-护理查房记录模板-

查房
左右
危重、新入、护士长
解决督检病
手术、特殊 高职称护士 人现存问题
治疗
及护理质量
病情复杂疑 护理专家 难、有护理 专科护士 难点
解决疑难问 题、指导护 理措施
典型病例、 带教组长 涉及专科知 识较广
掌握查房程 序、护理程 序、复习相 关知识
护理查房讨论
一般不在病人床前进行 病人想了解和需了解的可在床边
查房前准备
1.查房者的准备
评估参与人员的能力 选择合适的案例 制仃计划—书写教案
2.查房参与人员的准备 3.病人的准备 4.环境、用具的准备
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查房名称
胃癌的教学查房
(如有病例提出则应明确诊断)
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查房时间
2007年4月30日晚上 (应根据查房的内容、要求决定）
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查房对象
护理系五年制本科 生产实习生共6人 （针对不同的对象及人数决定查房方式）
侧重专科性强、典型、涉及相关知识广
目的：引导护生实际运用护理程序护理病人、掌 握专科病种病人护理问题的确定，护理措 施的制定实施，护理效果的评价，达到理 解病人、认识疾病、提高病人护理效果
各种护理查房区别表
名称 时间 病例选择 查房者
目标
临床护理 20分钟
查房
左右
护理个案 40分钟
查房
左右
护理教学 40分钟
• 介绍案例 10分钟 • 护理评估 20分钟 • 讨论 50分钟 • 小结 10分钟
查房主要内容及时间分配
• 查房的评估内容及讨论内容事先应有充分的设 计及准备。
• 评估方法及讨论的方式事先有设计。 • 讨论的内容可根据学生的思维进行展开，但小
结必须对讨论的内容进行总结，澄清概念，整 理思路，并且对查房重点进行强调。

肝硬化的护理措施——潜在并发症
➢护理目标：使患者意识清楚，防止出现肝性脑病；无出血现 象，血压、脉搏、血红蛋白水平正常。
➢护理措施： 1.评估患者意识状态。最好有专人陪伴，做好安全防范措施 2.保持大便通畅，减少氨的吸收，遵医嘱给予导泻剂或通便
灌肠（禁用碱性肥皂液灌肠）。遵医嘱使用降氨药、护肝药及 肠道抗生素，慎用镇静催眠药。
• 4.用药：遵医嘱服用保肝等药物对症治疗，避免服用损害肝脏的药物。 • 5. 心理：保持乐观稳定的心理状态，避免紧张、兴奋等不良情绪。 • 6. 定期复查：出院后可根据医生意见定期复查肝功能等。
谢 谢！
肝硬化的并发症
感染
肝性脑病
并发症
上消化道 出血
功能性 肾衰
体液失衡
肝硬化治疗的基本原则
代 偿 期：
针对病因，加强一般治疗，缓解病情，延长代偿期
失代偿期：
对症治疗， 改善肝功能，防治并发症
该患者的护理问题
体液过多：与肝功能减退、门静脉高压引起水钠潴留有关
营养失调，低于机体需要量：与肝功能减退、门静脉高压
引起食欲减退、消化和吸收障碍有关。
活动无耐力：与肝功能减退、大量腹水有关 有皮肤完整性受损的危险：与营养不良、水肿、皮肤干燥、
瘙痒及长期卧床有关。
肝硬化的护理诊断
潜在并发症：上消化道出血、肝性脑病。 焦虑：与担心预后和经济负担有关 有体液不足的危险：与使用利尿剂，大量放腹水，出血，
呕吐、厌食有关
知识缺乏：缺乏并发症的预防知识
既往史
高血压史20余年，规律服用非洛地平 片，血压最高时180/110mmHg，服药后 控制尚可，血吸虫性肝病50余年，无药物 及其他处理。否认糖尿病、药物过敏史， 97年因子宫肌瘤行子宫全切术，有输血史。

