱中隔入路、经鼻前庭中隔入路、经单鼻孔中隔蝶窦入路和经单鼻孔直接蝶窦入路的不同方式。

我科自2013年11月至2016年4月，采用经单鼻孔中隔蝶窦入路对15例垂体腺瘤病人施行了手术治疗，效果理想，现报告如下：1.资料与方法本组病例中，男4例，女11例。

年龄22～48岁，病程5月2年，平均10月。

首发症状头痛13例，闭经或月经失调8例，溢乳5例，视力视野减退4例，多尿1例。

内分沁激素水平增高11例：术前测定催乳素（PRL）水平升高9例（90-1375UG/L，平均368UG/L），生长激素（GH）增高2例分别为28.59UG/L和30.26UG/L，甲状腺素T3、T4增高1例。

MRI和或CT示鞍内及鞍上占位，无显著的鞍旁侵袭且蝶窦气化良好，蝶窦中隔偏侧2例；按照垂体腺瘤的分类：微腺瘤（直径〈10〉2例，大腺瘤（直径10）13例。

术前3天以氯霉素液滴鼻3～4次/日，口服泼尼松5mg/次，3次/日。

手术前日剪除鼻毛并清洗鼻腔。

选右侧鼻孔入路，手术时行气管插管全麻，取病人30度角仰卧位。

术野及鼻腔内用碘伏消毒、铺巾。

右侧鼻孔内放入1：1000肾上腺素溶液浸湿的棉片，使鼻粘膜血管收缩以减少术中出血。

经鼻蝶窦垂体瘤切除术
体位：仰卧位
器械：蝶入器械、显微镜
特殊用物：15#刀片、1ＭＬ注射器、长针头、付肾、
纱条、双极、脑棉、高膨胀、显微镜套，
皮筋、
步骤：
1常规消毒铺单，放置显微镜
铺单，连接光纤导线系统
2经鼻入路离断鼻中隔，寻找蝶窦入口
给10-20根纱条（碘伏浸浸泡好的）
3打开蝶窦前壁入蝶腔
准备好各种开口的咬骨钳
4剥离蝶突粘膜粘膜Fra bibliotek或剥离子5找到鞍底后打开1.5×1.5大小骨窗
咬骨钳和剪刀
6剪开硬膜见肿瘤组织
准备好纤维剪刀
7切除肿瘤组织
病理钳
8止血纱布覆盖创面，填塞明胶海绵
止血纱布剪成1CM或2CM大小的邮票型大小
9复位鼻中隔
各种剥离子
10双鼻腔填塞高膨胀海绵
大镊子和高膨胀

外,手术是侵袭性垂体腺瘤的首选治疗方式 [2],手术
肿瘤对药物的敏感性 [3],提高药物疗效。
神经 内 镜 下 经 鼻 蝶 手 术 是 一 种 微 创 手 术,在 过
去的十余年中,以 其 手 术 视 角 广、直 视 性 强、手 术 时
间短、并发症少等独 特 优 点 已 逐 渐 成 为 治 疗 垂 体 瘤
发生脑脊液漏 12 例,术后出现暂时性尿崩 42 例。术后随访3~24 个月,功能性垂体瘤患者内分泌 指 标 好 转 20 例,
因肿瘤残留行二次手术 12 例,行 γ 刀治疗 10 例。结论 神经内镜下经鼻蝶入 路 切 除 垂 体 大 腺 瘤 虽 是 一 种 微 创、安
全、有效的方法,但肿瘤不易全部切除,需要熟练的手术技巧并对手术风险有充分的认识。
13] 王丽 .
J].
社会支 持 与 应 对 方 式 相 关 性 调 查 [
河 北 医 科 大 学 学 报,
J].
[
护理
14] 周佳,王琦 .
ICU 患者家属心 理 需 求 及 护 理 研 究 进 展 [
J].
[
精 神 分 裂 症 一 级 亲 属 心 理 健 康、
5] 王长奇,马文 有,乔 小 芬,等 .
2015,
36(
10):
1134-1138.
[
重症监护病房患者存在的心 理 问 题 分 析 及 护
6] 刘芳印,王建源 .
理[
基层医学论坛,
J].
2012,
16(
33):
4439-4440.
[
7] 彭慧 .
ICU 患者情绪障碍的成因与干 预[
J].河 北 医 科 大 学 学
医学信息,

