医院护理查房记录表

护理教学查房示例查房前的准备：1、病例准备：根据病情需要选择有待解决的护理问题。

2、患者准备：进行查房前，向患者解释说明查房目的，做好沟通，取得配合。

3、责任护士准备：熟悉患者的病情，做相关提问的准备。

4、物品准备：治疗车、病历、查体所需物品（如：血压计、听诊器、体温计、压舌板、中医操作盘等）。

病房责任护士推治疗车，进入病房。

责任护士站于患者的患侧，护士长、高年资护士、低年资护士依次站在患者健侧。

责任护士：02床，王银菊阿姨，您好！今天我们要在您的床边进行一次护理查房，大概需要20分钟左右，您现在需要去卫生间吗?在查房的过程，您如有什么需要或要求，请及时告诉我，好吗？１、七步洗手法，中医四诊①望诊：包括望神、面色、形态、情志、皮肤、呼吸、咳嗽、舌苔等。

②闻诊：包括听声音、嗅气味等。

③问诊：包括感知、睡眠、饮食、大小便等。

④切诊：包括切脉、脘腹等。

目前术后存在的护理问题：此处应体现语言生活化，增加彼此的亲切感，拉近护患距离。

责任护士：阿姨，现在因为您刚做完手术，会感觉到一定程度疼痛，医生给您开了一些口服的止痛药，已经发给您啦，有波舒达、迈之灵，您现在伤肢有些肿胀，给您口服的有咱们医院的桃红四物汤，这些药记得都是每天的饭后吃，中药要温服，您是不是按照我交待您那样吃的啊？（患者：……）晚会儿，医生还让给您做一个中医耳穴埋豆（常取神门，交感，皮质下，膝等穴），也可以缓解您的疼痛，效果还是不错的。

另外，您现在还需要卧床休息，所以要注意勤翻身，多按摩受压的皮肤，这可以预防皮肤的损伤。

阿姨，这几天因为卧床，肠蠕动会减慢，您昨天有些便秘、腹胀的情况，医生让我给您做的穴位贴敷（选中脘、天枢穴位），今天感觉怎么样？解出来大便没有？（患者：……）另外，您也可以每天顺时针按摩腹部，每日2-3次，每次10分钟，饮食清淡些，比如多吃点韭菜、芹菜这些新鲜蔬菜，可以刺激肠蠕动，利于解大便。

发给您的气球，还要继续练习吹气球，每天3-5次，每次吹20次，这样可以锻炼您的肺活量，有痰的时候，一定要及时咳出来。

上海xx医院外科病区护理查房记录科别：外科病区时间：2016年6月28日主持人：护士长xx考核人员;护理部主任xx责任护士：xx查房形式：业务查房查房主题；腰椎间盘突出查房病例：38床 xx 腰椎间盘突出术后疼痛参加人员：xx、xx、xx等主持人：护理部主任、各位护士长和护士姐妹们,大家下午好！欢迎各位来参加综合病房的业务查房，今天我们选择的是一例腰椎间盘突出症术后疼痛。

腰椎间盘突出症是我科的一种常见病，希望通过这次查房我们共同提高该病的医学相关知识，共同探讨预防该病的措施及方法，提高治愈率,防止术后感染。

今天我们使用三级查房体系，由主管护师、护师、护士组成，希望大家多多指导,多提宝贵意见.副护士长xx讲一讲护理查房目的：1、是通过查房及时了解责任班护士对病人护理问题的评估及护理措施的落实情况2、是通过查房解决存在的护理问题和潜在护理问题，制度治疗计划，护理诊断，护理措施，预期目标，考核检查.3、是通过查房对临床护理人员提高护理质量和业务水平。

根据需要把查房分为三种：管理查房,业务查房，教学查房.我们今天是根据业务查房的方法进行查房。

一般要求选择疑难，危重或典型的病例(专科疾病，多发病,常见病等)对特殊个案病例可进行新业务，新教学，新技术的开发。

查房程序:请全体参加者来到护士办公室听取责任护士xx汇报简要病史.简要病史：患者38床xx，男性,55岁,因“左下肢疼痛1月加重2天”于2016年6月14日15:00来院就诊。

查体:腰4、5骶1左椎旁压痛阳性，叩痛阳性，左侧坐骨神经沿线压痛阳性，左侧直腿抬高弱阳性，加强阳性.辅助检查：上海曙光医院MRI示：腰4—5膨隆变性,腰5-骶1突出变性。