4降低血液的粘滞性血液的粘滞性是冠状动脉阻力的三大因素之一。血细胞聚集、血脂增高均可使血液粘滞性升高。血液粘滞性升高，加大了冠脉阻力，减少了冠脉血流量。餐后心绞痛可能与餐后血液含脂量增多，血液粘滞性升高有关。因此，降低血液的粘滞性。是治疗冠心病的第四个关键原则。
冠状动脉搭桥术的护理：
1心理护理：心理问题为焦虑及恐惧，护理上除多关心患者，抓住个性心理特征进行心理疏导外，还针对不同的合并症讲解有关疾病的知识，使患者解除心理负担，树立治疗信心。
冠心病的治疗原则：
1控制和保持正常血压。可降低心脏工作的强度130/80 mmHg的达标血压。能降低心肌耗氧量临床上常用收缩期血压值与心率的乘积，作为心肌耗氧量(单位)指标，血压越高心肌氧需求量越大，即血压越高心肌的耗氧量越大。
2控制心率在每分钟65次左右。控制心率可减少心脏的工作量和耗氧量，增加心肌的供血时间，改善和增加心肌的血液供应，缓解或消除心肌与冠脉血流的供需矛盾。因此，控制心率在每分钟65次左右，是治疗冠心病的第二个关键原则。控制心率可选用β1，受体阻滞剂或恬尔心，并根据心率多少来调整剂量和用法。
护理查房记录
组织查房：□护理部■科室□其他
查房类型：■疾病查房□教学查房□常规评价性查房□其他
查房对象：■科内护士□轮转护士□实习护士□其他人员
查房形式：□床边■示教室查房方法：■预告式□随机□其他
病区：三病区
查房时间：2011-5-7
主查人：吴俊
职称：护师
查房题目：冠心病护理查房
学时：45分钟
记录冠状动脉搭桥术的护理。
解决问题：通过这次疾病查房，我们大概整理了关于冠状动脉搭桥术后的相关护理问题的处理，掌握了如何观察，如何护理这类术后患者。对整个疾病的概念、发病机制、好发部位、临床辅助检查、并发症的处理、治疗原则及相关护理有了更进一步的深入了解。受益匪浅，达到了对今后临床实际工作的指导意义。

头晕护理查房记录模板范文查房日期：[具体日期]查房者：[查房者姓名]责任护士：[责任护士姓名]患者基本信息：姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]年龄：[患者年龄]床号：[病床号]住院号：[住院编号]一、病例汇报。

责任护士：“各位老师，今天咱们来查一下[患者姓名]这位患者的房。

这位患者呢，主要是因为头晕来住院的。

头晕这个事儿可把他折腾得够呛，就像脑袋里在开旋转木马一样，晕乎乎的。

他说这个头晕啊，已经有[X]天了，一阵一阵的，就跟中了魔法似的，有时候突然就开始晕，感觉周围的东西都在打转儿。

患者之前身体还算可以，有点[列出患者之前的一些基础疾病，如高血压，就说有点高血压，但平时控制得马马虎虎的]。

发病之前呢，也没什么特别的事儿，既没有被外星人绑架，也没有去坐什么超级刺激的过山车。

不过他这几天睡眠不太好，就像有只小老鼠在脑子里跑来跑去，搞得他心烦意乱的，也不知道是不是这个影响了他头晕。

入院的时候我们给他做了检查，血压是[具体血压数值]，心率[具体心率数值]，其他生命体征还算平稳。

目前的诊断就是头晕查因，就像在破案一样，还得进一步找原因呢。

现在的治疗就是按照医生的方案，给他用了些改善脑部血液循环的药，就像给干涸的小河里注水一样，希望能让他脑袋里的血管顺畅起来，缓解头晕。

”二、护理评估。

# （一）一般情况。

查房者：“那咱们先看看患者现在的一般情况。

患者的精神状态看起来有点像霜打的茄子，不是特别好，毕竟头晕这么难受呢。

脸色也有点发白，就像刚从面粉堆里钻出来似的。

”# （二）生命体征。

责任护士：“老师，我刚刚又量了一下患者的生命体征。

血压现在是[最新血压数值]，和入院的时候比起来，还算稳定。

心率[最新心率数值]，呼吸也比较平稳，每分钟[呼吸数值]次。

就像这些身体指标都在小心翼翼地维持着身体的平衡，不让头晕再加重。

”# （三）头晕相关症状。

查房者：“那这个头晕的症状有没有什么变化呢？是还像之前那样晕得厉害，还是稍微好一点了？”责任护士：“老师，患者说还是会晕，但是感觉没有刚入院的时候那么严重了。

护理教学查房记录一、查房时间：2011年10月18日二、查房地点：护士办公室三、主持人:李亚军黎妍四、参加人员：李亚军黎妍谢敏杨艳梅郭欣陈懿陈林磊李碧霞林炽冬贤广兰阳玲五、题目：先兆流产保胎病人的护理六、查房的目的:通过这次查房，熟悉先兆流产的定义，掌握该病的病因，临床表现，重点掌握护理要点及使用硫酸镁的注意事项。

