护理查房记录样例(终审稿)

护理查房记录模板范文日期，2023年6月12日。

时间，上午8:00。

地点，XX医院。

主治医生，李医生。

护理人员，护士小王。

患者姓名，王女士。

年龄，65岁。

性别，女。

病历号，123456789。

入院日期，2023年6月10日。

入院诊断，急性心肌梗死。

查房记录：患者王女士因急性心肌梗死入院两天，目前病情稳定。

今日查房，患者神志清楚，表情平和，呼吸平稳，无明显不适。

患者血压120/80mmHg，心率80次/分，体温36.5摄氏度，血氧饱和度98%。

患者胸痛症状有所缓解，无心绞痛发作。

患者饮食情况良好，能够进食软食及流食，无恶心、呕吐等不适症状。

大便正常，小便次数正常，无尿频、尿急、尿痛等症状。

患者情绪稳定，与家属交流良好，对治疗积极配合。

患者目前正在接受抗凝治疗，血液检查结果显示凝血功能正常。

患者心电图监测显示心电图ST段有所下移，但整体情况良好，无新的心电图异常表现。

建议继续密切观察患者心电图变化，及时调整治疗方案。

患者皮肤黏膜无黄染，无水肿，无明显皮肤损伤。

静脉通畅，留置针头无渗血渗液。

患者病情稳定，无明显并发症，生命体征平稳。

护理措施，继续监测患者生命体征，保持患者心理舒适，加强健康宣教，指导患者合理饮食和活动，保持室内空气清新，保持患者卧床卧位，预防压疮和深静脉血栓形成，定时更换体位，定时翻身，保持患者皮肤清洁，避免摩擦损伤。

医嘱，继续给予患者抗凝治疗，密切观察患者心电图变化，酌情调整治疗方案。

定期监测患者血压、心率、体温等生命体征，及时处理异常情况。

加强心理护理，保持患者情绪稳定。

饮食宜清淡易消化，避免进食过饱过饥及食用刺激性食物。

总结，患者王女士目前病情稳定，生命体征正常，心理情绪良好，对治疗积极配合。

护理人员将继续密切观察患者病情变化，加强护理措施，确保患者安全舒适。

同时，将与医生密切配合，及时调整治疗方案，争取早日康复出院。

护理业务查房记录范文
日期，2023年5月15日。

患者姓名，张三性别，男年龄，65岁床号，302。

主治医生，李医生护士长，王护士。

查房记录：
患者张三，65岁，因慢性阻塞性肺疾病入院治疗。

今日查房发现患者精神状态良好，表情平和，言语清晰。

患者自觉咳嗽减轻，呼吸较前略有好转。

查体发现患者双肺呼吸音清晰，未闻及明显干湿啰音，心率正常，血压稳定。

在护理方面，患者张三的饮食、睡眠、大小便等生活自理能力良好，无压疮及
皮肤破损。

护士及时为患者更换体位，保持皮肤清洁干燥，定时翻身，预防压疮的发生。

患者饮食进食量良好，饮水充足，无恶心呕吐等不适症状。

睡眠良好，无失眠现象。

大小便正常，无尿潴留及便秘情况。

药物治疗方面，患者按时服药，各项治疗措施执行良好。

注意观察患者用药后
的不良反应，如恶心、呕吐、头晕等情况。

同时，对患者进行相关病情及治疗知识的宣教，提醒患者注意饮食及生活方式的调整，帮助患者树立信心，积极配合治疗。

在心理护理方面，护理人员与患者进行交流，关心患者的情绪变化，鼓励患者
树立战胜疾病的信心，帮助患者排解焦虑和恐惧情绪，营造良好的医疗环境。

总结，患者张三目前病情稳定，生活自理能力良好，对治疗积极配合，心理状
态良好。

需继续加强护理观察，及时发现并处理患者病情变化，保持患者的身体和心理舒适，提高患者对治疗的信心，促进康复。

以上为查房记录，如有不妥之处，欢迎指正。

护理教学查房记录日期：2024年10月10日地点：XX医院主管医生：XX教授学员：XXX、XXX、XXX查房内容：1.患者基本情况：今天共查房10名患者，其中男性6人，女性4人，年龄范围在30岁至70岁之间。

