护理查房记录-样例

护理教学查房示例查房前的准备：1、病例准备：根据病情需要选择有待解决的护理问题。

2、患者准备：进行查房前，向患者解释说明查房目的，做好沟通，取得配合。

3、责任护士准备：熟悉患者的病情，做相关提问的准备。

4、物品准备：治疗车、病历、查体所需物品（如：血压计、听诊器、体温计、压舌板、中医操作盘等）。

病房责任护士推治疗车，进入病房。

责任护士站于患者的患侧，护士长、高年资护士、低年资护士依次站在患者健侧。

责任护士：02床，王银菊阿姨，您好！今天我们要在您的床边进行一次护理查房，大概需要20分钟左右，您现在需要去卫生间吗?在查房的过程，您如有什么需要或要求，请及时告诉我，好吗？１、七步洗手法，中医四诊①望诊：包括望神、面色、形态、情志、皮肤、呼吸、咳嗽、舌苔等。

②闻诊：包括听声音、嗅气味等。

③问诊：包括感知、睡眠、饮食、大小便等。

④切诊：包括切脉、脘腹等。

目前术后存在的护理问题：此处应体现语言生活化，增加彼此的亲切感，拉近护患距离。

责任护士：阿姨，现在因为您刚做完手术，会感觉到一定程度疼痛，医生给您开了一些口服的止痛药，已经发给您啦，有波舒达、迈之灵，您现在伤肢有些肿胀，给您口服的有咱们医院的桃红四物汤，这些药记得都是每天的饭后吃，中药要温服，您是不是按照我交待您那样吃的啊？（患者：……）晚会儿，医生还让给您做一个中医耳穴埋豆（常取神门，交感，皮质下，膝等穴），也可以缓解您的疼痛，效果还是不错的。

另外，您现在还需要卧床休息，所以要注意勤翻身，多按摩受压的皮肤，这可以预防皮肤的损伤。

阿姨，这几天因为卧床，肠蠕动会减慢，您昨天有些便秘、腹胀的情况，医生让我给您做的穴位贴敷（选中脘、天枢穴位），今天感觉怎么样？解出来大便没有？（患者：……）另外，您也可以每天顺时针按摩腹部，每日2-3次，每次10分钟，饮食清淡些，比如多吃点韭菜、芹菜这些新鲜蔬菜，可以刺激肠蠕动，利于解大便。

发给您的气球，还要继续练习吹气球，每天3-5次，每次吹20次，这样可以锻炼您的肺活量，有痰的时候，一定要及时咳出来。

脑出血护理查房记录范文查房时间：[具体日期和时间]查房地点：[病房号]查房人员：护士长[护士长姓名]、责任护士[责任护士姓名]、护士[若干护士姓名]一、病例介绍。