七、病人资料（黎妍汇报）：51床，刘丽花,女，39岁。

因孕15周,发现阴道流血1+小时,以“①G3P1孕15周宫内单活胎先兆流产②胎盘底置状态。

”于2011年-10—13收入我院产科。

孕妇平素月经规律,末次月经2011-07—01，预产期2012-04—08。

入院检查:T36。

9℃P:84次/分R:20次/分BP115/57mmHgWt:66。

0kg。

心肺听诊无异常,腹部局部膨隆，双下肢无水肿.专科检查:宫底脐下一指，胎心率140次/分、率齐，无明显宫缩,阴道有少许活动性流血,卫生巾及内裤均湿透，未内诊.孕妇平素身体良好，2000年足月顺产1女婴，无产后出血及产褥期感染史,2011孕2+月因“稽留流产”行清宫术一次.入院后完善检查，严密观察阴道流血及胎心情况，予间苯三酚及滋肾育胎丸保胎治疗。

嘱孕妇多卧床休息,合理饮食，加强营养.八、床边进行体格检查。

九、简要发言及提问记录:李亚军：各位同学大家好，我们今天很荣幸有护理部的刘玲中老师参加我们的护理查房.今天查房的事51床刘丽花，先兆流产。

今天我们主要学习先兆流产的定义、临床表现、病因。

重点掌握先兆流产的护理和硫酸镁使用的注意事项.首先说说什么是先兆流产？杨艳梅：先兆流产就是妊娠28周前,出现少量阴道流血常为暗红色或血性白带，无妊娠物排出，宫颈口未扩张.李亚军:嗯，很好。

那先兆流产有什么临床表现?谢敏：停经后阴道流血和下腹疼痛。

李亚军：先兆流产有什么病因？黎妍：有遗传基因缺陷多见于染色体数目的异常，其次为染色体结构的异常。

另外还有母体方面的因素比如生殖器畸形、内分泌失调。

急性盆腔炎护理查房记录模板范文
以下是急性盆腔炎护理查房记录的模板范文：
日期：XXXX年XX月XX日
姓名：XXX 年龄：XX岁性别：女
入院日期：XXXX年XX月XX日报告医生：XXX医生
主诉：下腹疼痛、发热、白带异常
查体：神志清、精神好，面部有痛苦表情。

体温XX℃，血压XXX/XXmmHg，呼吸平稳，心率XX次/min，心律齐。

腹软，有压痛，取汁克，触及双附件有明显压痛。

入院诊断：急性盆腔炎
昨日护理记录：
1. 定时观察体温、脉搏、呼吸等生命体征，记录病人病情变化。

2. 定时给予抗炎药治疗，密切观察药物不良反应。

3. 给予充足的营养支持，增加病人身体抵抗力。

4. 给予阴道冲洗和局部消炎治疗，维持外阴清洁并定期更换卫生巾。

今日护理记录：
1. 定时更换并观察病人使用的敷料，确保伤口创面清洁、湿润。

2. 定时观察病人排尿情况，记录尿量、颜色、性状等情况。

3. 定时给予抗炎药治疗，注意药物不良反应的观察和记录。

4. 定时观察病人腹部情况，记录病人腹部压痛、腹泻等症状。

5. 指导病人卧床休息，避免剧烈活动或久站久坐。

护理问题：病人病情稳定，生命体征平稳，腹部仍有压痛，需要继续抗炎治疗，注意观察病情变化。

护士签名： XXX。

个案护理查房模板篇一：个案查房模版护理个案查房日期：2013年11月26 号地点：心血管科主持人：张敏参加人：详见护理查房记录查房主题：一例冠状动脉粥样硬化性心脏病病患者的护理个案查房查房目的：了解并学习冠心病病人的护理要点护理评估：患者藏荣太，男，69岁，主因“胸闷胸痛反复发作3年，加重3天”于11月21日收住入院，入院时诉：胸痛偶作，位于胸骨中段后方，放射至左肩，伴有气短心慌，纳可，二便尚调，夜寐安。

