垂体腺瘤经鼻蝶窦入路切除临床路径
一、垂体瘤经鼻蝶入路切除临床路径标准住院流程
（一）适用对象
第一诊断为垂体腺瘤（ICD-10: C75.1/D09.302/D35.2 /D44.3）
行经蝶垂体腺瘤切除术（ICD-9-CM-3：07.61）
（二）诊断依据
根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社），《神经外科学》（人民卫生出版社）
1.临床表现：可有头痛、视力减退、视野缺损、闭经、泌乳、性功能减退、肢端肥大、Cushing征等。
2.辅助检查：
（1）检查视力、视野；
（2）1个月内头颅MRI T1、T2平扫加强化（含垂体区放大扫描）；
（3）头颅CT。
3.实验室检查
（三）治疗方案的选择
根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社），《神经外科学》（人民卫生出版社）
1.手术：经蝶窦入路垂体瘤切除术。
2.术后酌情行内分泌激素治疗。
3.术后酌情行放射治疗。
（四）标准住院日为10-14天
（五）进入路径标准
1.第一诊断符合ICD-10: C75.1/D09.302/D35.2/D44.3垂体腺瘤疾病编码。
2.当患者同时合并其他疾病时，但住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备（术前评估）1-4天
1.所必需的检查项目：
（1）实验室检查：血常规、血型，尿常规，肝肾功能、血电解质、血糖，感染性疾病筛查，凝血功能；
（2）内分泌检查（可于住院前完成）：激素六项（血清卵泡刺激素、促黄体生成素、催乳素、雌二醇、血清孕酮、血清睾酮），生长激素，葡萄糖抑制实验，ＩＧＦ－１（其
中，生长激素+葡萄糖抑制实验限于肢端肥大症者），甲状腺功能检查（T3、T4、TSH、fT3、fT4），血清皮质醇（8am、5pm、12pm）；
（3）心电图、胸部X线平片，头颅正侧位X光片。
2.根据患者病情可选择：24小时尿游离皮质醇/17-羟皮质类固醇等。
（七）预防性抗菌药物选择与使用时机
1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）选择用药；
2.预防性用抗菌药物，时间为术前30分钟。经鼻蝶窦手术患者术后预防性使用抗菌药物3天；
3.口服强的松 5mg tid×3日（术前垂体功能低下的患者，根据化验结果决定）。
（八）手术日为入院第2-5天
1.麻醉方式：全麻；
2.手术方式：经蝶窦入路垂体腺瘤切除术；
3.手术内置物：
硬脑膜修补片、止血材料等
4.术中用药：抗菌药物、激素、止血剂、脱水药。
5.输血：视术中情况决定。
6.病理：冰冻（视情况而定），石蜡切片。
（九）术后住院恢复3-7天。
1.必须复查的检查项目：头颅MRI，根据垂体腺瘤类型复查相关激素水平和血电解质。
2.术后常用药：抗菌药物，预防性使用抗癫痫药物，视病情使用治疗尿崩症状的相应药物。
（十）出院标准。
1.无发热，无脑脊液鼻漏，已拔除鼻腔纱条；
2.尿量正常，需逐渐停用治疗尿崩药物（1-2周减量一次，争取1-1.5月停药）；
3.无需要住院处理的并发症和/或合并症。
（十一）变异及原因分析。
1.根据患者病情，安排相应的术前检查，可能延长住院时间，增加治疗费用：
（1）个别垂体微腺瘤须申请垂体动态强化磁共振检查；
（2）Cushing病：需加做大、小剂量地塞米松抑制试验；必要时行岩下静脉取血激素测定；
（3）生长激素腺瘤：需做葡萄糖抑制试验，查胰岛素样生长因子水平。必要时行喉镜、肠镜检查。
2.手术切除一般作为首选的治疗方法。是否选用内镜，需要根据垂体腺瘤大小、与周围血管及神经关系特点、术者经验和习惯、患者的一般状况等决定；
3.泌乳素腺瘤的治疗，可以先行药物治疗，药物控制无效或不耐受药物者可考虑手术治疗；
经鼻蝶入路垂体瘤切除手术前后的护理 南通瑞慈医院脑科中心邱祖燕姜源陆烨华 关健词：经鼻蝶垂体瘤手术护理 摘要：临床通过对41例经蝶入路垂体瘤切除术的护理体会，术前术后规范的护理，不但促进病人的康复，还能指导临床用药，提高患者的生活质量。 垂体腺瘤是指起源于蝶鞍内脑垂体细胞异常增生的良性肿瘤。约占颅内肿瘤的10％～12%，仅次于脑膜瘤和胶质瘤。患者以20～50岁多见，男女发病率大体相等。近20年来，临床病例增加甚多，这可能与内分泌检查技术的发展；神经放射检查设备的进步，使诊断技术提高；避孕药物使用的普遍，使发病率有所增加；显微手术的开展，致临床在病例的选择方面有所偏移等有关。 垂体瘤的治疗方法有手术治疗、放疗及药物治疗等方法。手术 切除肿瘤是目前治疗垂体瘤的主要手段[1]。现将护理体会报告如下：1.临床资料我科2004年至今，行经蝶手术41例，其中男28例，女23例，平均年龄39岁。 2.术前护理 2.1心理护理应主动关心安慰病人，与病人及家属及时交流， 了解病人的心理反应。评估病人焦虑，恐惧程度，针对不同的原因 给予相应的心理干预，如提供本病治愈病例的相关信息，激发病人治愈疾病的信心，以良好的心态积极配合手术。 2.2饮食护理进食高蛋白、高热量、高营养、易消化的清淡饮
食，以提高机体抵抗力和术后组织恢复能力。术前2周戒烟酒，避 免烟酒刺激呼吸道黏膜，引起上呼吸道感染，使呼吸道分泌物增加 而影响手术和麻醉。 2.3症状护理协助病人刷牙洗脸等日常生活。除去走道上的障 碍物，避免潮湿；将便器放臵在病人能取到的范围内；不可将日常 用物放臵于视野障碍病人的盲侧；指导病人不单独外出，防止摔倒；病人按信号铃时，立即查看病人。 2.4术前准备术前三天开始用呋麻液、复方氯已定漱口液滴鼻，术前一天剪除鼻毛，应注意切勿损伤鼻腔黏膜。有鼻炎、付鼻窦炎 患者须待炎症控制后方可行手术。并指导练习张口呼吸。术前口护 一次。必要时准备右大腿外侧皮肤。 2.5药物术前3d始po强的松5mg tid。术前晚应保证睡眠充足，如有心理紧张难以入睡者，可依据医嘱给予安定2片po，并予以心理疏导。 3.术后护理 3.1 体位清醒前予全麻常规护理，去枕平卧，头偏向一侧，及时 吸出口腔分泌物防误吸。手术中有脑脊液渗漏者，应平卧7天，并 用20%甘露醇250ml，每日2次，共一周。 3.2意识、瞳孔、生命体征观察按幕上护理常规观察，并倾听 病人的主诉。如有头痛、呕吐等情况应立即通知医生，予以处理。3.3注意双鼻孔内渗液情况一般鼻腔内纱条指套48h后拔除。 如凝血机制不好，就延长拔管时间。随时观察鼻孔内有无清水样液