内镜经鼻蝶入路手术治疗垂体瘤我院神经外科自2003年开始进行神经内镜辅助下经鼻碟入路垂体瘤切除术，到目前为止已手术186例。

该术式在传统经鼻蝶垂体瘤切除术的基础上引入神经内镜辅助，提高了手术质量：减少手术盲区，止血更彻底、创伤小、住院时间短等优点，效果满意，现报告如下：1对象与方法1.1一般资料本组186例，男81例，女105例；年龄19~78岁，平均46.5岁。

视力、视野受损125例，头痛102例，闭经或月经量减少86例，泌乳88例，性功能减退25例，肢端肥大26例，动眼神经麻痹3例，血压高于正常12例，无任何症状10例。

1.2神经影像学检查均经头部CT和增强MR扫描，肿瘤位于鞍区，多数并向鞍上生长，肿瘤最大径0.5~4.5cm，其中直径＜1cm42例，1~3cm140例，＞3cm4例。

1.3血内分泌检查血泌乳素（PRL）增高92例，血生长激素GH）增高28例，血促肾上腺皮质激素（ACTH）增高6例。

内分泌正常61例。

1.4手术方法常规气管内插管全身麻醉，病人仰卧位，头部后仰15°，用0.01%去甲肾上腺素盐水棉条收缩鼻腔粘膜血管。

依据术前头部CT和MRI结果选择鼻孔，多选右侧。

在中鼻甲和鼻中隔间用单鼻孔牵开器入路，在蝶窦隐窝内，显露蝶窦开口。

于蝶窦开口侧前方鼻中隔与蝶窦前壁交界处弧形切开鼻中隔根部黏膜，翻向后，显露蝶窦前下壁的骨性结构，咬除骨质，扩大蝶窦开口，直径1.5~2cm；C 臂照射定位，咬除蝶窦间隔，显露鞍底。