舌质暗紫，苔薄黄，脉细涩。

，证属：气阴两虚，入院查体：体温:36.4℃呼吸:18次/分BP:148/70mmHg，心率66次/分，律齐，偶及早搏。

心脏彩超显示：左室舒张功能减退；胸部CT示：支气管病变。

TNI:<0.16ng. 既往史：既往有高血压病史10余年，血压最高达190/120mmHg，服用“代文、拜新同”控制血压，血压控制一般。

有长期饮酒、吸烟史。

中医诊断：胸痹（气阴两虚）西医诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病不稳定性心绞痛2.高血压3级（极高危）中医治则：益心舒、银杏叶、丹参粉针等药物以益气养阴、活血散瘀；拜阿司匹林、波立维抗血小板聚集，来适可调脂，单硝扩冠，曲美他嗪改善心肌代谢，前列地尔改善微循环，洛丁新降压，地尔硫卓扩冠降压等。

护理诊断 1.不舒适：胸痛与心肌缺血、缺氧有关2.活动无耐力与心肌缺血、缺氧有关3.知识缺乏缺乏疾病相关知识护理措施(1)胸痛发作时应立即卧床休息，观察胸痛发作的时间、程度、诱因、性质、持续时间，观察心率、心律、血压及ECG 变化，观察病人有无面色苍白、大汗、恶心恶吐等。

(2)胸痛发作时给予硝酸甘油舌下含服，观察胸痛病情变化。

告知患者药物名称、作用及注意事项，外出时随身携带以备急用。

(3)心理护理：安慰患者，解除紧张不安情绪，以减少心肌耗氧量。

(4)减少或避免诱因：避免劳累、剧烈活动、情绪激动、饱餐、便秘、感染等诱因(5)制定活动计划:评估患者活动受限程度，心绞痛发作时应立即停止活动，缓解期可适当活动，最大活动量以不发生心绞痛症状为度。

喘：原因是反复发作后，由于支气管狭窄痉挛可引起喘息，加之感染可呈哮喘样发作。
炎：反复感染发作。
下面主要讲一下护理的诊断和护理措施。
李某某
护理诊断、措施及依据
1、清理呼吸道无效与呼吸道分泌物增多、粘稠有关。
(1)病情观察密切观察咳、痰、喘症状及诱发因素，尤其是痰液的性质和量。评估临床分型、分期，如单纯型或喘息型、急性发作期或慢性迁延期。
慢性支气管炎的防治
1、饮食疗法:结合饮食来提高肺部的饮食疗法:结台饮食米提局肺郜的功能，例如:雪梨、枇杷、绿茶、柚子、银耳等等，能够在这些食物里获取营养物质,以达到润肺、止咳、解渴的目的。老慢支患者免疫力低下，应该补充优质蛋白，如鸡蛋，鱼肉，精瘦肉等。不食用辛辣食物，适当多饮白开水，咳痰喘均加重无感蒸发，水分丢失，补充白开水可以避免痰液粘稠。
2、用药护理用药后观察药物疗效。
①止咳药:可待因有麻醉性中枢镇咳作用，适于剧烈干咳者，可能会成瘾。喷托维林是非麻醉性中枢镇咳药，无成瘾性。
②祛痰药:溴己新可使痰液中粘多糖纤维断裂，痰液粘度降低。对痰液较多或年老体弱、无力咳痰者以祛痰为主。尽量避免使用可待因等强镇咳药，因其可抑制中枢和加重呼吸道阻塞和炎症。
李某某
患者杨某某，8床，住院号：001xxx，性别：女，年龄：73岁，诊断：慢性支气管炎。
患者主诉:头晕乏力口渴3年余，加重伴咳嗽,咳
痰气促3天。
现病史:患者于3天前无明显诱因出现间中咽痛，间中咳嗽,咳少许痰。活动时头晕乏力，间中腰部隐痛。无腹痛腹泻，无恶心吐.无胸痛胸闷,无不省人事，间中反酸嗳气及剑突下隐痛。曾因“糖尿病”到高州市人民院住院治疗，好转后出院，并一直口服药治疗。(具体不详)。现为了作进一步检查，遂来我院就诊收入我科。
4、解痉、平喘常用氨茶碱、特布他林(喘康速)等口服，或沙丁胺醇(舒喘灵)、异丙托溴胺等吸入剂或雾化吸人，或生理盐水气雪湿化吸人，可稀释痰液，协助排痰。