经鼻蝶入路垂体瘤切除术的手术配合 【摘要】目的：探讨经鼻蝶入路垂体瘤切除术的手术配合工作，并总结相关的经验。方法：通过对本院2010年收治的42例患有脑垂体瘤的患者进行手术治疗，展开手术配合探讨。结果：手术配合非常的默契，手术的效果也十分的满意，42例患者中没有1例是因为手术配合不当而影响到手术开展的。结论：只有做好相关的手术配合以及护理工作，才能够确保手术能够顺利的展开，从而增强手术的成功机率。 【关键词】经鼻蝶入路垂体瘤切除术；手术配合；护理 脑垂体瘤，是一种比较常见的颅内腺瘤，属于良性瘤，其发生的机率占颅内肿瘤的5%—8%左右[1]。就目前来说，垂体瘤的手术方法大概可以分为两种，分别是经颅垂体瘤切除手术以及经蝶垂体瘤切除手术。随着社会的进步以及显微外科的快速发展，经鼻蝶入路切除垂体瘤手术被认为是既能够切除肿瘤，又能够完好保存垂体功能的手术方法，具有手术以及麻醉的时间比较短、创伤面比较小以及不用实施开颅就能进行手术、并发症与不良反应比较少、恢复快、死亡率低等优势。 1资料与方法 1.1一般资料42例患者均为我院自2010年所接受的患有脑垂体瘤的患者，其中男性患者28例，女性患者14例，年龄为23—67岁。42例患者行经鼻蝶入路垂体瘤手术来进行切除，手术以后恢复比较良好。 1.2 护理方法因为患有脑垂体瘤的患者往往伴有巨人症、毛发脱落以及性欲减退、女性停经、溢乳等等现象，所以容易出现烦躁不安、担惊受怕、恐惧紧张等等心理问题，并造成严重的负担。所以在进行手术的前一天相关的护理人员必须做好术前的访视工作，并且主动的与患者进行沟通、交流，从而了解患者的内心想法，除此之外，还要耐心的向患者解释、交代手术中进行配合的注意事项，帮助患者缓解、消除不良的心理因素以及负面情绪，从而重新树立信心，正确的、乐观的面对手术以及以良好的心态接受手术。 2手术配合 2.1器械护士配合第一，在必要的时侯，应该组织手术前的讨论会，而器械护士在术晨必须认真的听取、访视护士的交班报告，这样才能够充分的、及时的了解患者的具体病情以及手术步骤，另外，还要熟悉各种手术仪器以及手术器械的用途；第二，在进行手术之前，要提前30 min洗手上台，并且按照常规与巡回的护士进行器械、脑棉的清点，按照使用的先后顺序进行摆放，另外，还应该剪好手术中所需要的各种大小型号的脑棉以备用；第三，连接好各种手术仪器的电线并且妥善的进行固定，让巡回的护士接好以及用肾上腺素盐水浸泡的棉片填塞鼻腔，以收缩鼻黏膜血管减少手术出血，并且能够扩大总鼻道；第四，在进行
经单鼻孔蝶窦入路显微镜下垂体瘤切除 术的手术配合 （作者:___________单位: ___________邮编: ___________） 【关键词】单鼻孔经蝶入路垂体肿瘤 垂体瘤是一种常见的良性肿瘤，目前治疗首选方法是肿瘤切除术，主要有经颅和经碟两种入路，随着显微外科的发展,医疗设备的更新，显微镜下单鼻孔经蝶窦入路切除垂体腺瘤是种一简单、有效、安全的手术方式［1］。我院近两年应用比较广泛。2008年新引进的德国蔡司OPMI NEURO显微镜与手术多媒体工作站一体化设备，使器械护士能够在显微镜录像显示屏上了解手术步骤，更好地配合手术，作者于2008年4月～12月共配合完成10例经单鼻孔蝶窦入路显微镜下垂体瘤切除手术,效果满意。现介绍如下。 1 临床资料 本组10例。男性6例，女性4例。年龄22～55岁，平均45岁。临床表现：头痛、视力下降、视野缺损、停经、泌乳、肢端肥大等症状；性激素六项检查了解内分泌情况；CT 及MRI检查：肿瘤直径 1.5～4cm，视神经受压，肿瘤突入鞍上合并脑积水，蝶鞍扩
大，鞍底骨质破坏、吸收，部分肿瘤掉入蝶窦。通过蝶鞍CT薄层扫描了解蝶窦发育情况。 2 术前准备 2．1 术前访视术前一天到病房看病人，了解病人情况及各项术前准备工作，如术前是否服用激素，术前鼻腔准备情况，向患者介绍麻醉和手术配合事项，教会患者术后经口呼吸，与患者沟通，加强心理护理，消除恐惧心理，鼓励患者树立战胜病魔、克服困难的信心，积极配合手术。 2．2 物品准备显微镜及录像监视设备，明胶海绵，双极电凝，脑棉，电刀，长电刀头，不同型号地吸引器头，肾上腺素，庆大霉素，双氧水，碘仿纱条，生理盐水，医用EC生物胶，人工脑膜，经鼻 蝶窦垂体瘤切除器械(小枪状镊，微型剪，蝶窦咬骨钳，撑开器，垂体钩刀) 3 手术配合 3．1 巡回护士配合根据手术室规章制度，带患者入室，平卧手术床上，需要腰穿置管的，先准备腰穿包，局麻药，配合麻醉医师行腰穿置管。然后患者取平卧位。 建立静脉通道，并保持通畅，备好麻醉药品、吸引装置，配合麻醉医师行深静脉、动脉穿刺，采取全身麻醉气管插管。用眼膜保护眼睛，以防消毒液流入眼里，造成伤害；头托固定头部，头后仰15～20度,肩下垫软枕,双手放于身体两侧,中单固定。检查好电源，