护士长：今天咱们来查这个脑出血患者的房。

小[责任护士姓]，你先给大家说说患者的基本情况吧。

责任护士：护士长。

这位患者是个55岁的男性，叫[患者姓名]。

他是在[发病日期]的时候，突然就感觉头疼得厉害，左边肢体也没力气，一下子就瘫倒了。

家属发现后就赶紧送到咱们医院来了。

当时一检查，好家伙，脑出血了，出血量大概有[X]毫升呢。

二、护理评估。

护士长：那他现在的生命体征怎么样？责任护士：目前生命体征还算平稳。

体温是[具体体温]，血压在[收缩压舒张压]mmHg左右，呼吸[呼吸频率]次/分，脉搏[脉搏频率]次/分。

就是意识状态不是太好，处于嗜睡状态，叫他能勉强睁眼，但不一会儿又迷糊过去了。

护士长：那他的肢体活动呢？责任护士：左边肢体还是不能动，肌力是0级，右边肢体肌力有Ⅳ级。

感觉方面呢，左边肢体的浅感觉和深感觉都有减退。

护士长：那患者的呼吸道情况呢？责任护士：这个得注意了，护士长。

患者现在痰液有点多，而且因为他意识不太清楚，咳痰能力比较差。

我们都得定时给他翻身、拍背，帮助他排痰呢。

三、护理问题及措施。

# （一）潜在并发症：脑疝。

护士长：这脑出血的患者，脑疝可是个要命的并发症。

咱们都采取了哪些预防措施呢？责任护士：护士长，我们可不敢马虎。

我们把患者的床头抬高了大概15 30度，这样能减轻颅内压。

然后，我们密切观察患者的瞳孔变化，每15 30分钟就看一次，就像盯着宝贝似的，就怕有啥变化。

一旦发现瞳孔不等大或者对光反射消失，那可就麻烦了，得赶紧通知医生。

还有，我们也严格控制患者的液体输入量和速度，避免输入过多过快加重脑水肿。

# （二）清理呼吸道无效。

护士长：刚才你也提到患者痰液多，咳痰无力。

这方面咱们还做了啥？责任护士：除了定时翻身拍背，我们还给他做了雾化吸入，一天三次呢，用的是[雾化药物名称]，这样能稀释痰液，让痰液好排出来些。

头晕护理查房记录模板范文查房日期：[具体日期]查房者：[查房者姓名]责任护士：[责任护士姓名]患者基本信息：姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]年龄：[患者年龄]床号：[病床号]住院号：[住院编号]一、病例汇报。

责任护士：“各位老师，今天咱们来查一下[患者姓名]这位患者的房。

这位患者呢，主要是因为头晕来住院的。

头晕这个事儿可把他折腾得够呛，就像脑袋里在开旋转木马一样，晕乎乎的。

他说这个头晕啊，已经有[X]天了，一阵一阵的，就跟中了魔法似的，有时候突然就开始晕，感觉周围的东西都在打转儿。

患者之前身体还算可以，有点[列出患者之前的一些基础疾病，如高血压，就说有点高血压，但平时控制得马马虎虎的]。

发病之前呢，也没什么特别的事儿，既没有被外星人绑架，也没有去坐什么超级刺激的过山车。

不过他这几天睡眠不太好，就像有只小老鼠在脑子里跑来跑去，搞得他心烦意乱的，也不知道是不是这个影响了他头晕。

入院的时候我们给他做了检查，血压是[具体血压数值]，心率[具体心率数值]，其他生命体征还算平稳。

目前的诊断就是头晕查因，就像在破案一样，还得进一步找原因呢。

现在的治疗就是按照医生的方案，给他用了些改善脑部血液循环的药，就像给干涸的小河里注水一样，希望能让他脑袋里的血管顺畅起来，缓解头晕。

”二、护理评估。

# （一）一般情况。

查房者：“那咱们先看看患者现在的一般情况。

患者的精神状态看起来有点像霜打的茄子，不是特别好，毕竟头晕这么难受呢。

脸色也有点发白，就像刚从面粉堆里钻出来似的。

”# （二）生命体征。

责任护士：“老师，我刚刚又量了一下患者的生命体征。

血压现在是[最新血压数值]，和入院的时候比起来，还算稳定。

心率[最新心率数值]，呼吸也比较平稳，每分钟[呼吸数值]次。

就像这些身体指标都在小心翼翼地维持着身体的平衡，不让头晕再加重。

”# （三）头晕相关症状。

查房者：“那这个头晕的症状有没有什么变化呢？是还像之前那样晕得厉害，还是稍微好一点了？”责任护士：“老师，患者说还是会晕，但是感觉没有刚入院的时候那么严重了。

护理查房记录范文
患者姓名：李某年龄：65岁性别：男床号：302
查房日期：2022年10月15日
主治医生：王医生护士长：张护士
查房记录：
患者李某因冠心病入院治疗，目前情况稳定，无明显不适。