咬除鞍底，开放范围直径1~1.5cm。

用穿刺针穿刺鞍内，抽吸探查证实安全后，电灼并用尖刀十字切开硬膜，烧灼硬膜，使其收缩暴露肿瘤，用刮匙、环形刮圈和吸引器分块切除肿瘤。

肿瘤大部分切除后，用内镜瘤腔内探查，直视下切除残余肿瘤，电凝出血点。

切除肿瘤后，瘤腔内可适当充填明胶海绵，可用耳脑胶加明胶海绵封闭鞍底。

术后鼻腔内填塞油纱条压迫止血。

2结果2.1手术结果肿瘤全切除147例（79.0%），次全切除35例（18.8%），部分切除4例（2.7%）。

单鼻孔经蝶入路垂体腺瘤切除术是目前较为成熟的治疗垂体腺瘤的手术方法!为了进一步提高肿瘤的切除率!减少并发症!作者!个多月以来!在神经导航的辅助下进行此类手术!取得良好疗效!现报道如下"!资料与方法!"!临床资料选取福建医科大学附属协和医院神经外科!""#年$月至"#月垂体腺瘤手术患者$%例!其中男性&%例!女性’(例!年龄)%*#岁!平均年龄神经导航辅助下经鼻蝶入路行垂体腺瘤切除术石松生!任保刚!杨卫忠"福建医科大学协和医院神经外科!福建福州&#"""’#!摘要"背景与目的#单鼻孔经蝶入路垂体腺癌切除术已较为成熟!本文探讨神经导航系统在单鼻孔经蝶入路垂体腺瘤切除术中的应用"方法#在$%例垂体腺瘤患者中!应用导航系统辅助手术!术前对患者行核磁共振连续薄层扫描!将影像信息导入神经导航系统进行解剖学三维重建!术中对肿瘤及周围重要结构实时定位!判断肿瘤的切除范围"结果#本组#’例患者中肿瘤全切除’!例!次全切除!例!术后’(例内分泌学指标恢复正常!’#例头痛好转!#(例视力好转!&%例出现一过性尿崩症!均无出血#视力#视野障碍#脑脊液漏#颅内感染等并发症"结论#神经导航系统在手术中定位准确!可以实时准确的指示术区的有关解剖结构!并引导手术操作!有效地减少了创伤!提高了手术疗效"关键词#神经导航$鞍区肿瘤$显微外科中图分类号#+(#’,’,&-’文献标识码#.文章编号#&*/%0!&)#%#((%&"’)""!*)"&!"#$%&’()*’+)%&!,,),+"-"&-%&’,’.#$/&,,01"&%)-/.$)+#)+/$2##3%$,%","4+)%&1234+567341689:;2+4;34+73<=78+>6234?;34!"#$%&’"(&)*+",%)-,%."%/01(2)(3)-#2&4506,724(8"92:451(2;"%-2&/<6,=>),?@AAAB0CDEDF>2(4’!&’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’!M;D873D5;3F 5AED2D;N B7G2C;N 83!L;575,T2BG237N7C7N E7L;G732BG;N<67;F;L67F85;MM7;B7F<B7L2C7BI 2H 7I75846D ;3F DB;35873D F8;E7D758358M8FA5K7B7H2A3F 83’(<’#<#(;3F !L;575<B75M7LD8C7NI,J67B7K7B732EN77F834<F7D7B82B;D82383C85A;N ;LA8DI ;3F C85A;N H87NF<L7B7EB25M83;N HNA8F UV1OW N7;X;47;3F G738348D85,7I=7NMJCI=JK J67;MMN8L;D8232H 37AB23;C84;D823;5585D7F 73F23;5;N DB;355M67328F;N B757LD823H2B M8DA8D;BI DAG2B58567NMHAN H2B ;LLAB;D7N2L;N8>;D8232H D67DAG2B5;3F 5DBALDAB75;B2A3F D6757NN;B ;B7;,SD 85YA8D7A57HAN H2B D67DAG2B B7G2C;N ;3F L;38GMB2C7D672M7B;D823B75AND5,8AO P;L>JK @7AB23;C84;D823$,8DA8D;BI DAG2B5$R8LB25AB47BI收稿日期#!""()"!)!&通讯作者#石松生-.//012.3403506.78.39:1;0398;<=0>7?(:#@’:&&#*?@(:?