神经内镜下经鼻蝶入路鞍区肿瘤切除术 周东伟、段剑（南昌大学第一附属医院神经外科） 目的:探讨神经内镜下经鼻蝶入路切除鞍区肿瘤的疗效及优缺点。方法: 鞍区病变患者59例,均采用神经内镜下经单鼻孔蝶窦入路手术。其中垂体腺瘤46例,行肿瘤全切术37例、次全切除术6例、部分切除术3例；鞍结节脑膜瘤4例，均行全切除;Rathke囊肿4例,均行全切除术;复发颅咽管瘤1例,行次全切除;脊索瘤2例，行全切除术；垂体脓肿1例行病灶清除术；鞍区蝶窦粘液囊肿并感染1例，行病灶清除术。术前均行MRI平扫+增强扫描，垂体瘤患者行内分泌检查；术中采用神经导航确定骨窗边缘的范围，以微型多普勒探头探测两侧颈内动脉，防止手术操作误伤颈内动脉；切除肿瘤后予以自体脂肪、生物硬脑膜补片、生物蛋白胶及带蒂粘膜活瓣行多层颅底重建。结果:垂体腺瘤46例,肿瘤全切除37例(80.4%),次全切除6例(13%),部分切除3例(6.6%);鞍结节脑膜瘤4例，均全切（100%），Rathke 囊肿4例,均全切(100%)，脊索瘤2例，均全切（100%），垂体脓肿及鞍区蝶窦粘液囊肿并感染均病灶全清除（100%）;复发颅咽管瘤1例，行次全切除。术后并发症包括：暂时性尿崩症9例,脑脊液鼻漏2例,术后鼻腔出血1例。全部病例无一例死亡。结论: 神经内镜下经鼻蝶入路切除鞍区肿瘤是治疗鞍区肿瘤的一种直观、安全、有效的方法。其具有独特的优势：1. 术中当视野深入时无光衰减，其不同视角的镜头能提供独特的广阔的视野、视角，可直视下切除肿瘤,进一步提高了肿瘤的切除率。2. 术中可辅助神经导航、微型多普勒及固定的解剖标志定位，避免了以往的依靠经验性操作。3. 经鼻蝶窦手术利用鼻腔自然通道，且术中不使用撑开器等器械,故术中损伤较小、恢复快，有效缩短住院时间。4、切除肿瘤后行多层颅底重建有效降低了脑脊液鼻漏等并发症。不足之处：1.可操作空间较小，专用器械的缺乏。2.术中出血较难控制。
经鼻蝶手术入路的前世今生 尽管经鼻蝶手术入路最初设计应用于垂体病变，但是历经一个世纪的洗礼，经鼻蝶手术入路已经广泛成为前颅底病变的有效治疗措施，而操作内镜的引入极大拓宽了这种手术入路的治疗疾病谱，使得更多的病人因此而获益。最近来自美国波士顿布莱根妇女医院（Brigham and Women’s Hospital）的David 医生对2008 年4 月至2015 年2 月间在其医院进行经鼻蝶内镜手术的患者资料进行了一项 回顾性分析，对病理类型归类整理，并发表在WorldNeurosurgery 杂志上。在这篇文章里，David 医生介绍了经鼻蝶入路到达颅底和大脑最早可以追溯于古埃及人，古埃及人为了将尸体防腐，使用金属或木制杆穿过鼻孔蝶窦直到颅底，并将颅腔内容物移除，以获得尸体的完整保存。在当代，Hermann Schloffer 医生在1907 年3 月第一次报道了经鼻蝶手术入路切除垂体肿瘤。随后，经鼻蝶手术入路被神经外科的医师广泛尝试，例如Victor Horsley、Fedor Krause、Charles Frazier、Harvey Cushing、Walter Dandy 等。但是，经鼻蝶手术入路的高并发症发生率及切除不全使得神经外科医师积极寻求其它颅外手术入路。尤其在1929 年，神经外科界最受尊敬的Cushing 医生放弃经鼻蝶手术入路，更加热衷于各种开颅手术入路，使得经鼻蝶手术入路
一度遭到废弃。直到20 世纪后半叶，随着光学纤维、冷光源技术的成熟发展，使得神经内镜的照明有的质的跨越；电荷耦合器件、动力系统与电视系统的引入让神经内镜进一步扩大了治疗区域，这些技术的出现及改良使得经鼻蝶手术入路再次吸引了神经外科医师的目光，至1980 年，神经外科医生认为在鞍区的病变上，经鼻蝶手术入路已经达到甚至超过了开颅手术的治疗效果。David 医生对792 例2008 年4 月至2015 年2 月间在其医院住院患者的术前特点、术中发现以及术后病理诊断资料进行整理并归类，无病例被排除，统计数据处理使用IPSS 22.0 版本。研究统计发现，经鼻蝶手术入路主要应用于以下四类病变：（1）先天性疾病；（2）感染性和炎性疾病；（3）血管病变；（4）肿瘤。主要的病理类型有：垂体腺瘤（535，67.55%）、Rathke 囊肿（86，10.86%）、脊索瘤（25，3.16%）、淋巴细胞性垂体（21，2.65%）、蛛网膜囊肿（8，1.01%）、梭形嗜酸性细胞瘤（4，0.51%）、胶样囊肿（4，0.51%）、垂体细胞瘤（2，0.25%）等。图1 介绍了布莱根妇女医院2008 年4 月至2015 年2 月间经鼻蝶手术入路肿瘤病例类型。 图1 为由经蝶入路至前颅底处理的各种病变：（A）脓肿；（B）蛛网膜囊肿；（C）脊索瘤；（D）颅咽管瘤；（E）皮样囊肿；（F）表皮囊肿；（G）嗅神经母细胞瘤；（H）胚胎瘤；（I）生殖细胞瘤；（J）郎格罕氏细胞增生；（K）淋巴细胞性
经口鼻蝶入路脑垂体瘤切除术后的精细化护理 发表时间：2018-10-10T11:54:26.487Z 来源：《健康世界》2018年16期作者：朱金彩罗鸿雁 [导读] 结论：精心对经口鼻蝶入路垂体瘤切除术后并发症实施精细化护理干预可显著降低并发症发生率，值得临床推广应用。 中山大学附属第五医院广东珠海 519000 摘要：目的总结：分析在我科治疗14例的脑垂体瘤患者脑垂体切除术后临床护理经验和体会。方法回顾分析14例脑垂体瘤患者经口鼻蝶入路切除术后进行有针对性的护理观察，并发症的观察及护理情况。结果：术后并发症轻度脑脊液鼻漏1例，尿崩2例，垂体功能低下2例，均通过积极治疗和精心护理，全部观察病例均恢复良好，平均住院时间14 d。结论：精心对经口鼻蝶入路垂体瘤切除术后并发症实施精细化护理干预可显著降低并发症发生率，值得临床推广应用。 关键词：脑垂体瘤；经口鼻蝶入路；术后并发症；护理 垂体瘤是蝶鞍区最常见的良性肿瘤，起源于腺垂体，占颅内肿瘤的8%~15%[1]。手术切除肿瘤是目前治疗垂体瘤的主要手段，我院采用鼻内镜下经鼻蝶入路切除脑垂体瘤手术14例，由于该手术后并发症较多，本文在脑垂体瘤摘除术后进行了精细化的护理，取得了很好的效果。现将护理体会报告如下。 1临床资料 一般资料：本组14例均为我院2014年1月~ 2018年2月收治的行鼻内镜下经鼻蝶入路脑垂体瘤切除患者，14例中，男6例，女8例；年龄30? 