病种涵盖了神经内科、消化内科、心血管内科等多个科室。

2.重点病例讲解：选取了一位神经内科患者进行了重点讲解。

患者为一名50岁的男性，主诉头晕、手脚无力等症状。

通过详细询问、体格检查和相关检查结果，初步诊断为脑血管意外引起的脑缺血。

详细介绍了患者的病情、治疗方案和护理重点。

3.护理技术演示：在查房过程中，为了加强学员们的实践操作能力，重点演示了各科室常见的护理技术。

包括导尿、静脉穿刺、皮下注射等操作。

强调了操作的注意事项、操作规范和安全要求。

4.疾病知识普及：在每位患者的病情讲解中，都结合相关疾病的病因、病理生理、临床表现以及护理措施等方面进行了知识普及。

学员们通过参与讨论，提出问题及解答，不断提升了对疾病的认知水平。

5.护理计划制定：根据患者的病情和治疗方案，学员们制定了个性化的护理计划。

包括对患者生理、心理、社会等多方面的评估，制定并实施了相应的护理措施，以提供良好的护理服务。

6.医患沟通培训：通过模拟患者与医生及护士的对话，在查房过程中进行了医患沟通的培训。

提醒学员们在与患者交流时要注重用简单易懂的语言，并提供充足的时间给患者表达自己的问题和需求。

同时也强调了护士作为患者的代言人，在医患间起到了重要的桥梁作用。

7.临床技能训练：根据学员们的需求和课程安排，对一些常见的临床技能进行了实操训练。

包括插管、换药、压疮护理等方面的操作。

通过反复演练和指导，提高了学员们的技术水平和操作熟练度。

总结：本次教学查房旨在加强学员们对临床护理的理论与实践结合的能力。

通过对不同科室的患者进行查房、讲解和技能演示，学员们对不同病情的护理要点有了更清晰的认识，同时也提升了自己的操作技能和护理质量。

医患沟通和护士角色的培训更是让学员们意识到护士在临床护理中的重要性，以及如何更好地与患者、医生合作。

护理教学查房记录模板范文背景介绍护理教学是培养护理学生综合素质和实际操作能力的重要环节，而护理查房是护理教学中的重要内容之一。

护理查房是指护士长或指导护士根据护理计划和患者情况，对病房患者进行全面、系统的检查和评估。

查房记录是护理查房的重要产物，它能够记录患者的基本情况、生活习惯、护理措施、效果评价等内容，为后续的护理工作提供参考和指导。

查房记录模板范文患者基本情况患者姓名：XXX 性别：XX 年龄：XX岁入院日期：XXXX年XX月XX日住院号：XXXXXXX主要问题1.主诉：患者主要诉述XXX。

2.体温：患者体温为XX度。

3.心率：患者心率为XX次/分。

4.呼吸：患者呼吸为XX次/分。

5.血压：患者血压为高压XXmmHg，低压XXmmHg。

生命体征1.体温：XX度。

2.脉搏：XX次/分，节律齐。

3.呼吸：XX次/分，呼吸平稳。

4.血压：高压XXmmHg，低压XXmmHg。

5.血氧饱和度：XX%。

6.疼痛评分：XX分。

护理问题及对策1.患者存在XXX问题，采取以下措施：–护理措施1–护理措施2–护理措施32.患者存在XXX问题，采取以下措施：–护理措施1–护理措施2–护理措施33.患者存在XXX问题，采取以下措施：–护理措施1–护理措施2–护理措施3护理效果评价1.对策1的效果评价：患者症状有所缓解，XXX指标有所改善。