$’#ZPG;8N[1;<11A;.6BC<>D5.B$专题$!中国神经肿瘤杂志"!""(#$E’F $!*P !@#*!"岁!肿瘤伴卒中者#例!内分泌障碍"月经不规则!泌乳!肢端肥大等#"$例!视力$视野障碍者"%例!头痛&’例%!’例垂体腺瘤其中微腺瘤!例!大腺瘤"!例!巨腺瘤!例!$例垂体腺瘤为二次手术的患者&术前头部术区周围粘贴至少"个标记物!要求处于影像扫描的不同层面!为防止患者在扫描后不慎将标记物脱落!粘贴后龙胆紫标记粘贴点%也可无需粘贴标记物!而借助于鼻尖$内眦$耳屏$乳突等头面部的生理标志!同样方便准确地进行注册配准!进行导航手术&然后行核磁共振水平$连续$无间隔增强扫描!扫描层厚"((&影像资料通过)盘输入导航系统!进行三维重建!标记肿瘤!了解肿瘤与周围重要结构的关系&!"#器械和设备使用美国*+,-./,公司的神经导航系统及0/1**公司的23!手术显微镜&!"$手术过程术前&天行鼻腔准备&手术采用气管插管全身麻醉!患者取平卧位!头部后仰&4!""%!!头架固定!安装导航参考架于手术鼻孔的对侧!座标注册!系统误差控制在$((以内!注册时!可选取鼻根$眼眶等骨性标志验证注册的准确性&术前取下标记物!用抗生素生理盐水$碘伏消毒鼻腔!手术常规消毒铺巾!导航辅助下确定蝶窦前壁!切开鼻腔粘膜!电凝止血!蝶窦钳咬除蝶窦前壁及蝶窦中隔!电凝剥离蝶窦粘膜!现露鞍底!导航辅助下定位鞍底$鞍背$斜坡$双侧海绵窦$颈内动脉$视神经!鞍底开骨窗!常规鞍内穿刺!确定无血液$脑脊液后!’5(切开硬脑膜!显露肿瘤组织并切除!此时注意保护正常垂体组织!随着肿瘤组织的切除!鞍膈下落!注意保护鞍膈蛛网膜&切除肿瘤后!以生物蛋白胶$67胶及明胶海绵重建鞍底!凡士林纱条填赛手术鼻腔!术后$!"!#小时拔出&#结果本组患者应用神经导航系统的误差为%8!" &8#((!平均误差为%89((!术后所有病例均无出血!视力!视野障碍!脑脑脊液漏!颅内感染等并发症&复查头颅核磁共振显示!&9例全切!!例次全切!内分泌复查&4例患者基本回复正常!视物障碍好转者&%例!头痛缓解者&’例!术后一过性尿崩症#例!予以垂体后叶素治疗后症状缓解!对于病理诊断细胞生长活跃者$次全切除者行伽玛刀补充治疗&$讨论神经导航系统结合了立体定向技术:计算机医学影像技术:人工智能技术!在虚拟的数字化影像与实际神经系统解剖结构之间建立起动态的联系:在整个脑手术过程中提供实时定位导航:有利于选择最佳手术入路及术中病灶的精确定位:以最小的损伤:达到病灶的满意切除&神经导航的应用使神经外科从显微外科发展到微侵袭外科成为可能!使得神经外科手术更加安全$可靠$精确$科学)&*&神经导航辅助下单鼻孔经蝶入路垂体腺瘤切除术!是神经导航系统和显微外科技术的完美组合&因为经蝶入路的周围解剖结构相对固定!所以从技术的角度!经蝶入路应用导航系统是比较理想的!这里不存在其它颅内手术因脑脊液的泄漏!术中甘露醇的应用!术中肿瘤$囊肿的切除!出现脑组织移位所造成的导航误差)$*!克服了神经导航应用的缺点!所以经蝶入路切除垂体腺瘤是神经导航系统辅助定位较好的适应证&经蝶入路切除垂体腺瘤对于周围解剖结构的定位十分重要!这包括术中保持中线!海绵窦$颈内动脉$视神经等重要解剖结构的定位!蝶窦$鞍底的定位!这是经蝶入路切除鞍区肿瘤手术成功$失败的关键之一%对于二次手术者!原有解剖结构破坏!术者更加难以判断蝶窦前壁!鞍底!鞍膈等结构%对于某些病例蝶窦发育不良!蝶窦气化过度者!手术风险$难度同样增加%上述这些问题都影响了此类手术的成功实施&神经导航系统有效的解决了上述难题)"*!它通过术前影像学信息的整理!对肿瘤及术区周围重要结构进行三维重建!使手术计划更加完善!术者对术中可能发生的情况有充分的心理准备!术中随着手术的进行!可以反复应用导航定位!使得肿瘤能够得到安全!准确!完全的切除&在手术当中为了尽可能的减少误差!在注册$配准$导航操作时应注意+头部核磁共振扫描时应对鞍区采用"((以下的连续扫描!下方应扫描鼻尖以下%参考架及显微镜的反射器应在同一方向!且与红外线接收器之间无阻挡%手术中由于镜内导航使用的导航工具也就是显微镜本身!因此要注意调节红外线接收器的接受%采用表面注册时石松生!等#神经导航辅助下经鼻蝶入路行垂体腺瘤切除术$#!!"