60岁，平均43岁。病程8个月?13年，平均3年。全部均行MRI、CT检查，结果示蝶鞍区占位性病变，肿瘤直径0.6 ~ 2.0 cm，术后病理检查结果均证实为垂体瘤。术前检查均未发现伴有尿崩症及急慢肾脏疾病，血糖均控制在正常范围内。所有患者入院时神志清楚，均有不同程度的头痛，有3例出现不同程度的视力下降及视野缺损，肢端肥大2例，闭经4例。 1.2手术方法：本组病人全部采用气管内全麻手术经口鼻蝶入路切除脑垂体瘤，对微腺瘤可做选择性全切除，保留正常垂体组织，恢复内分泌功能。目前经口鼻蝶入路手术病死率降至0? 2%，全美调查平均病死率为0.9%，国内大组病例分析病死率为 0% ?1.8%[2]。 1.3结果：术后并发轻度脑脊液鼻漏1例，尿崩症2例，垂体功能低下2例，经积极治疗和精细化护理均痊愈出院。 2术后护理 —般护理：术后心电监测，面罩持续吸氧，监测血氧饱和度，密切观察意识、瞳孔、体温变化，观察热型，指导适量饮水，针对性心理护理，主动关心体贴患者，保持情绪稳定，让患者以积极态度配合治疗护理。向患者讲鼻腔填塞注意事项，观察鼻腔内堵塞纱条的渗血情况，及时更换敷料，3 d后拔除堵塞纱条。术后4-6小时后予试饮水，若无呛咳，饮食可渐由流质过度到半流质，1周后进软食，保证饮食的营养及易消化等。术后2周内不宜食用过硬过烫食物。 2.2术后并发症的观察及护理： 2.2.1尿崩症的护理：尿崩症发生原因与术中垂体柄或垂体后叶受损有关。严密观察患者有无烦渴多饮、多尿现象，皮肤弹性有无改变，注重患者主诉，尽早发现脱水指征，并准确记录24小时液体出入量，每4小时测1 次尿比重，避免水电解质酸碱平衡失调。如发现每小时尿量>200 ml，尿色清亮，尿比重小于1.005，持续 24 h尿量>4000 ml以上，应早期做出判断及时处理。合理调节输液速度及输液量，每日或隔日检测电解质，慎补含钠液体，注意记录有无恶心、呕吐症状，为治疗提供依据。鼓励病人多饮水，特别是加盐开水，以补充丢失的水、钠，多进含钾高的饮料和含钠高的食物，如橙汁。禁止摄入含糖食物，产生渗透性利尿，使尿量增加。必要时遵医嘱给予弥凝片口服或垂体叶素、尿崩停等皮下注射，并2 h后观察用药效果，控制尿量在50?150 ml/h达8 h左右[3]。垂体后叶素有抗利尿和升高血压的作用，故静点时应缓慢输入，最好使用微量泵，逐渐减量以保证用药效果及患者的安全。本组2例出现暂时性尿崩症，出现在术后12?24 h，遵医瞩予垂体后叶素治疗后好转，出院后口服弥凝片尿崩消失。 2.2.2脑脊液鼻漏的护理：脑脊液鼻漏常发生在术后1? 5d，表现为鼻腔流出清亮液体，在急性期呈血性。本组病例中该并发症1例，坐起时漏液增加，平卧时减轻。血与血性脑脊液的鉴别是将流出的液体滴在白色纱布上，可见血迹外有淡黄色的浸渍圈；单纯是血液时无此种表现。护理要点：保持病房安静，抬高病人床头15-30度并卧向患侧，使脑组织沉落在漏孔处以利避免贴附闭合；严禁堵塞，任其流出，指导患者不可用用棉球或纸巾堵塞鼻腔，不可用手抠鼻孔，禁忌冲洗、滴药。交代注意保暖，避免咳嗽、打喷嚏、保持大便通畅，出现便秘遵医嘱应用缓泻剂，以免使颅内压增高，影响瘘孔的愈合；禁止从鼻腔吸痰、插胃管，以免细菌进入颅内造成逆行感染，同时遵嘱应用抗生素。脑脊液鼻漏的病人原则上是设法让其自行闭合。本组病例中该并发症经过详致的护理，漏口自行闭合，无发生颅内感染。 2.2.3术后窒息的观察及护理：术后48小时密切观察意识、Gls评分[4]、血压、脉搏有无异常，如有出血遵医瞩止血、脱水降颅压等治疗。避免咳嗽、躁动、用力，保持大便通畅。由于术后需要使用凡士林纱条对患者的鼻腔进行填塞，小块肌肉鞍底修补，应避免手术的切口发生感染，需对患者进行术前的相关适应练习，指导患者练习用嘴进行呼吸，经口吸氣，纱条一般于术后2 d就可拔除，期间要注意有无油砂条自后鼻道滑落至口咽部致呼吸困难，术后做好感冒的预防工作，雾化吸入稀释痰液、消除炎症、解除支气管痉挛、改善通气的重要手段，也是进行气道湿化、消除喉头水肿的重要方法。患者出现舌后坠、呼吸费力、血氧饱和度下降时应立即置入一次性口咽通气管，及时清除口腔分泌物，提高氧流量，以改善缺氧状态。必要时行气管插管或气管切开术。 2.2.4垂体功能低下的观察及护理：本组病例有2例患者，表现精神疲，诉恶心，心慌乏力，手术3? 5d后，由于肿瘤压迫垂体，手术中刺激及部分垂体组织切除，导致术后垂体功能低下。术后定期检查激素水平，内分泌激素水平调整用药，用药过程注意观察患者出现神志、头晕、恶心、呕吐、乏力、血压下降等症状，及时复查，向患者及家属说明用药的必要性和注意事项，按时按量给药。2例患者及时处理，护理观察得当，均恢复良好。 2.2.5注意视力变化：对比常规视力、视野检查，双眼视力，视野缺损在术后都得到明显改善，记录检查结果，给予解释和心理安慰。 3讨论 脑垂体瘤会使患者脑垂体产生一种或者多种垂体激素增加，出现激素分泌异常，导致患者出现内分泌相关功能方面的障碍，或因脑垂