2.对策2的效果评价：患者症状未见明显改善，继续观察。

3.对策3的效果评价：患者症状明显好转，XXX指标已达到正常范围。

其他观察项目1.患者饮食情况：XXX。

2.患者排尿情况：XXX。

3.患者排便情况：XXX。

医嘱执行情况1.医嘱1是否执行：已执行。

2.医嘱2是否执行：已执行。

3.医嘱3是否执行：未执行。

护士签名XXX（护士签名） XXX（护士编号） XXX年XX月XX日结语以上是护理教学查房记录的模板范文。

护理查房是护理教学中重要的一环，通过记录患者的基本情况、护理问题、护理对策和效果评价等内容，可以帮助护理学生熟悉护理流程、提高护理技能。

三级护士查房记录范文一、查房时间。

[具体日期]，上午[X]点。

二、查房人员。

1. 三级护士：张护士长。

2. 二级护士：李护士。

3. 一级护士：小王护士。

三、查房患者。

15床，李大爷，65岁，因肺炎入院治疗。

四、查房内容。

# （一）床边查看。

我们一行人来到李大爷的病床前，张护士长就像个亲切的大家长一样，脸上带着和蔼的笑容。

张护士长（一边轻轻拉起李大爷的手，一边说）：“李大爷，今天感觉咋样啊？”李大爷（声音有点虚弱）：“还是有点喘，咳嗽也没好利索。

”张护士长（仔细地看了看床头的病历卡，又看了看输液瓶）：“大爷，您别着急。

您看啊，这药正输着呢，它在一点点地跟您身体里的病菌打仗呢。

”这时候，李护士凑上前去，检查了一下李大爷的吸氧装置，说道：“大爷，这氧气管戴着还舒服不？要是有啥不舒服的，您可得跟我们说啊。

”李大爷（点了点头）：“嗯，还行，就是有时候感觉鼻子有点干。

”小王护士在旁边认真地记录着，就像个勤奋的小秘书。

# （二）病情讨论。

从床边离开后，我们围在护士站开始讨论李大爷的病情。

张护士长（表情严肃起来）：“李大爷的肺炎啊，这都好几天了，虽然症状有改善，但是这咳嗽和喘息还得重视。

小李，你说说这几天李大爷的体温情况。

”李护士（翻了翻手里的记录单）：“护士长，李大爷的体温这两天倒是降下来了，基本维持在37.5℃左右，不像刚入院的时候一直高烧。

”张护士长（点了点头）：“嗯，这是个好现象。

但是咱们不能放松警惕，这体温还没完全恢复正常呢。

小王，你今天早上给大爷做护理的时候，他的痰液啥样的？”小王护士（想了想）：“护士长，痰液还是有点浓稠，黄色的，不过量比昨天好像少了一点。

”张护士长（双手交叉在胸前）：“这痰液浓稠可不行，说明炎症还没完全消下去呢。

咱们得想办法帮大爷把痰液稀释了，这样他呼吸能顺畅些，也能好得快。

小李，你一会儿去看看能不能调整一下雾化的用药，让痰液稀释效果更好一点。

”张护士长（又看向小王护士）：“小王啊，大爷鼻子干，你一会儿给他拿个湿棉签，让他时不时润润鼻子，这小细节可不能马虎，病人的舒适度也很重要。

护理查房记录样例完整版护理查房记录是指护理人员每天对病人进行查房的整个过程进行记录的文档。

这份护理查房记录样本包含了以下内容：病人基本信息、查房日期和时间、病情概况、主要护理措施、医嘱执行情况、问题与危险因素、病人和家属交流情况、护理问题分析与评估、护理措施和计划、病人反应和进展等，下面是这份护理查房记录样本的完整版：查房记录病人基本信息：姓名：XXX，年龄：XX岁，性别：XX，住院号：XXX，病床号：XXX查房日期和时间：XXXX年XX月XX日，上午X点病情概况：病人病情稳定，无明显不适，生命体征平稳。