患者神志清楚，表情平和，对护理工作配合度高。

患者自述食欲一般，睡眠良好，无明显胸闷、心悸等症状。

查体情况：生命体征平稳，血压120/80mmHg，心率75次/分钟，呼吸平稳。

心肺听诊无异常，腹部平软无压痛，肢体无水肿。

皮肤干燥，无明显异常，需加强皮肤护理。

饮食情况：患者饮食清淡，无咸淡过重等情况，需加强营养指导，增加蛋白质摄入。

排泄情况：大便正常，小便次数正常，无尿急、尿频等情况。

药物治疗：患者按时服药，无漏服情况。

需加强药物知识的宣传和
指导，提醒患者按时按量服药。

心理护理：患者情绪稳定，对治疗积极配合，需加强心理护理，关
注患者的心理需求，帮助其保持良好的心态。

营养支持：患者饮食清淡，需加强营养指导，增加蛋白质摄入，保
证患者的营养需求。

总结：患者病情稳定，生活自理能力良好，需加强营养指导和心理
护理，保持良好的生活习惯和心态，定期复查，密切观察病情变化。

以上为查房记录，如有遗漏请及时补充。

精神科5月护理查房记录第一篇：精神科5月护理查房记录护理查房记录时间: 地点：主持人：主查人：参加人员：记录人：主要内容：阿尔茨海默病的护理查房护士长：随着老龄化社会的到了，老年人随之增多，关注老年人的生活质量是一个重大的课题，其中阿尔兹海默病是影响老年人生活质量的重要因素之一。

近期我们科室收治了一例该种病的患者，线面我们针对该名患者进行一次护理查房。

责任护士：首先，我们对这名患者先进行了解。

患者女，92岁，于2017年0416日因“头晕，咳嗽，咳痰1天”入院。

患者入院前1天开始出现头晕，行走不稳，伴有咳嗽，咳痰，咯白色泡沫痰，无剧烈头痛，无意识丧失等症状。

既往史：否认肝炎、结核等传染病史，否认外伤手术，输血史，否认药物过敏史，预防接种史不详，系统回顾无特殊病史。

查体：体温37.0°C，脉搏82次/分，呼吸20次/分，血压140/96mmHg，患者发育正常。

辅助检查：于2017.04.06 行头部及胸部CT，未见异常。

于2017.04.06行心电图检查示：下壁异常Q波。

入院诊断：1.多发性脑梗 2.阿尔茨海默病3.肺部感染目前治疗措施：护士长：我们初步的了解了患者的基本情况，下面我想大家都想知道什么是阿尔茨海默病，请李雪梅给我们讲解。

• 护士：阿尔茨海默病是老年人的脑部疾病，患者的脑细胞会急速退化，但并不是正常的衰老过程。

脑部功能逐渐减退会导致智力减退，情感和性格变化，最终严重影响日常生活能力。

阿尔茨海默病约占老年期痴呆的59%，即通常所说的“老年性痴呆”，阿尔茨海默病一般发生在65岁以后，起病不易察觉，发展缓慢，最早期往往是以逐渐加重的健忘开始，有些老年人说：“哎！人老了，记性也变差了，这可能就是阿尔茨海默病的先兆。

AD患者的临床表现为记忆障碍，认知障碍以及伴随的心境、行为等心里障碍。

AD的病程一般为5—10年火更长。

随着疾病的进展，患者多死于营养低下，衰竭、肺部感染和压疮等并发症。

护理查房记录范文护理查房记录。

时间，2022年5月1日。

地点，XX医院。

主治医生，张医生。

护士，王护士。

患者姓名，李XX。

年龄，60岁。

性别，男。

入院日期，2022年4月28日。

主诉，胸闷、气促。

现病史，患者李XX，60岁，因胸闷、气促于4月28日入院。

入院时患者表情痛苦，呼吸急促，呼吸音粗，双肺可闻及干、湿啰音。

入院后立即予氧疗，吸入雾化吸入支气管舒张剂，给予抗感染治疗。

既往史，高血压病史10年，糖尿病病史5年。

体格检查，患者神志清楚，面色苍白，呼吸急促，双肺可闻及干、湿啰音，心率100次/分，血压160/90mmHg，血氧饱和度92%，生命体征平稳。

辅助检查，血常规，白细胞计数12.5×10^9/L，中性粒细胞计数80%；血生化，血糖10.2mmol/L，血脂异常，其他指标正常；心电图，ST段呈水平型下移，T波倒置；胸部X光，双肺纹理增多，两肺下叶可见散在斑片状阴影。