显微镜下经鼻蝶治疗垂体瘤的临床疗效分析 发表时间：2015-07-02T13:20:07.440Z 来源：《医药前沿》2015年第8期供稿作者：许海王剑[导读] 垂体瘤是一组从垂体前叶和后叶及颅咽管上皮残余细胞发生的肿瘤，是临床发病率较高的颅内肿瘤。 许海王剑 （江苏省扬州市江都区人民医院江苏扬州 225200）【摘要】目的：通过探讨显微镜下经鼻蝶治疗垂体瘤的临床疗效，旨在为提高治疗效率提供理论依据。方法：选择2013年1月-2014年1月在江苏省人民医院接受治疗的垂体瘤患者110例，在显微镜下经鼻蝶进行切除手术，记录手术切除率、并发症发生率、出血量和复发率。结果：垂体瘤全部切除者82例、部分切除者25例，并发症发生率为6.36%、出血量为(112.94±3.05) ml、复发率为5.45%。结论：显微镜下经鼻蝶治疗垂体瘤具有创伤小、治疗效率高的优点。 【关键词】显微镜；鼻蝶入路；垂体瘤【中图分类号】R730.5 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）08-0129-02 垂体瘤是一组从垂体前叶和后叶及颅咽管上皮残余细胞发生的肿瘤，是临床发病率较高的颅内肿瘤[1]，近年来生活环境的改变、精神压力增大及代谢障碍等多种因素导致垂体瘤的发病率呈现上升趋势，垂体瘤大多为腺垂体细胞突变而形成的良性肿瘤，少数为癌，但是患者因垂体激素分泌过量而出现代谢紊乱[2]，肿瘤组织快速生长甚至压迫视神经而失明，严重降低患者生活质量甚至威胁生命安全。随着显微技术的不断进步，显微镜下经鼻蝶治疗垂体瘤具有创伤小、垂体功能保存率高的优点，本研究探讨应用显微镜下经鼻蝶治疗垂体瘤取得了显著的临床疗效，现报告如下。 1.资料与方法1.1 一般资料选择2013年1月—2014年1月在江苏省人民医院接受治疗的垂体瘤患者110例，其中男性患者49例，女性患者61例，年龄为33～69岁，平均年龄为(57.03±1.01)岁，病程为1～4年，平均病程为(1.57±0.47)年，所有患者经头颅MRI及蝶窦CT冠状扫描，肿瘤直径为1.8～5.3cm，平均直径为(3.02±0.38)cm，其中泌乳素腺瘤25例，生长激素腺瘤33例，皮质激素腺瘤18例，混合细胞腺瘤21例，无功能腺瘤13例。 1.2 方法 术前3d向患者双侧鼻腔内滴注氯霉素滴眼液，并口服强的松5mg，每天2次，术前1d修剪鼻毛，并检查鼻腔通畅及蝶窦发育情况。手术时患者保持头后仰10°仰卧位，对鼻腔及颜面进行常规消毒，全身麻醉后利多卡因和肾上腺素混合液收缩鼻黏膜血管、扩大鼻腔道，应用扩鼻器扩张右鼻孔，将鼻中隔膜切开约1.5cm向下分离，并断开鼻中隔骨，在显微镜视野下分离双侧鼻黏膜，充分暴露蝶窦开口，然后骨凿打开蝶窦前壁并用旋转咬骨钳继续扩大蝶窦底，充分显露鞍底并凿开，同时要避免损伤颈动脉压迹和神经沟[3]，十字形切开脑硬膜，但不可超过额底硬膜与鞍隔交界，用刮匙动作轻柔的刮取肿瘤，进行病理检查，然后用吸引器吸出垂体肿瘤体，最后用电灼进行止血，明胶海棉和自体肌肉填充瘤腔和蝶窦，脑膜补片修补鞍底硬脑膜，术后未全切除肿瘤组织的患者按疗程给予放化疗治疗。记录手术切除率、并发症率及出血量，并进行为期1年的随访，统计复发率。 1.3 疗效判定痊愈：影像学检查及血生化指标恢复正常，内分泌亢进等症状完全消失；症状缓解：影像学检查肿瘤显著缩小，内分泌亢进症状显著改善；复发：影像学检查及内分泌亢进症状短期正常，后又复发。 1.4 统计学处理应用SPSS16.0软件进行统计学处理，数据用均数±标准差(x-±s)表示，组间比较采用t检验，百分率比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。 2.结果 垂体瘤全部切除者82例、所占比例为74.55%，部分切除者25例、所占比例为22.73%，具体肿瘤类型治愈率见表；并发症率为6.36%、出血量为90～127ml，平均出血量为(112.94±3.05)ml、复发率为5.45%。 *：与无功能腺瘤治疗有效率比较P<0.05 3.讨论 垂体瘤是鞍区常见肿瘤，颅内肿瘤中的发病率仅次于胶质细胞瘤和脑膜瘤，现阶段治疗垂体瘤主要通过药物控制、放射治疗和手术切除[4]，药物治疗和放射治疗是较为保守的治疗方式，药物可以改善临床症状，缩小腺瘤体积，但是长期服药副作用大，根治率低且停药后复发率高[5]。手术治疗能达到彻底切除肿瘤、维持正常垂体功能的作用，经鼻蝶入路手术切口小且隐蔽、创伤小，患者恢复快且不影响美观，结合显微镜使手术视野更清晰，操作更容易，肿瘤切除更彻底。本研究探讨显微镜下经鼻蝶治疗垂体瘤的临床疗效，结果表明垂体瘤全部切除74.55%，部分切除22.73%，并发症率为6.36%，平均出血量为(112.94±3.05)ml，复发率为5.45%，同时垂体瘤类型中泌乳素腺瘤、生长激素腺瘤、皮质激素腺瘤、混合细胞腺瘤、无功能腺瘤治愈率较高，因此表明显微镜下经鼻蝶治疗垂体瘤创伤小、出血量少、治疗效率高且并发症少、复发率低，对于患者术后快速恢复有着重要的临床价值，同时随着显微技术的进步，应用显微镜下经鼻蝶治疗垂体瘤前景广阔。【参考文献】
内窥镜下经鼻入路垂体瘤切除的手术配合 一、麻醉方式气管插管全身麻醉，气管插管固定在口角 二、手术体位仰卧头抬高15-20度 三、手术切口经鼻蝶窦入路 四、器械护士术中配合 1.物品准备除准备常规神经外科手术物品外还需准备经鼻入路垂体瘤切除器械、鼻内 窥镜器械、7#长针头、TB注射器、长干纱条、碘仿纱条、膨胀止血海绵、抗生素盐水、防雾剂 2.消毒铺巾 （1）巡回护士先用棉签沾0.5%碘伏擦拭鼻腔两次，器械护士递给消毒手术医生卵圆钳夹小纱布沾0.5%碘伏消毒两遍，消毒范围全面部及颈部，气管插管表面也应进行 消毒。 （2）递给消毒者一中单和一治疗巾，由麻醉医生将患者颈部托起，消毒者将治疗巾和中单铺于患者头下，用治疗巾包头（包括眼部），以一巾钳固定。再用三块治疗 巾将手术区域围成三角形并用巾钳固定，上面在覆盖一双层大圆口单。 3.连接内窥镜系统与巡回护士连接并固定好内窥镜摄像镜头、光源、吸引器。 4.收缩鼻腔粘膜1% 丁卡因100ml 加0.1%盐酸肾上腺素3ml混合，将棉片浸湿（以不 滴药液为准）填入将要手术的鼻腔。 【护士配合】 递给内窥镜、枪状镊将准备好的麻药棉片填入鼻腔，5分钟后取出，再填塞一遍，5分钟后取出。（注意清点棉片数量） 5.切开蝶窦前壁以可旋转的蝶窦咬骨钳、标本钳、微型磨钻（长手柄）根据情况决定 是否用。 【护士配合】 （1）递给鼻中隔剥离子、勾突刀、将鼻中隔剥开。 （2）器械护士要随时观看监视器，适时递给调整好方向的蝶窦咬骨钳、骨凿等器械。 （3）将骨蜡置于细剥离子上以备用于骨缘止血，适时递给。 6.鞍底开窗以可旋转的蝶窦咬骨钳、标本钳、骨凿、锤子、微型磨钻（长手柄）、尖 嘴钳、细长吸引器。咬下骨片浸泡在抗生素盐水中留待鞍底重建备用。 7.切开鞍底硬膜以7#长针头配1ml注射器试穿硬膜，（要事先检查针头是否通畅），然