应多采取生理标志点#以最大限度地减少误差$本组病例!"例患者在导航系统辅助下均顺利完成手术操作#术后均无出血#视力%视野障碍#脑脑脊液漏#颅内感染等并发症#体现了神经导航辅助下单鼻孔经蝶入路垂体腺瘤切除术的优越性#但是如随着肿瘤的切除#鞍膈的下陷#导航系统所显示的仍然是术前的参数#解决这些问题需要术中实时提供超声%#$%%&’等影像学信息!("#提高应用的准确度$!参考文献")*+,-*./012*234506784,972:0-.2;"&9<8+.-*=24>->,2?******,4,,-+*97+*@-*A !#"BC-+*97+*@$-?#!DD"!EFG"$HHBI.-4,<-4-*$0$2JK4,@-*:052+7#0-.2;B L2J.9*74,M;+%-,J4,@.K-288;4J2.49,2JJ+*2JA 9M ,-+*9,2?******,7A7%.-<7!#"B I.-*-9.2J.L+,J.C-+*97+*@#!DDD #GNO(PFQRR=!D!B528.24,):0S4,J-,.1T0IK--K2,:/0-.2;"’*2,778K-,94>2;288*92JK-7M9*.K--U.*2J287+;2**-7-J %.49,9M <4>;4,-7+8*27-;;2*2,>2,.-*49*J*2,42;327-;-%749,7!#"B C-+*97+*@-*A #!DDQ #(HOQPFH(=QDD "C2V29C0C2V2450%.2V+*2’"W8+>2.4,@9M ,-+*9,2?4%@2.49,327->9,4<2@-74,.*98-*2.4?-;A 2JX+4*->Y4.K 2<934;-J9<8+.-*.9<9@*28K4J 7J2,,-*F’-JK,4J2;,9.-!#"B #4,4<%,?274?-C-+*97+*@#!DD"#(EFQQG $Q!DB!&"!’"!("石松生!等"神经导航辅助下经鼻蝶入路行垂体腺瘤切除术第六届生命科学前沿国际研讨会###疾病的分子机制$预防和治疗%第一轮通知&!Q 世纪生命科学的一个重要前沿就是破译多种疾病的发病机制#提出预防和治疗各种重大疑难疾病的新思路和新方法$人类基因组图谱的完成则为疾病相关的研究带来了新的契机#使我们可以从分子水平上探讨疾病发生的机制#及其预防和治疗$为了促进基础和临床科研人员的交流与合作#进一步推动生命科学领域不同学科的交叉#拟于!DDE 年H 月!D )!"日在青岛大学举办&第六届生命科学前沿国际研讨会办’第六届生命科学前沿国际研讨会I4U.K %,.-*,2.49,2;IA<8974+<9,L*9,.4-*74,Z4M-IJ4-,J-7(((#9;-J+;2*327479M >47-27-#8*-?-,.49,2,>.*-2.<-,.)$会议将邀请国内外著名专家#就相关的生命科学发展前沿及热点问题%国家重大项目研究成果以及未来发展进行广泛交流#欢迎国内外专家学者及学生参加交流与讨论$请上网查询历届会议和本次会议的最新资料#网址K..8***YYY "J+KV "->+"KV *-J3*J *2,,9+,-<-,."K.<或YYY "X>+"->+"J,)征文要求’+Q )英文摘要+英文字号*题目Q"点%内容Q!点$单倍行距$请注明作者单位%联系地址及6$<24;地址#不合规格之摘要将不被收录)$英文摘要拟在,&-;;[49;9@A %,.-*,2.49,2;-杂志上发表$+!)征文截止日期*!DDE 年E 月QD 日+逾期论文将不予刊登在国际杂志上)$+")论文请用电子邮件发到*香港中文大学上皮细胞生物学研究中心$联系电话*RN!$!EDHER"H #传真*RN!$!ED"ND!!#6%<24;地址*-J3*J +J+KV "->+"KV $+()审稿费请寄大会组委会#未交审稿费之稿件将不予刊登$邮寄地址*青岛市登州路"R 号青岛大学医学院生理教研室陈蕾或陈文芳收#邮政编码*!EED!Q .联系电话*DN"!$R!HHQGD"或DN"!$R!HHQ!D".传真*DN"!$R"RDQ((H $+N )会议注册表请用电子邮件发到*JK-,;-4X>+K9.<24;"J9<或<2*AJKKVQH +74,2"J9<或邮寄至上述地址$!H。