主要症状包括XXXX。

体温：XXX℃，脉搏：XXX次/分，呼吸：XXX次/分，血压：XXX/XXX mmHg。

主要护理措施：1.维持病人整洁舒适，定时更换衣物和床单。

2.监测生命体征，记录体温、脉搏、呼吸和血压。

3.鼓励病人适量活动，进行床边肢体功能锻炼。

4.按医嘱给予药物治疗，并注意药物的剂量和给药途径。

5.患者进食情况：XXXX，特殊饮食：XXXX。

6.确保病人营养摄入和水分平衡，监测体重并记录。

医嘱执行情况：1.给药：X号XX药XX次，剂量：XXX。

2.检查：X号X部位X内容，结果：XXX。

问题与危险因素：1.病人存在XXXX问题，如XXXX。

护理人员采取如下措施：XXXX。

2.病人有XXXX危险因素，如XXXX。

护理人员采取如下措施：XXXX。

病人和家属交流情况：1.病人及家属接受护理措施的情况：病人及家属对措施表示满意，能够合理配合。

2.交流内容：与病人及家属交流了病情、治疗方案以及护理措施等相关内容，解答了他们的疑问。

护理问题分析与评估：1.根据病人的病情和所面临的问题，护理人员进行了问题的分析、评估和归纳总结。

主要问题包括：XXXX。

2.护理评估：护理人员对病人的病情进行了评估，绘制了护理评估图。

评估结果显示：XXXX。

护理措施和计划：1.护理措施：根据问题分析和评估结果，护理人员制定了相应的护理措施。

护理查房记录模板范文日期，_________ 时间，_________ 地点，_________。

姓名，_________ 年龄，_________ 科室，_________ 床号，_________。

主诉，_________。

入院诊断，_________ 入院日期，_________。

查房记录：一、一般情况：患者神志清楚，精神状态良好，表情自如，无明显疼痛及不适感。

面色红润，皮肤温暖，无皮肤黏膜出血点、瘀斑等。

呼吸平稳，无明显呼吸困难。

心率____次/分，心律齐，无明显心音增强或减弱。

血压______/____mmHg。

生命体征稳定。

二、生命体征：1. 体温，______℃。

2. 脉搏，______次/分。

3. 呼吸，______次/分。

4. 血压，______/____mmHg。

5. 血氧饱和度，______%。

三、饮食及排泄：患者饮食情况良好，能够自理进食。

大便____次/日，大便性状______。

小便____次/日，小便量______。

四、药物治疗：患者按时按量服用药物，无不良反应。

目前用药情况，_________。

五、体格检查：1. 头颅，头颅无畸形，无头痛头晕，无呕吐。

2. 心肺，心肺听诊无异常，无啰音。

3. 腹部，腹部平坦，无压痛，无反跳痛。

4. 四肢，四肢无浮肿，无感觉异常。

六、其他情况：_________。

七、医嘱：1. 继续观察患者生命体征变化情况。

2. 按时给予药物治疗。

3. 饮食宜清淡易消化，避免辛辣刺激性食物。

4. 加强宣教，指导患者合理饮食及注意事项。

八、医师签名，_________ 护士签名，_________。

以上为患者查房记录，如有不适或特殊情况，请及时上报。

外科护理查房记录范文患者姓名，XXX 性别，男年龄，60岁住院号，XXX 科室，外科。

查房日期，XXXX年XX月XX日查房医生，XXX。

一、患者基本情况。

患者XXX，男性，60岁，因右侧股骨颈骨折于XX年XX月XX日入院外科病房。

患者平素体健，无长期药物史，无过敏史，无手术史，无家族遗传病史。