通常正常垂体组织呈淡黄色，质软带韧性，不易被刮除或吸除，相反瘤体组织，多呈白色或暗红色，质脆易于刮除或吸除，对于大腺瘤或巨大腺瘤，在切除鞍内瘤组织后，一般鞍上瘤组织通过脑搏动可自行落人鞍内，如不能自行落人，为使突人鞍上的瘤体获得彻底切除。可请麻醉师增加胸腔内力，利用相应增高的颅内压将瘤组织挤人鞍内。 随着影像技术的发展，使功能性微腺瘤的早期诊断成为现实，垂体腺瘤的手术不再仅满足于视神经减压为目的，而要求达到减少激素的分泌亢进，因而，垂体腺瘤经蝣人路手术方式受到极大重视，并得到了长足的发展。 对于非机能性和机能性垂体腺瘤的手术目的有所不同，前者旨在解除肿瘤的占位效应使视神经和垂体区获得充分减压，后者在于将肿瘤切除后，尽快恢复神经内分泌功能，认为在掌握适应症及禁忌症的同时，对于大腺瘤还应考虑非机能性和机能性腺瘤之手术目的，作相应的处理。 对向鞍上扩展的大型腺瘤，应先将鞍内瘤组织切除，然后采用增高颅内压的方法促进鞍上瘤组织下移，以利切除；术中无CSF溢出者一般无须修补鞍底，有CSF溢出者必须用肌肉组织及骨片，用医用胶粘合，行鞍底修补，防止CSF鼻漏。 电灼鞍底硬膜，试穿刺无出血后，“十”字切开硬膜，通常即可见灰白或黄色肿瘤组织涌出，用取瘤钳留取标本后，以环形刮圈和吸引器分次切除肿瘤。对向鞍上发展的大、中型肿瘤，先切除鞍内部分，待肿瘤下陷入鞍内后再予切除。肿瘤切除顺序为：先后方，再两侧及前方。肿瘤切除后，可见蓝色鞍隔呈球形降至鞍底。术中可将内镜置于鞍内近距离观察肿瘤切除情况，肿瘤切除后鞍内残腔填塞止血纱布及明胶海绵．鞍底以明胶海绵加EC耳脑胶封闭，鼻中隔黏膜复位，局部少量填塞油纱条，于72h内取出。 经鼻蝶入路内镜下垂体腺瘤手术切除垂体瘤，手术创伤小、安全、出血少、术后恢复快，目前已成为手术治疗垂体瘤的主要术式。内镜的优点有①对鼻腔正常结构骚扰小，分离黏膜范围小。②手术入路每一步均有标记，可以显示视神经管隆起，颈内动脉隆起，鞍底及斜坡凹陷。③不同角度，全方位观察术野。④单鼻孔不堵双侧鼻孔，不影响呼吸。⑤创伤小、安全、出血少、术后恢复快，住院时间短，费用低。传统的经蝶手术与经鼻孔蝶窦人路手术切除垂体腺瘤，其手术适应证相同。手术中正确判断蝶窦开口及鞍底是手术的关键，蝶窦开口一般沿鼻中甲寻找。同时依靠骨性鼻中隔、梨状骨垂直板、视神经管隆起、颈内动脉隆起、鞍底及斜坡凹陷。术前术中认真阅片，时时对照。内镜手术的缺点是图像为二维，较显微镜下三维图像的立体感差，镜面易污染，尤其术中出血多时，术者视线受影响，手术通道相对狭窄，操作技术相对要求较高。 术前CT扫描有助于了解鞍底及蝶窦气化情况。头部MRI平扫及增强可以发现肿瘤对周围的组织的侵犯，如：鞍膈抬高，膨隆，垂体柄移位等。，术前认真阅读CT和MRI，明确肿瘤与垂体周围重要结构如海绵窦、视神经、视交叉等的位置关系，并随时与术中对照，看是否存在解剖结构的变异。正确判断鞍底非常重要，这一方面依据术前影像，另外要正确判断周围的解剖结构，如“八”形的颈内动脉突起及凸起的鞍底，鞍
经蝶垂体瘤切除术围手术期的护理 鞠林芹刘帆郑禾 摘要目的：探讨经蝶垂体腺瘤切除术患者围手术期护理方法。方法：回顾性分析2010年1月 2011年12月我院神经外科采用经鼻蝶入路垂体腺瘤切除术的119例患者的临床资料，包括术前访视和术后随访，观察患者术后主要的并发症，以及采取的主要护理措施。结果：119例患者均安全地度过了围手术期，术后发生尿崩症13例，脑脊液漏5例，感染2例，无术后死亡病例。结论：对垂体腺瘤患者进行良好的围手术期护理，是手术顺利进行、提高手术成功率及减少术后并发症的重要保证。 关键词垂体腺瘤；围手术期；护理doi：10．3969/j．issn．1672－9676．2013．01．026 垂体腺瘤是常见的颅内肿瘤，发病率77．6/100，000［1］，占原发性脑肿瘤的第三位，频率上仅次于胶质瘤和脑膜瘤。垂体腺瘤在小儿中不常见，仅占所有原发小儿脑肿瘤的2%。大约有35% 40%的垂体瘤具有明显的原位侵袭性［2］。目前，垂体腺瘤的治疗手段包括手术切除、药物治疗及放射治疗。尽管每种方法对不同患者都有一定的疗效，但是必须认真考虑每种方法的优势和局限性，必须给每例患者提供综合性的治疗方案。目前最为推荐应用的就是经蝶窦入路垂体腺瘤切除术，该术式具有损伤小、手术时间短、并发症少及手术后康复时间短等优点［3］，但由于围手术期护理不当，常可导致手术失败，患者术后并发症发生率增加。我院神经外科2010年1月 2011年12月期间行垂体腺瘤切除术患者119例，取得满意疗效。现将围手术期护理方法报道如下。 作者单位：610041四川大学华西医院重症医学科神经ICU 鞠林芹：女，本科，护师1临床资料 1．1一般资料本组垂体腺瘤患者119例，男47例，女72例。年龄28 75岁，平均52岁。病程1个月 5年。头痛、头昏28例，视力下降、视野缺损32例，肢端肥大5例，闭经、泌乳39例，激素水平异常15例。 1．2方法所有患者在全麻下经鼻蝶窦入路切除垂体腺瘤，用自体脂肪、人工硬膜、生物蛋白胶作为移植物修补鞍底，术后予以营养神经、脱水、抑酸等药物对症支持治疗，密切观察病情变化。 2护理 2．1术前护理 2．1．1心理护理由于患者和家属对病情、手术过程及预后缺乏相关的了解，对手术存在不同程度的恐惧、焦虑心理。针对患者的这种心理，应首先向患者讲解手术的原理、安全性及 · 25 ·护理实践与研究2013年第10卷第1期（上半月版）