ULJLVO汇报病例1床XXX ,—性, _______ 岁z主因__________ 以____ 收入院于—月—日门/急诊收住院。

既往史______ 过敏史 _______ 家族史________ 入院时患者神志处于_______ 状态,于_月_日行全脑汇报病例血管造影术,造影提示 ___________________ 于_月_日行XXX术,现为术后 ________ 天,于_月_日行脑室穿刺引流术/腰大池引流术/血肿腔引流术，引流管于—月_日拔除/今为引流术后—天,于_月_日行气管切开术。

目前患者主要的治疗有补液/扩容/抗炎/抗血管痉挛/营养神经/亚低温/降颅压等。

2床患者外伤入院，伤后意识不清,无语言应答,胸腹部具体受伤情况不详,头皮及左侧小腿伤口出血，呕吐数次,无四肢抽搐,无呼吸困难,院外未治疗。

急诊呼"120"以〃脑外伤〃收入科，伤后未进食,大便未解小便失禁。

汇报病例T:36°C,P:80次/分R19次/分,BP:195/84/mmhg。

神志昏迷,GCS8分（E2V2M4 ）,平车推入病房，查体不合作,皮肤粘膜无黄染,头颅无畸形,双瞳孔等大等圆,对光反射迟钝,头枕部头皮肿胀有约4cm长挫裂伤。

3床患者2月5号因突发神志不清入院,诊断为左侧基底节区脑出血,急诊在全麻下行〃颅内血肿清除+去骨瓣减压术〃，术后行气管切开,加强抗炎,痰液减少,予封闭气管导管后行康复锻炼。

3月18号转康复科康复治疗。

患者数天前切口出现脑脊液漏，两天前开始出现发热，最高体温39度,当地医院予对症治疗,效果不明显，遂转院。

急诊拟"脑出血术后感染〃收住科。

汇报病例—个月前在院行〃颅内血肿清除+去骨瓣减压术〃，否认肝炎、结核等传染病史,既往有高血压史、糖尿病史,—直不规律使用氨氯地平等药物治疗,血压控制不稳走。

评估病人评估病人【1床】(1)生命体征的观察:目前患者生命体征平稳/血压波动在—〜_____________ m mHg之间,现在给予—控制血压;心率_次/分,给予—降心率/升心率，现在心率为_________ 次/分;呼吸由呼吸机辅助/控制, 体温波动在—〜 ______ °C,最高体温 ______ °C ,给予—降温,现患者体温________ °C O(2 )意识状态、瞳孔、肌力的观察:目前患者神志处于__________ 状态,GCS评分为—分,瞳孔为_：_，四肢肌力为—级,因为患者正处于出血高峰期/水肿高峰期/脑血管痉挛期/ __________ 检查提示 ______ 由于行_______ 手术,有可能出现高灌注/低灌注等并发症。

腰椎骨折护理查房记录模板范文查房时间：[具体时间]查房地点：[病房号]查房人员：护士长[护士长姓名]、责任护士[责任护士姓名]、护士[护士1姓名]、护士[护士2姓名]等。