诊断，1. 急性心肌梗死；2. 急性肺部感染；3. 高血压病；4. 糖尿病。

治疗计划，1. 继续氧疗，吸入雾化吸入支气管舒张剂，给予抗感染治疗；2. 控制血压，调节血糖；3. 监测心电图动态变化，密切观察病情变化。

护理记录：1. 患者卧床休息，保持呼吸道通畅，定时观察患者生命体征，监测血氧饱和度。

2. 定期测量患者血压、血糖，记录并及时上报医生。

3. 协助医生进行吸痰，保持呼吸道通畅，预防肺部感染加重。

4. 定时更换患者体位，避免压疮发生。

5. 给予患者心理护理，鼓励患者保持乐观心态，配合治疗。

6. 定期进行心电监测，及时发现心电图异常情况。

7. 定期观察患者病情变化，及时上报医生。

8. 保持病房环境整洁，做好感染控制工作。

总结，患者李XX目前病情稳定，但仍需密切观察，加强护理，及时处理并发症，配合医生治疗，争取早日康复出院。

护士签名，王护士日期，2022年5月1日。

以上为护理查房记录，如有不足之处，还请医生批评指正。

护理业务查房记录范文
《护理业务查房记录》
时间：2021年9月15日
地点：XX医院
主管护士：张美丽
查房人员：护士长李晓琳、护士王晓华、护士赵小红
患者姓名：王先生
年龄：65岁
病房号：201
住院天数：5天
主诉：胸闷、气喘
查房内容：
1. 早晨给患者量体温，36.8℃，生命体征平稳。