入院后精心护理，病情稳定。

二、查体情况。

1. 一般情况，患者神志清楚，精神状态良好，面色红润，自主呼吸平稳。

2. 皮肤黏膜，皮肤干燥，无皮肤瘀斑、皮肤破损、皮肤溃烂等情况。

3. 心肺听诊，心率XX次/分，心律齐，未闻及心杂音。

肺部呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。

4. 腹部触诊，腹软，无压痛，未触及包块，肠鸣音正常。

三、病情变化及处理情况。

1. 术后伤口护理，患者于XX年XX月XX日行右侧股骨颈手术，术后伤口愈合良好，无渗液、红肿、发热等异常情况。

术后伤口每日进行清洁换药，保持干燥，避免感染。

2. 饮食及营养，患者进食情况良好，能够正常进食，饮食清淡易消化，增加蛋白质及维生素摄入，以促进伤口愈合。

3. 活动及康复训练，患者术后进行康复训练，逐渐增加下肢负重及关节活动训练，避免长时间卧床，预防深静脉血栓形成。

4. 疼痛管理，患者术后疼痛较轻，定时进行疼痛评估，根据疼痛程度及时给予镇痛治疗，保持患者舒适。

四、注意事项及护理建议。

1. 术后伤口护理，继续每日进行伤口清洁换药，注意观察伤口愈合情况，及时发现异常及时处理。

2. 饮食护理，继续给予营养丰富、易消化的饮食，鼓励患者多饮水，保持水平衡。

3. 安全护理，加强患者的安全意识，避免摔倒及其他意外伤害，保持环境整洁，避免滑倒。

4. 心理护理，与患者进行心理沟通，了解患者的心理需求，给予心理支持，帮助患者树立信心，积极配合治疗。

五、出院计划。

根据患者目前病情情况，计划在XX年XX月XX日出院，出院后继续进行康复训练，定期复诊，遵医嘱进行康复治疗。

六、查房医生签名，XXX 日期，XXXX年XX月XX日。

护理业务查房记录范文
《护理业务查房记录》
时间：2021年9月15日
地点：XX医院
主管护士：张美丽
查房人员：护士长李晓琳、护士王晓华、护士赵小红
患者姓名：王先生
年龄：65岁
病房号：201
住院天数：5天
主诉：胸闷、气喘
查房内容：
1. 早晨给患者量体温，36.8℃，生命体征平稳。

2. 查房时发现患者无法清楚吐气，呼吸困难，立即通知医生进行咨询。

3. 给患者做好清洁，更换床单、枕巾，保持病房整洁。

4. 帮患者做好被子的整理，提醒患者保持床位整洁，并提供护齿套。

5. 根据医嘱及时给患者服用药物，并记录用药情况。

6. 为患者进行生活照顾，帮助患者进行康复锻炼。

总结反思：
患者病情稳定，但仍需密切观察患者的生命体征变化，根据患者的病情及时进行护理干预。

护士应认真记录患者生命体征和用药情况，及时向主管或医生反映患者的病情变化，并做好相关的护理措施。

以上为本次护理查房记录，如有不足之处，欢迎各位护士提出宝贵意见，共同提高护理水平。

护理查房的范本1.护理查房记录范文举例一护理查房记录范文以供参考：护理查房记录时间：2014.3.27参加人员：8人主查人：廖某某病人床号：7床病人姓名：张某某诊断：开放性小腿骨折主要内容：1、分管护士说明病情经过。

2、分管护士报告病人存在的护理问题。

3、开放性小腿骨折流护理要点。

4、病人正确卧位。

5、病人换药（分管护士演示）。

7、健康教育评价：问患者家属如何喂饭，换衣物，预防便秘？（实际操作）。

2.护理查房记录范文您好！我来说上几句.一、护理业务查房：1、临床临床护理查房：是对新入、危重病人的现存护理问题、措施、护理效果、护理质量进行的护理查房，目的是检查、指导责任护士的工作质量，及修正指导护理措施。