经鼻蝶入路显微手术切除垂体腺瘤的护理【摘要】总结32例经鼻蝶入路显微手术切除垂体腺瘤的护理体会。术前有针对性的心理护理、适当的饮食和休息，术后重点是严密病情观察，并发症的观察，正确的出院指导，对患者的康复起了十分重要的作用。 【关键词】垂体腺瘤切除手术；经鼻蝶入路；护理 垂体腺瘤是鞍区常见的肿瘤，占颅内肿瘤的10%~15%。近年来，随着显微外科的发展，经鼻蝶入路显微手术切除垂体瘤是近年来发展起来的一种新技术，其手术具有损伤小、不用剃头、易被患者接受、术后患者恢复快等优点，我科自2005年7月至2007年5月采用显微外科技术经鼻蝶入路切除垂体腺瘤32例。现将护理体会报告如下。 1 临床资料 本组32例患者中，男12例，女20例，年龄17岁~71岁，平均年龄38岁。其中头痛20例，视力减退、视野缺损18例；泌乳15例，闭经12例，肢端肥大症5例，Cushing综合征5例，甲状腺功能亢进(甲亢)表现2例，甲状腺功能减退(甲减)表现1例，性欲减退3例，垂体卒中表现3例，经额术后复发性垂体瘤2例。
2 护理体会 2.1 术前护理 2.1.1 心理护理 由于受传统观念的影响，患者对头部手术表现为紧张、恐惧，又由于患者家属对神经微创手术的治疗效果缺乏了解，担心手术不成功，往往产生顾虑和紧张心理。对此，我们通过与患者及家属交流，并针对其担心的问题进行耐心的解释和疏导，介绍手术的设备治疗优点及手术基本方法，以及术中可能出现的问题及如何配合手术等。并让其他同病种术后患者现身说教自己恢复的体会，以消除患者及家属的顾虑和紧张的心理，增强治疗的信心。 2.1.2 饮食休息护理 嘱患者进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，忌烟酒，勿进辛辣等刺激性食物。多食新鲜的蔬菜、水果，保持大便通畅，注意休息，减少探视，特别是术前保证充足睡眠，防止感冒、受凉，对于慢性鼻炎的患者，术前1周进行相应的治疗。 2.1.3 鼻腔准备
内壁，压力过低使吸痰不净。吸痰持续时间每次＜１５ｓ，两次抽吸间隔时间在３ｍｉｎ以上，在插入吸痰管时不应使用负压，痰液较多不能一次吸净时，吸痰与吸氧交替进行，同时观察血氧饱和度变化，待血氧饱和度回升后再吸痰。吸痰前高浓度吸氧，吸痰时由于机械通气中断、负压将肺内富含氧的气体抽出，刺激后剧烈咳嗽等往往会导致血氧饱和度降低。使用呼吸机辅助呼吸的患者在吸痰前后分别给予纯氧吸入１～２ｍｉｎ，配合吸痰间歇纯氧吸入，气管切开套管内吸氧的患者调高吸氧流量２～３ｍｉｎ后再吸痰，能增加肺泡肺毛细血管的氧浓度梯度，促进氧合，有效预防缺氧和低氧血症的发生。安排好吸痰与进餐的关系，避免误吸，餐后至少３０ｍｉｎ后再行吸痰，留置胃管患者，吸痰时应将胃管开放，避免呕吐误吸。每次进餐前翻身、叩背、彻底吸痰，待患者平稳后进餐。刺激吸痰：如患者咳嗽反射好，可适当刺激患者，使其自行将深部的痰由气管套管口喷出，然后在气管切开口内吸净残留痰液，从而避免深部吸痰。有效排痰是预防和治疗肺部感染的一个有效措施［３］。（２）套管的护理：外套管的固定：用两根系带各系于套管两侧，以较长的一根绕过后颈，在短侧系２～３个死结并系紧，松紧适宜，以通过一指为限，过紧影响呼吸，过松则易脱落，每日检查并及时更换固定带。对躁动不安或意识不清的患者，应用约束带约束其双手，防止患者自行拔管。内套管的清洁与消毒：每６小时清洁消毒内套管１次，使用煮沸消毒法，取出内套管后先洗净套管内的痰液，再用开水煮沸２０分钟，内套管离开患者时间不得超过３０分钟，预防痰液堵塞气管。套管周围的纱布垫每日更换２～３次，污染时立即更换，以防感染。套管周围皮肤每日用７５％酒精消毒２～３次。（３）感染的预防。①首先要强化护理工作人员医院感染的知识，严格执行手卫生规范，强调吸痰前后的手卫生，每操作一次更换一次手套。保持病室内的洁净和空气的清新，加强基础护理，保持床单的清洁、干燥，保持皮肤的清洁。安单人病房，防止患者之间的感染。②合理使用抗生素，密切观察气管切开患者痰液的性质、量、颜色，每周取痰标本进行培养，及时根据细菌培养及药物的敏感性试验结果选用抗生素。③半卧位留置胃管，抑制胃内食物的反流，进食适量，忌吃太饱太少，保证营养供给，少食多餐。 ２．３ 观察：①气管切开伤口局部观察：手术后前３天观察切口皮下气肿及出血，以后注意观察伤口处皮肤有无感染征象等，系带的松紧是否适宜，吸出分泌物的颜色、量及性、状等。保持气管切口的湿化。②全身情况观察：重点观察病人的意识、Ｔ、Ｐ、ＢＰ、Ｒ的频率、节律、深浅度及呼吸的动度、方式及声音、ＳＰＯ２，常规听诊病人的呼吸音，Ｘ胸片检查结果，记录出入量、加强营养，密切观察病情变化等。 ２．４ 拔管后护理：当患者神志恢复，痰液减少并能自行咳出痰液时。可进行堵管试验，堵管后１～２天，无不良反应，未从套管内吸痰，无呼吸困难，能够咳嗽排痰者可考虑拔管。拔管前消毒套管周围的皮肤，充分吸引气道内分泌物。拔管后吸引窦道内分泌物，以油砂覆盖切口，并以无菌胶布沿颈前横行贴紧口拉紧互加以固定，切口每日换药，压住切口３０分钟。 ３ 结论 规范进行气管切开术后病人的护理，是预防感染，减少并发症，促进病人早日康复的主要措施，也是提高初级护士护理技术水平，提高病区护理综合质量的主要保障。 【参考文献】 ［１］刘容，陈克芳．气管切开后并发呼吸道梗阻的原因及对策［Ｊ］．实用护理杂志，２０００，１２（１６）：２２－２３． ［２］袁爱枝．机械通气者吸痰前气管内滴注生理盐水湿化的效果观察［Ｊ］．河南大学学报，２００８，２７（４）：６１－６３． ［３］陈汉民，廖圣芳，余锦刚，等．重型颅脑损伤气管切开术后肺部感染的临床干预［Ｊ］．中国感染控制杂志，２００９，８（２）：１００． 经鼻蝶窦入路垂体瘤切除术围手术期的循证护理 杜春秀＊，董 恒＊ 关键词：垂体瘤；围手术期；循证护理 中图分类号：Ｒ４７３．