一、病例介绍。

1. 患者基本信息。

患者姓名：[患者姓名]，男/女，[年龄]岁。

因“腰椎骨折”于[入院时间]入院。

2. 受伤经过。

患者在[受伤场景，如不慎从楼梯上摔下]时，臀部着地，当即感觉腰部剧痛，活动受限，被家人紧急送至我院。

3. 入院诊断。

腰椎[具体骨折节段]压缩性骨折。

4. 目前治疗情况。

患者入院后完善相关检查，如腰椎X线、CT等，明确骨折情况。

目前采取保守治疗，绝对卧床休息，给予止痛、消肿等对症治疗，同时进行下肢功能锻炼，预防深静脉血栓等并发症。

二、护理评估。

# （一）一般情况评估。

1. 生命体征。

体温：[具体体温]，血压：[具体血压数值]，脉搏：[具体脉搏数]，呼吸：[具体呼吸数]。

各项生命体征基本平稳。

2. 意识状态。

患者意识清楚，对答切题，能配合护理工作。

# （二）专科情况评估。

1. 疼痛评估。

采用视觉模拟评分法（VAS），患者目前疼痛评分在[具体分数]分左右。

疼痛主要集中在腰部骨折部位，翻身或活动时疼痛加重。

2. 皮肤情况。

患者腰背部皮肤完整，无红肿、破溃。

但是由于长期卧床，骶尾部皮肤受压，需要加强护理，预防压疮。

3. 肢体活动情况。

双下肢感觉正常，肌力[具体肌力等级]级。

可进行踝关节屈伸、股四头肌收缩等简单的功能锻炼，但活动量有限。

4. 排便情况。

患者存在便秘情况，可能与长期卧床、活动减少以及止痛药物的使用有关。

三、护理问题及措施。

# （一）疼痛。

1. 护理问题阐述。

腰椎骨折导致的疼痛，影响患者的舒适度和康复信心。

2. 护理措施。

遵医嘱按时给予止痛药物，如[止痛药物名称]，观察用药后的反应。

在翻身或进行护理操作时，动作轻柔，避免加重疼痛。

可以指导患者进行深呼吸、听音乐等放松技巧，分散注意力。

# （二）皮肤完整性受损的危险（压疮）1. 护理问题阐述。

护理查房记录日期：2015—09—28 时间：12:15 地点：精神三科会议室病区：精神3、4科住院号：XXXXXX 床号：1床姓名:XXX诊断：1。

抑郁症2。

室性早搏主查人：A护士（N4）指导者：科护士长记录人：B护士参加人员：N1—N4护士：见附表查房目的：1。

掌握抑郁症相关基本知识点，包括护理常规、病情观察、急救等2。

熟悉焦虑的护理3.熟悉室性早搏的护理4。

了解抑郁症护理最新的动态及发展查房内容：主查人：各位护理同仁大家中午好！今天我们进行护理查房,选择了抑郁症伴发室性早搏的个案，下面我们请管床护士介绍该病例的主要病情及护理措施。

简要病史：C护士（N2）：患者男 28岁已婚江苏人大专住院号：XXXXXX。

因“情绪低1月,疑患重病半月”首次住院,患者7月末因上腹部不适行胃镜检查，提示“中度浅表性胃炎,幽门螺杆菌阳性”给予抗幽门螺杆菌治疗,后患者总觉得浑身不适，乏力，话少，整天躺在床上，担心自己得了重病，并怀疑自己感染艾滋病至医院检查未见异常，患者仍然不放心,认为自己得了不孕不育症至男科检查，近一周来病情明显加重，整夜不眠，饮食差，怀疑自己得了肠癌，快要不行了，吃饭时突然扇自己耳光，称对不起妻子，两天前突然半边身子发软倒地（无肢体抽搐口吐白沫），家人与其讲话患者不理睬，至外院检查无异常，未做特殊处理，回到家中称自己得了不治之症只能活一个星期，要求妻子保管好自己的银行卡，家人觉其异常于2015年X月X日送住院。

健康史：既往史、个人史、家族史：无特殊。

入院查体：意识清，生命体征正常，身高:183cm 体重90kg。

心肺（—）,腹部平软，无压痛，无包块，肝脾肋下未及，神经系统查体未见阳性体征.物理检查：频发性心室性期前收缩.精神检查：意识清晰，定时定向正确，对答切题，语速慢，声音低沉,感到自己什么都不如意，无兴趣，自知力缺如。