时间在20分钟内。

2、个案护理查房：是针对疑难、复杂、特殊、新开展的治疗护理项目等病人，护理方案、护理措施以及护理质量进行的查房。

目的是指导解决修正病人的护理方案，护理措施。

时间应在30—40 分钟。

3、护理教学查房：根据教学大纲的要求，选择专科疾病的典型病例的护理方案进行的查房。

目的是了解病人的护理质量，了解指导护生运用护理程序的能力，责护带教的质量，复习疾病的相关知识。

二、护理行政查房：1、院级护理行政查房：院级护理质量组织对临床护理单元的护理行政管理进行检查，了解，指导，协调修正护理行政管理质量的过程。

2、科级护理行政查房；科护理管理组织对护理单元进行护理行政管理质量检查，了解，指导，协调修正护理行政管理质量的过程。

3、护理单元护理行政查房：护理单元组织护理质量组对本护理单元的护理管理质量检查，发现问题，解决问题，消除安全隐患的过程。

下面列举一个查房记录，供您参考：护理查房记录时间：2008.3.27 参加人员：10人主查人：王**病人床号：15床病人姓名：孙**诊断：高血压脑出血主要内容：1、分管护士简述病情经过。

2、分管护士汇报病人存在的护理问题。

3、脑室体外引流护理要点。

4、病人健侧、瘫痪侧、平卧位正确卧位。

护理查房记录模板范文护理查房记录模板范文：日期：XXXX年XX月XX日科室：XX病房床号：XX号床姓名：XXX性别：男/女年龄：XX岁主要诊断：XXX查房时间：XX时XX分查房人：XXX入院情况：患者于XXXX年XX月XX日入院，主诉XXXX，入院时意识清醒，言语清楚。

全身查体无明显异常，生命体征平稳。

查体结果如下：（此处根据实际情况进行填写）诊断与治疗情况：根据患者的病情及各项检查结果，诊断为XXXX。

治疗方案为（具体的治疗措施）。

目前患者按时服药，治疗效果良好。

生命体征观察：- 血压：XX/XX mmHg- 脉搏：XX 次/分- 呼吸：XX 次/分- 体温：XX℃皮肤情况：患者皮肤整体状态良好，无红肿、水肿、糜烂等异常。