2. 查房时发现患者无法清楚吐气，呼吸困难，立即通知医生进行咨询。

3. 给患者做好清洁，更换床单、枕巾，保持病房整洁。

4. 帮患者做好被子的整理，提醒患者保持床位整洁，并提供护齿套。

5. 根据医嘱及时给患者服用药物，并记录用药情况。

6. 为患者进行生活照顾，帮助患者进行康复锻炼。

总结反思：
患者病情稳定，但仍需密切观察患者的生命体征变化，根据患者的病情及时进行护理干预。

护士应认真记录患者生命体征和用药情况，及时向主管或医生反映患者的病情变化，并做好相关的护理措施。

以上为本次护理查房记录，如有不足之处，欢迎各位护士提出宝贵意见，共同提高护理水平。

门诊护理业务查房记录案例范文查房日期：[具体日期]查房时间：上午[X]点 [X]点。

查房地点：门诊输液室。

主持人：护士长[护士长姓名]参加人员：门诊护士[护士1姓名]、[护士2姓名]、[护士3姓名]等。

一、查房目的。

1. 检查门诊护理工作的质量，包括护理操作规范、患者服务等方面。

2. 针对近期门诊患者反馈的问题进行分析，提出改进措施。

3. 分享护理工作中的经验和新的护理知识，提高门诊护理团队的整体业务水平。

二、病例介绍。

护士长：“咱们今天查房的对象是在输液室输液的李大爷。

李大爷今年72岁了，因为感冒发烧来咱们这儿输液。

大爷本来身体就不太好，还有点高血压。

”护士1小声嘀咕：“这可得多留意呢。

”护士长笑着说：“是呀，所以咱们更要把护理工作做到位。

”三、护理评估。

# （一）病情观察。

护士2：“我刚刚查看了李大爷的情况，体温现在是38.5℃，比刚来的时候降了一点。

血压是140/90 mmHg，还算比较稳定。

大爷说他现在感觉头疼稍微轻点了，但是还是有点咳嗽。

”# （二）输液情况。

护士3：“大爷的输液速度我调整好了，按照医嘱是每分钟[X]滴。

输液的部位没有红肿、渗液的情况，针头固定得也很牢固。

不过大爷一直担心输完液还会不会发烧，我就给他解释了可能会有个反复的过程，让他别太担心，有啥不舒服随时跟我们说。

”护士长点头：“嗯，解释得很到位。

咱就得让患者心里踏实。

”四、护理问题及措施。

# （一）舒适度问题。

护士1：“我觉得大爷坐在那不太舒服，椅子有点硬，而且他还一直捂着个热水袋，姿势有点别扭。

我想给他找个软一点的靠垫，再帮他调整下热水袋的位置，这样他能舒服点。

”护士长：“这个想法不错。

患者在输液的时候身体本来就不舒服，如果能让他们在座位上尽可能地舒适，对病情恢复也有帮助。

你赶紧去拿个靠垫来。

”# （二）健康宣教不到位。

护士2：“护士长，我发现我们在健康宣教方面有点欠缺。

李大爷对他这个感冒后的饮食和休息不太清楚。

我刚刚只是简单跟他说了几句，感觉说得不够详细。

内科护理查房记录范文内科护理查房记录。

时间，2022年10月15日。

地点，XX医院内科病房。

主治医生，XXX。

患者姓名，XXX 年龄，65岁性别，男。

入院日期，2022年10月10日。

主诉，咳嗽、发热、胸闷、气促5天。

一、一般情况。

患者神志清楚，自主呼吸，面色苍白，体温37.8℃，心率90次/分，血压140/90mmHg，呼吸频率22次/分，血氧饱和度92%。

二、系统查体。

1.头颅及颈部，头颅无畸形，颈软无抵抗，颈静脉未扩张。

2.心肺听诊，心率齐，心音有力，无明显杂音。

肺部呼吸音粗糙，左肺底可闻及湿啰音，右肺底可闻及干啰音。

3.腹部触诊，腹部平坦，无压痛，肝脾未及及，肠鸣音正常。

4.四肢，双下肢无水肿，无色素沉着，脉搏饱满。

三、辅助检查。

1.血常规，白细胞计数12.5×10^9/L，中性粒细胞比例80%，淋巴细胞比例15%。

2.血生化，白蛋白35g/L，C-反应蛋白升高。

3.胸部X线，双肺下叶炎症浸润。

四、诊断。

1.急性肺炎。

2.高血压病。

五、治疗方案。

1.抗感染治疗，头孢呋辛1.5g每8小时静脉滴注，持续7天。

2.退热镇痛，对症治疗，酌情使用解热镇痛药物。

3.液体管理，根据患者体液平衡情况，合理补液。

4.监测血压，定期测量血压，保持稳定。

六、护理措施。

1.密切观察患者病情变化，定时监测体温、心率、呼吸频率、血压等生命体征。

2.保持呼吸道通畅，卧床休息，鼓励患者进行深呼吸、咳痰等呼吸康复训练。

3.加强营养支持，保证充足的水分摄入。

4.定期翻身，预防压疮的发生。

5.心理护理，与患者进行沟通交流，减轻焦虑情绪。

七、随访计划。

1.每日查房，观察患者病情变化。

2.定期复查血常规、血生化等相关检查项目，评估治疗效果。

3.根据患者病情变化，调整治疗方案。

以上为患者XXX的内科护理查房记录，希望患者能够配合治疗，积极配合护理措施，争取早日康复出院。

护理管理查房记录范文
护理管理查房记录是医护人员在进行查房时记录患者病情、护
理情况和治疗进展的重要文书。

这些记录对于医护人员之间的沟通、患者病情的跟踪和评估具有重要意义。

下面是一份护理管理查房记
录的范文：
日期，XXXX年XX月XX日。

患者姓名，XXX 性别，XX 年龄，XX岁床号，XXX.
主治医生，XXX 护士长，XXX.
1. 生命体征，患者生命体征平稳，血压XX/XXmmHg，脉搏XX
次/分钟，呼吸XX次/分钟，体温XX℃。

2. 病情观察，患者精神状态良好，无不适感，饮食摄入良好，
排尿排便正常。

伤口愈合良好，无明显红肿渗液。

3. 护理情况，患者卧床休息，定时翻身，保持皮肤清洁，避免
压疮发生。

定时测量生命体征，保持畅通呼吸道，保持环境整洁。

4. 用药情况，按医嘱给予XXX药物，患者无不良反应。

5. 医嘱执行情况，按医嘱进行护理操作，营养饮食，生命体征
监测等工作。

6. 家属配合情况，家属对患者的护理工作配合良好，接受护理
教育并能正确执行。

7. 其他情况，患者情绪稳定，与家属交流良好，配合治疗。

查房护士签名，XXX 日期，XXXX年XX月XX日。

以上是一份护理管理查房记录的范文，记录了患者的生命体征、病情观察、护理情况、用药情况、医嘱执行情况、家属配合情况等
内容。

这些记录有助于医护人员了解患者的病情和护理情况，为患
者提供更好的护理服务。