风险评估：暴力风险评估5分，自杀风险评估8分.诊断:1.抑郁症2。

室性早搏。

一、基本信息1. 患者姓名：________________2. 性别：________________3. 年龄：________________4. 住院号：________________5. 科室：________________6. 病房号：________________7. 床号：________________8. 主治医师：________________9. 护士长：________________10. 查房时间：________________二、病情概述1. 病史：（1）主诉：________________（2）现病史：________________（3）既往史：________________（4）家族史：________________2. 体征：（1）体温：________________℃（2）脉搏：________________次/分（3）呼吸：________________次/分（4）血压：________________/________________mmHg （5）身高：________________cm（6）体重：________________kg（7）神志：________________（8）面容：________________（9）皮肤：________________（10）全身各系统查体：________________三、治疗与护理措施1. 治疗方案：（1）药物治疗：________________（2）物理治疗：________________（3）手术治疗：________________（4）心理治疗：________________2. 护理措施：（1）病情观察：①生命体征：________________②出入量：________________③症状、体征：________________④并发症：________________⑤心理状态：________________（2）基础护理：①皮肤护理：________________②口腔护理：________________③饮食护理：________________④排泄护理：________________⑤安全护理：________________（3）专科护理：①药物治疗：________________②物理治疗：________________③手术治疗：________________④心理治疗：________________四、查房发现及处理1. 查房发现：（1）病情变化：________________（2）护理问题：________________（3）潜在风险：________________2. 处理措施：（1）病情变化处理：________________（2）护理问题处理：________________（3）潜在风险处理：________________五、护理健康教育1. 健康教育内容：（1）疾病知识：________________（2）饮食指导：________________（3）用药指导：________________（4）生活指导：________________（5）心理指导：________________2. 健康教育方式：（1）口头讲解：________________（2）书面指导：________________（3）示范操作：________________（4）视频教育：________________六、护士长点评1. 患者病情变化：________________2. 护理措施落实情况：________________3. 护理团队协作：________________4. 护理质量：________________七、护士签名1. 主班护士：________________2. 责任护士：________________3. 护士长：________________八、备注1. 查房中遇到的问题及处理措施：________________2. 患者及家属满意度：________________3. 其他事项：________________以上为护理查房记录模板范文，具体内容需根据患者病情和科室特点进行调整。

护理查房记录模板范文(精选15篇)（经典版）编制人：__________________审核人：__________________审批人：__________________编制单位：__________________编制时间：____年____月____日序言下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。

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李某某
诊疗要点
①明确诊断，排除其他疾病可能，下肢静脉曲张的患者通过观察下肢曲张静脉可以明确诊断，需要排除其他疾病可能，比如糖尿病、下肢动脉问题等。②检查下肢深静脉问题，下肢静脉功能障碍有很多情况下深浅静脉都会有不同程度的影响，故要做相关检查下肢深静脉通畅度试验(踢腿试验)了解深静脉通畅度，做大隐静脉瓣膜和小腿交通支静脉瓣膜功能试验检查其功能。必要时可做双下肢静脉B超，了解静脉瓣功能和排除深静脉血栓等。
二、下肢重度溃疡伤口的护理
1.对伤口进行清创
如果下肢的溃疡伤口比较严重，以至于出现了较大的组织坏死，需要及时的对伤口进行清创，彻底的将伤口当中的坏死组织给清除，之后再对伤口实施常规消毒。
2.包扎伤口
伤口清创完成之后，需要在溃疡面以及周围的皮肤涂.上肝素钠软膏，以便改善微循环。若是溃疡面比较深，皮肤也有红肿和灼热现象，可以使用含银抗菌的敷料来覆盖，并加盖无菌纱布，最后根据患肢的肿胀程度进行适当的加压包扎。
5、辅助检查：血常规、尿常规未见明显异常，心电图：ST改变，胸部、颈椎、腰椎DR：心肺未见明显异常，颈椎、腰椎骨质增生。骨密度正常。腹部彩超：未见明显异常。
初步诊断：下肢溃疡
诊断依据：患者因“左下肢红肿热痛3天。”入院，患者于3天前因无明显诱因出现左下肢红肿热痛，持续性胀痛，有波动感，1天前自行破溃，流出少量脓性分泌物，疼痛较前明显缓解，无畏寒发热，今为求诊治，遂来我院就诊，门诊拟“下肢溃疡，不可归类在他处者”.现 病 史：患者于3天前因无明显诱因出现左下肢红肿热痛，持续性胀痛，有波动感，1天前自行破溃，流出少量脓性分泌物，疼痛较前明显缓解，无畏寒发热，患者未予重视，未规则治疗，今为求诊治，遂来我院就诊，门诊拟“下肢溃疡，不可归类在他处者”收入我科。发病以来以来，精神、胃纳一般，大小便利。近年来体重无明显改变。