皮肤干燥程度适中，未见明显湿疹或破溃。

呼吸系统：患者呼吸规整，双肺呼吸音清晰，无啰音。

咳嗽少量白色痰，痰液分泌物较少。

循环系统：两侧动脉搏动对称，无水肿。

心率规律，无明显心律不齐，心音正常。

消化系统：患者饮食正常，无食欲不振症状。

腹部平坦，柔软无压痛。

泌尿系统：患者排尿正常，无尿急、尿频、尿痛等症状。

尿量适中，尿液呈清黄色。

神经系统：患者神志清楚，精神状态良好。

四肢活动自如，无麻木、感觉异常。

无明显肌力减弱。

其他问题：- 未见异常发现。

问题与计划：- 目前患者病情平稳，生命体征稳定，继续按照治疗方案进行治疗。

- 建议继续加强患者的营养支持，定期进行血常规检查，监测治疗效果。

- 注意皮肤护理，保持皮肤的清洁与湿润。

- 定期观察患者自主活动能力，防止压疮发生。

备注：- 具体医嘱：XXXX（根据实际情况填写）以上为本次查房记录，如有疑问请及时与主治医师联系。

查房人签名：XXX 日期：XXXX年XX月XX日。

护长查房护理记录书写范文日期：[具体年月日]天气：[晴/雨等]患者姓名：[姓名]床号：[床号]性别：[男/女]一、查房基本情况。

今天护长带着我们一群小护士查房啦。

护长就像一个超级侦探，对每个患者的情况都要仔细盘查一番。

二、患者病情现状。

1. 生命体征。

这位[患者姓名]大叔的血压呀，就像调皮的小孩，不太听话。

收缩压在[X]mmHg，舒张压在[X]mmHg，比昨天稍微高了那么一丢丢。

护长皱了皱眉头，叮嘱我们要多留意大叔的情绪，可别让他因为一点小事就着急上火，血压再往上蹿可就不好了。

心率倒是比较稳定，像个沉稳的老钟，滴答滴答地在80次/分钟左右，这让我们都松了口气。

体温也正常，像个乖宝宝，保持在36.8℃。

2. 伤口情况。

再看看[床号]的那个年轻小伙子，前几天做了手术，伤口就像一个正在修复的小战场。

护长小心翼翼地揭开纱布查看，伤口有点红，就像害羞的脸蛋。

不过还好，没有渗液，也没有异味，护长说这是愈合过程中的正常现象，但还是要严格按照无菌操作给他换药，不能让这个小战场出现新的“敌军”（感染源）。

3. 患者状态。

旁边病床的老奶奶今天精神比昨天好了一些，脸上都有笑容了。

她还跟护长打趣说，我们这儿的护士就像她的亲孙女一样贴心。

不过老奶奶还是有点咳嗽，就像喉咙里有个小痒痒精在捣乱。

护长听了听她的肺部，说听起来还比较清晰，但是止咳的护理措施可不能松懈。

三、护理措施及调整。

1. 血压偏高的患者。

对于血压偏高的大叔，我们打算调整他的饮食。

那些咸得要命的腌制品就像高血压的“帮凶”，得把它们从大叔的菜单上划掉。

多给他准备一些清淡的食物，像冬瓜汤啦，清炒时蔬之类的。

还要增加他的活动量，护长说不能让大叔老是躺在床上，要像哄小孩一样哄着他在走廊里慢慢走走，活动活动筋骨。

2. 术后患者。

对于术后的小伙子，我们得像守护宝藏一样守护他的伤口。

换药的时间要严格把控，就像火车要按照时刻表运行一样。

而且要注意观察伤口周围皮肤的温度，如果变得滚烫滚烫的，那就可能是伤口在“抗议”（感染的迹象）了。

患者姓名：张某性别：女年龄： 65岁床号： 6床住院号： 123456入院日期： 2023年3月15日出院日期： 2023年3月30日主管护士：李某某查房日期： 2023年3月25日一、患者基本信息张某，女，65岁，因“间断性胸闷、气短1个月余”入院。