一、经单鼻孔蝶窦手术解剖结构：国人鼻前棘至蝶窦口的距离平均为58.1 mm，至鞍底的距离平均为71.3 mm，垂体窝前后径为7.1～12.7 mm，上下径3.3～9.4 mm，横径8.7～20.3 mm[2]。

蝶窦开口始于蝶筛隐窝，在上鼻甲尾部水平，位于鼻中隔与鼻腔外侧壁之间。

大部分蝶窦开口可直视，部分因较为偏侧或被上、中鼻甲所掩盖，不能直视。

蝶窦中隔多为一个完整的骨性隔，呈矢状位，多不在中线而偏于一侧；少数有2个主隔。

蝶窦外侧壁与视神经和颈内动脉关系密切，视神经管隆突位于蝶窦外侧壁上部，颈内动脉隆突位于蝶窦外侧壁的鞍底下部。

垂体下方的蝶窦顶壁为鞍底，鞍底呈球形隆起或平坦，骨质厚薄不均，前下壁较薄，平均为0.9 mm。

蝶窦两侧为海绵窦，两侧海绵窦间有前、后海绵间窦相连，在鞍底硬膜间可有下海绵间窦，10%的个体前、下海绵间窦融为片状，造成经单鼻孔蝶窦手术时进入困难。

进入蝶窦犁骨或蝶嵴是蝶底中线标记[6，7]。

蝶窦口也是一个重要的解剖标记，术中先探查寻找蝶窦开口。

若找不到蝶窦开口，则寻找后鼻孔，将扩张器下缘置于后鼻孔上方10~15 mm 处，电凝同侧黏膜裂口并侧翻，推开对侧后鼻中隔黏膜，扩张器推至蝶窦前壁并撑开。

将蝶窦开口黏膜部分剥离扩大，充分显露骨性蝶窦开口与前壁，以蝶窦开口为骨性标志打开蝶窦前壁。

蝶窦前壁开窗时，上界勿超其双侧蝶窦开口连线，以免破坏蝶上筛房，损伤包绕其内的视神经或造成脑脊液鼻漏[8]。

打开蝶窦后显微镜下可见正前方的蝶鞍，确认鞍底与中线位置或肿瘤的中心位置，蝶鞍的开窗范围从鞍结节到鞍底、两侧海绵窦之间，并常以鞍底前壁和下壁转折处为中心。

有时为了彻底切除肿瘤，必须尽量扩大鞍底骨窗以暴露手术视野，但要特别注意把握方向和力度，过度向两侧或向前、向后，均可能造成海绵窦、脑干等重要结构损伤或严重脑脊液漏。