７３ 文献标识码：Ｂ 文章编号：１００６－０９７９（２０１２）１９－０１６３－０２ 垂体瘤是一种良性的颅内内分泌肿瘤，起发病率约为颅内肿瘤的１０～１２％，仅次于脑胶质瘤和脑膜瘤［１］，它的临床表现为：视力、视野改变，头痛，肢端肥大，巨人症，闭经、泌乳，性功能低下等。根据肿瘤的大小及生长发展的方向，在显微镜下经鼻蝶窦入路行垂体瘤切除术，手术创伤小，病员恢复快。我科２０１１年１２月至２０１２年７月行经鼻蝶窦入路垂体瘤切除术２０例，通过我们的循证护理，病员康复好，取得满意效果。先将护理体会通报如下： １ 临床资料 本组病例２０例，其中男７例，女１３例，平均年龄４２岁，主要症状头痛５例，肢端肥大７例，视力下降、视野缺损５例，闭经、泌乳３例，均在全麻下行径鼻蝶窦入路垂体瘤切除术，行肿瘤全切１５例，大部分切除５例，术后出现尿崩症４例，低钠血症２例。 ２ 循证护理方法 根据入院评估及阶段评估，明确循证护理问题：术前：颅内压增高，自理缺陷，自我形象紊乱，知识缺乏；术后：继发性颅内出血，尿崩症，低钠血症，脑脊液鼻漏，中枢性高热。 ３ 护理干预措施 ３．１ 术前护理：①密切观察病员意识、瞳孔、生命体征变化及头痛、呕吐情况，控制颅内压增高，遵医嘱用药并观察疗效。②心理护理：病员因头痛、视力障碍、体型变化产生自卑心理［２］，还有由于对本疾病知识的不了解，担心医生的技术水平及手术治疗效果，产生焦虑、恐惧心理，我们身为护理人员，应主动关 ＊四川省南充市中心医院神经外科（６３７０００） ２０１２年８月２０日收稿 心病员，及时的与病员及家属沟通，讲解疾病的相关知识，介绍我科的技术水平，提供本病成功病例的信息，增加病员战胜疾病的信心，积极地配合治疗与护理，以利于早日康复。③视力障碍、视野缺损病员：生活上给予照顾，外出有人陪护，防止意外发生。④术前准备：了解每日出入量并记录；行内分泌检查，视力、视野和眼底检查，增强ＣＴ及ＭＲＩ检查，了解肿瘤大小；术前３天遵医嘱用抗生素滴鼻，术前一天剪鼻毛，注意勿损伤鼻腔粘膜，并保持口腔清洁卫生；遵医嘱使用激素治疗，如地塞米松口服；指导病员用口呼吸，以适应术后双鼻腔被油沙填塞，不能经鼻呼吸；告诉病员注意保暖，勿感冒受凉。 ３．２ 术后护理：①体征：全麻未清醒时，去枕平卧，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，全麻清醒后，取半坡卧位，以利颅内静脉回流，并可使脑组织借重力作用向下压迫硬脑膜切口处，减少脑脊液鼻漏发生，以利伤口愈合。②密切观察病员意识、瞳孔、生命体征变化以及鼻腔填塞纱条渗血渗液情况，如鼻部压迫纱球被血性液浸湿，通知医生及时更换敷料并做好记录。③保持口腔清洁卫生，每日口腔护理２次，并用生理盐水浸湿的纱布遮盖口腔，防止口腔干燥及口腔炎症的发生。④饮食：麻醉清醒６小时后，无呕吐者可进食少量流质，如进食米汤，次日逐渐过渡到半流质，软食，进食后清洁口腔［２］。⑤观察视力、视野恢复情况：做好病员心理护理，安全管理，并在生活上给予帮助［３］。⑥观察病员有无怕冷、体温不升等垂体功能低下表现，遵医嘱激素治疗，并观察用药后反应。⑦并发症的观察与护理：Ａ继发性颅内出血：密切观察意识、瞳孔，生命体征变化，如病员意识加深，双侧瞳孔不等大，立即通知医生，遵医嘱用药并复查ＣＴ，及时发现颅内出血，并做好抢救处理。Ｂ尿崩症、低 ３ ６ １ ２０１２年第１９期
经鼻蝶垂体瘤切除术 适应症： 病人全身情况可耐受手术，且征得病人及家属同意的情况下，经蝶窦入路垂体瘤切除术的手术适应症包括： 1、垂体微腺瘤。 2、大型垂体腺瘤但肿瘤主体位于鞍内并向蝶窦内侵犯者。 3、大型垂体腺瘤瘤体主要位于鞍内，鞍上扩展部分不呈哑铃形未向鞍旁扩展。 禁忌症： 1、全身情况不能耐受手术者。 2、鼻咽及副鼻窦各种慢性炎症。 3、蝶窦气化不良如甲介型鼻窦。 4、肿瘤向鞍上明显扩展，而且呈哑铃状。 5、肿瘤向鞍旁、鞍后或前颅凹扩展。 6、病人及家属拒绝手术者。 术前准备： 1、内分泌检查：包括脑垂体各种内分泌激素的放免测定。 2、影像学检查：应尽可能进行蝶鞍部薄层CT及MRI扫描。头颅冠状扫描（对显示蝶鞍发育状态、蝶窦鼻中隔位置及鞍底骨质有无破坏）。 3药物准备：术前有垂体功能明显低下者，应于术前3天补充激素，一般给予泼尼松5～10mg，甲状腺素20～40mg，一日3次口服，必要时可静点补充激素。大型泌乳素腺瘤术前可给予溴隐停2～4周，每日7.5mg。 4、术前一周用抗生素溶液滴鼻、漱口，术前一天剪鼻毛。 麻醉与体位： 全麻下手术。气管插管固定在口角。口咽腔内填塞纱布条以防止液体吸入气管。患者平卧位，头后仰30o 。 操作方法及程序： 1、剥离鼻中隔黏膜：经鼻蝶入路（鼻孔较小者可用经唇下入路），常规消毒铺巾。切开分离左侧鼻中隔黏膜，分离出鼻中隔软骨上缘，安置显微镜下操作。同时分离鼻中隔软骨骨膜和鼻中隔黏膜，暴露左侧鼻中隔软骨直至其与骨性鼻中隔接合处，并使其与骨性鼻中隔分离，继续分离黏膜－骨膜层直至蝶窦前壁。 2、切除蝶窦前壁：牵开鼻中隔软骨，暴露蝶窦前壁，以充分显露鞍底为宜切除蝶窦前壁。蝶窦前壁的前端两侧可见蝶窦开口，是蝶窦前界，勿超出此界，防止入前颅凹。切开、剥离蝶窦黏膜，可用双极使其皱缩，以免不必要出血。 3、切开鞍底：鞍底骨质开窗范围不可超过颈内动脉隆起的内缘。 4、切开鞍底硬膜： 先用细长穿刺针穿刺硬膜中心，以除外鞍内动脉瘤。尖刀十字切开硬膜，硬膜切开的范围应少于鞍底骨质开窗，以免损伤海绵间窦引起出血（有出血时勿用双极电凝止血）。 5、肿瘤切除：较少微腺瘤生长于垂体前叶内，需在十字切开垂体寻找肿瘤，发现后用标本钳切除肿瘤或吸引器吸除肿瘤。微腺瘤与正常垂体无明显界限，应同时切除肿瘤周围薄层垂体组织，以防肿瘤复发。大腺瘤可用刮圈、吸引器切除肿瘤，另外要防止蛛网膜破损。若蛛网膜已经破损，应取自体脂肪或肌肉块填塞并用生物胶封补鞍底。充分止血后，可用适当大小的鼻中隔软骨片置于鞍底骨窗上，再用生物胶加固修补。蝶窦充分止血，鼻腔用油纱条填塞。