患者既往有高血压病史10年，糖尿病病史5年，否认心脏病、肺病等病史。

患者于入院前1个月开始出现胸闷、气短，休息后可缓解，无咳嗽、咳痰，无发热、乏力等症状。

当地医院诊断为“冠心病”，建议转上级医院治疗。

患者及家属要求住院治疗。

二、查房目的1. 了解患者的病情变化，评估患者的生命体征。

2. 检查患者的治疗依从性，了解患者对疾病知识的掌握情况。

3. 观察患者的心理状态，提供心理支持。

4. 指导患者进行日常护理，预防并发症。

三、查房内容1. 生命体征患者体温：36.5℃，脉搏：72次/分，呼吸：18次/分，血压：135/85mmHg。

患者生命体征平稳，无异常。

2. 病情评估（1）患者目前症状：患者自述胸闷、气短症状有所缓解，但仍时有发作，休息后可缓解。

夜间睡眠良好，食欲尚可，大小便正常。

（2）治疗情况：患者入院后，遵医嘱给予抗血小板聚集、降血压、降血糖等治疗。

患者对治疗依从性良好。

（3）并发症预防：患者目前无并发症发生，但需注意预防心血管事件的发生。

3. 护理措施（1）饮食护理：给予患者低盐、低脂、高蛋白、高维生素饮食，避免刺激性食物，戒烟限酒。

（2）用药护理：遵医嘱按时给药，观察药物疗效及不良反应。

（3）心理护理：与患者进行沟通，了解其心理需求，给予心理支持，减轻焦虑情绪。

（4）康复护理：指导患者进行适量运动，如散步、太极拳等，增强体质。

4. 患者教育（1）疾病知识教育：向患者及家属讲解冠心病的相关知识，提高其对疾病的认识。

（2）用药指导：告知患者药物的名称、剂量、用法及注意事项。

（3）自我管理：指导患者进行自我监测血压、血糖，学会自我调整生活方式。

四、查房结果1. 患者病情平稳，症状有所缓解，治疗依从性良好。

护理管理查房记录范文
护理管理查房记录是医护人员在进行查房时记录患者病情、护
理情况和治疗进展的重要文书。

这些记录对于医护人员之间的沟通、患者病情的跟踪和评估具有重要意义。

下面是一份护理管理查房记
录的范文：
日期，XXXX年XX月XX日。

患者姓名，XXX 性别，XX 年龄，XX岁床号，XXX.
主治医生，XXX 护士长，XXX.
1. 生命体征，患者生命体征平稳，血压XX/XXmmHg，脉搏XX
次/分钟，呼吸XX次/分钟，体温XX℃。

2. 病情观察，患者精神状态良好，无不适感，饮食摄入良好，
排尿排便正常。

伤口愈合良好，无明显红肿渗液。

3. 护理情况，患者卧床休息，定时翻身，保持皮肤清洁，避免
压疮发生。

定时测量生命体征，保持畅通呼吸道，保持环境整洁。

4. 用药情况，按医嘱给予XXX药物，患者无不良反应。

5. 医嘱执行情况，按医嘱进行护理操作，营养饮食，生命体征
监测等工作。

6. 家属配合情况，家属对患者的护理工作配合良好，接受护理
教育并能正确执行。

7. 其他情况，患者情绪稳定，与家属交流良好，配合治疗。

查房护士签名，XXX 日期，XXXX年XX月XX日。

以上是一份护理管理查房记录的范文，记录了患者的生命体征、病情观察、护理情况、用药情况、医嘱执行情况、家属配合情况等
内容。

这些记录有助于医护人员了解患者的病情和护理情况，为患
者提供更好的护理服务。

护理业务查房记录范文一、患者基本信息•姓名：XXX•性别：男•年龄：XX岁•住院号：XXXXX•病区：XX病区•入院日期：XXXX年X月XX日二、查房记录1. 一般情况•病情变化：患者病情稳定，无明显不适。

•精神状态：患者神志清楚，合作积极，情绪稳定。

•体温：X.X℃，体温正常。

•脉搏：XX次/分，心率平稳。

•呼吸：XX次/分，呼吸平稳。

•血压：XX/XXmmHg，血压稳定。

2. 生命体征•心肺听诊：心音有力，无明显异常杂音；肺部呼吸音清晰，无干、湿啰音。

•腹部触诊：腹软无压痛，肠鸣音正常。

•皮肤黏膜：皮肤温暖湿润，无皮肤瘙痒、异常红肿。

•口唇舌腭：口唇湿润，舌无异常苔膜，口腔清洁。

3. 饮食与排泄•饮食：患者饮食正常，饭量适中，无厌食、反胃。

•排尿：小便正常，无尿频、尿急、尿痛等症状。

•排便：大便正常，无便秘或腹泻。

4. 导管与伤口•引流管：引流管通畅，无渗血、渗液。

•造瘘管：造瘘管引流通畅，无异常渗出、污染。

•伤口：伤口愈合良好，无感染迹象。

三、医嘱与护理措施•根据医嘱及时给予药物，保持患者体内药物浓度稳定。

•定时进行生命体征监测，及时发现异常情况并记录报告医生。

•保持患者环境整洁、通风，促进患者康复。

•鼓励患者多饮水、合理膳食，维持水电解质平衡。

•定时更换体位，预防压疮及静脉血栓。

四、医患沟通•对患者进行耐心细致的讲解和咨询，使其了解自身病情及护理措施。

•积极倾听患者的需求和意见，尊重患者的选择。

•注意观察患者情绪变化，及时关注患者心理健康。

以上为患者XXX的查房记录，各项指标正常稳定。

下次查房时间为XXXX年X 月XX日。