肿瘤切除穿刺鞍底硬膜，确认为非出血性疾病后，“十”字形切开硬膜，电凝边缘止血，此时可见肿瘤。

6 PART
注意事项
内镜的管理
01 清洗与保养
02 镜头轻拿轻放，
妥善放置
03 防止受压、弯
折
04 及时进行贵重
物品交接
注意事项
器械 物品 准备
由于手术经鼻腔进行, 空间相对狭小, 手术精细, 因此 使用的器械通常比较特殊, 要求精密纤细, 具有一定 长度[4]。手术过程中及时准确地进行传递, 适应手术 部位较深和狭小空间的操作配合。
4 PART
手术步骤及手术配合
麻醉与体位
麻醉：全麻气管插管 体位：平卧位后头部后仰20°～30°
手术步骤
以碘伏消毒鼻腔及术野，以浸有肾上腺素的盐水棉片敷在鼻
中隔黏膜处，在0度神经内镜辅助下经鼻
手
蝶入路扩张鼻道后沿中鼻甲找到蝶窦开口。
术
步
骤
收缩鼻腔黏膜
寻找蝶窦开口
手术步骤
打开蝶窦前壁进入蝶窦内递双极电凝灼烧黏膜，咬骨钳咬除 部分蝶窦前壁和蝶窦中间分隔。显露鞍底，确定中线将覆盖 手 在鞍底的黏膜用显微剥离器轻轻推向旁边，打开鞍底。 术 步 骤
术
步
骤
止血
鞍底封闭
手术配合（洗手护士）
01
术前一天查阅相关资料，做到手术 当天对手术过程了然于心
02
根据手术深浅提前准备合适大小的 棉片，术中切勿碰撞主刀医生手臂
术中取下的组织不能随意丢弃
03
手术配合（洗手护士）
鼻腔阶段高频使用双极电凝,用, 不间断向钻头喷洒生理盐水, 以减少摩擦散热[2]
解剖
腺垂体（前叶）
生长激素（GH） 泌乳素（PRL） 促肾上腺皮质激素（ACTH） 促甲状腺素（TSH) 黄体生成素（LH） 促性腺激素

系统 进 行 手 术 切 除 垂 体 腺 瘤 １ 例 。 其 中泌 乳 素 腺 瘤 ７例 ， 长 激 素 腺 瘤 ６例 ， 功 能 腺 瘤 ６ 。 结 果 １ ９ 生 无 例 患 者 ９例 中 ， 切 除肿瘤 ｌ 全 ７例 ， 全 切 除 肿 痛 ２例 。术 后 症 状 均 有 不 同程 度 的 改 善 。无 鼻 中 隔 穿 孔 、 缩 性 鼻 炎 、 脊 液 漏 近 萎 脑 及 颅 内 出血 等 并 发 症 发 生 。 １ 例 患 者 随 访 ６ １ ９ ～ 月 ， 瘤 无 复 发 。 结 论 神 经 内 镜 下 经 鼻 蝶 窦 人 路 具 有 创 伤 ８个 肿 小 、 中 暴 露 充 分 、 切率 高 及 术 后并 发 症 少 等 优 点 ， 垂 体 腺 瘤 切 除 的理 想 术 式 。 术 全 是
ＡＢＳ ＲＡＣＴ： ｊ ｃｉｅ Ｔｏｅ ｐｏ ｅｔ ｅａ ｔｃｅｏ ｌ ｉ ａ ｐｉａｉｎ ｏ ｈ ｉ ｇｅ ｎ ｓｒｌ ｒ ｎ ｓ ｈ — Ｔ Ｏｂ ｅｔｖ ｘ ｌ ｒ ｈ ｒｉｌ ｆ ｉ ｃ ｐ ｌ ｔｏ ｆｔ ｅｓｎ ｌ— ｏ ｔｉ ｔａ ｓ ｐ ｅ ｃｎ ｃ
神经内镜下经蝶入路切除垂体腺瘤具有深部照明好切除肿瘤彻底鼻腔结构损伤小术中操作简捷术后恢复快等优点直接内镜下经单鼻腔蝶窦入路切除垂体腺瘤的手术创伤小暴露更充分患者痛苦减轻住院时间短是一种非常安全的手术6
南 昌 大 学 学 报 （ 学 版 ）２ １ 医 Ｏ ０年 第 ５ Ｏ卷 第 ６期
Ｊ ｕ ｎ ｌ ｆ ｎ ｈ ｎ ｉｅ ｓ ｙ Ｍｅ ｉ ｌ ｃ ｎ ｅ ０ ０ Ｖｏ． ０ Ｎ ． ｏ ｒａ ｏ Ｎａ ｅ ａ ｇ Ｕｎｖ ｒ ｉ （ ｄ ｃ ｉ ｃ ）２ １ ， １５ ｏ ６ ｔ ａＳ ｅ
ｗｉｈ ｐｉｕ ｔ ｒ ｄｅ ｍ ａ ｒ ｒ ａ ｅ ｈｒ ｇｈ ｓｎｇ ｅ ｎ ｔ ｉ ｔ ａ ｓ ｈｅ ｏｉ ａ ｎ ｓ ｏ ｃａ ｒ ｃ ｔ ｔ ｉａ ｙ ａ ｎｏ ｓｗｅ ｅ ｔ ｅ ｔ ｄ ｔ ｏｕ ｉ ｌ— ｏｓ ｒｌ ｒ ｎｓ ｐ ｎ ｄ １ｅ ｄｏ ｃ ｐｉ ｐｐ ｏａ ｈ． ７ ｃ ｓ ｓ ｗｉｈ ｐｒ ｌ ｃ ｉ ｍ ａ ， ａ ｅ ｔ ｒ ｗ ｔ ｓ ｃ ｅ ｉ ｄｅ ｍ ａ ， ｎｄ ６ ｃ ｓ ｓｈａ ｎｆ ｎｃ ｉ ｎ— ａ ｅ ｔ ｏ ａ ｔｎｏ ｓ ６ ｃ ｓ ｓ ｗｉｈ ｇ ｏ ｈ— ｅ ｒ ｔｎｇ ａ ｎｏ ｓ ａ ａ ｅ ｄ ｎｏ ｕ ｔｏ

单鼻孔经蝶入路与经颅入路显微切除垂体腺瘤作者：孔伟薛跃华徐正保付伟春林亦海冯路王军友【关键词】垂体腺瘤垂体腺瘤是常见的良性肿瘤，约占颅内肿瘤的10%，近年来有增多趋势。

目前主要有经颅手术和经蝶窦手术两大类。

本院自2002年6月至2006年6月收治了经颅及单鼻孔蝶窦入路手术切除并病理确诊的垂体腺瘤24例，现报告如下。

1 资料与方法1．1 一般资料：本组病例共24例。

其中经单鼻孔蝶窦入路组（下称经蝶组）17例，其中男7例，女10例；年龄26~71岁，平均48.6岁。

病程20天至10年，平均3.5年。

经颅组7例（翼点入路1例,额下入路6例），其中男2例，女5例；年龄40~71岁，平均55.1岁。

病程6个月至10年，平均4.6年。

1．2 临床表现：头痛13例，视力下降15例，其中伴象限性偏盲4例，双颞侧偏盲11例。

闭经、溢乳4例，性欲减退4例。

1．3 影像学检查：全部病例行鞍区冠状位ＣＴ、垂体MRI检查，微腺瘤（&lt;1cm）4例，大腺瘤(1~3cm)12例，巨大腺瘤（3~6cm）8例。

20例蝶鞍均有不同程度的扩大，其中13例主要向鞍上伸展, 2例侵犯海绵窦。

1．4 内分泌检查：全部病例术前均行内分泌检查，16例血清泌乳素（PRL）水平增高，其中5例PRL&gt;200μg/L，5例PRL100～200μg/L ，6例PRL﹤100μg/L。

10例睾酮水平下降。

1．5 治疗：经蝶组17例。

术前准备同传统经蝶手术，经口气管插管全麻成功后，头后仰20度。

右侧鼻孔放入浸有0.1%肾上腺素的棉片以减少术中出血。

鼻扩张器缓慢扩张使鼻中隔骨折向左侧移位，显微镜下可见骨性隆起结构的蝶嵴，以此为中心找到两侧蝶窦开口，在其下、内侧开骨窗显露鞍底，凿开鞍底，开窗约1cm×1.5cm，常规进行鞍内穿刺抽吸排除动脉瘤，十字切开鞍底硬脑膜。

见肿瘤为灰白色鱼肉状，质偏软，用吸引器、不同大小角度的刮匙小心切除肿瘤，双极电凝妥善止血。