现病史：患者主诉于2014年4月无明显诱因出现腰酸伴右下肢疼痛，可忍受,左下肢无疼痛、无放射无活动障碍，疼痛逐渐加重,于2016年4月去曙光医院就诊MRI 示：腰4—5椎间盘膨隆变性，腰5-骶1椎间盘突出变性，当时未重视也未进行特殊治疗，但疼痛没有缓解且逐渐加重。

医院管理-行政查房记录
日期：[填写日期]
时间：[填写时间]
查房人：[填写查房人姓名]
病区：[填写病区]
病房号：[填写病房号]
患者姓名：[填写患者姓名]
年龄：[填写患者年龄]
入院日期：[填写入院日期]
诊断：[填写患者诊断]
查房情况
[填写查房情况，包括但不限于以下内容]
- 患者一般情况：[填写患者一般情况，如精神状态、饮食情况等]
- 生命体征：[填写患者生命体征，如体温、脉搏、呼吸等]
- 医疗护理措施：[填写已执行或计划执行的医疗护理措施，如疼痛管理、药物使用等]
- 实验室检查：[填写已执行或计划执行的实验室检查，如血常规、尿常规等]
- 医嘱执行情况：[填写已执行或计划执行的医嘱情况，如饮食
医嘱、口服药物等]
- 其他注意事项：[填写其他需要注意的事项，如患者家属要求、预计出院日期等]
需要跟进的问题
[填写需要跟进的问题，如患者不适症状、医疗护理问题等]
结论与建议
[填写查房结论和建议，如调整治疗方案、进一步检查、康复
推荐等]
责任医生签名：
[填写责任医生签名]
签名日期：[填写签名日期]。

临床教学查房记录日期：XXXX年XX月XX日地点：XX医院查房人：XXX查房时间：上午9点至12点主治医师：XXX住院医师：XXX实习医生：XXX出席查房的患者：1.患者姓名：XXX性别：女年龄：72岁诊断：冠心病、高血压入院日期：XXXX年XX月XX日查房记录：患者XXX，72岁女性，入院XX天，主要诊断为冠心病和高血压。

患者平日服用缬沙坦和阿司匹林维持血压和血液稳定。

目前病情相对稳定，血压平稳在130/80mmHg左右，呼吸平稳，无明显不适。

体格检查未发现特殊异常。

根据患者病史和体格检查，我们计划继续给予阿司匹林和缬沙坦的治疗，并加强患者的健康教育。

同时，对患者进行心电图监测，以便及时发现冠心病的变化。

2.患者姓名：XXX性别：男年龄：55岁诊断：急性心梗入院日期：XXXX年XX月XX日查房记录：患者XXX，55岁男性，入院XX天，主要诊断为急性心梗。

患者因胸痛、呼吸困难等症状就诊，经过心电图、血生化检查等确认为急性心梗，并及时进行了冠脉介入治疗。

目前患者病情稳定，无胸痛、呼吸困难等症状。

根据患者近期的冠脉介入治疗，我们将继续给予患者抗血小板药物、抗凝药物等治疗，并加强患者的康复训练。

此外，我们还计划进行冠脉造影复查，以便及时发现异常情况。

3.患者姓名：XXX性别：女年龄：65岁诊断：肺炎入院日期：XXXX年XX月XX日查房记录：患者XXX，65岁女性，入院XX天，主要诊断为肺炎。

患者近期出现咳嗽、咳痰、发热等症状，经过胸部X光及痰液检查确认为肺炎。

目前患者接受了静脉抗生素治疗，体温有所下降，咳嗽症状也有所缓解。

根据患者的病情观察，我们计划继续给予患者抗生素治疗，同时加强肺部健康护理。

此外，我们还要监测患者的痰液培养及炎症指标，以调整治疗方案。

讨论与建议：1.在冠心病患者的治疗中，阿司匹林和缬沙坦的药物治疗是常用的，我们还需要注意患者的血压和病情变化，以及心电图等监测指标的变化，及时调整治疗方案。

床边护理小查房记录本
科室：
护士长：
xx市第一人民医院护理部
20xx
床边护理小查房说明
1.定义：床边护理小查房指护理工作中的随机查房。

2.查房目的：①强化床边教学的长效机制，提高护士专业能力；②指导解决临床护理问题，把控护理质量和安全；③体现护士分级管理。

3.查房对象：新入院、手术、疑难重症、特殊检查和治疗、诊断未明确、效果不明显、潜在意外风险等患者。

4.参加人员：①责任护士、专业组长和（或）护士长；②其他护理人员参加在“其他人员”栏签名，写姓名（护士级别），如张三（N3）；③进修和实习生在相应栏目签名。

5.时间：建议查房时间控制在15分钟以内。

6.查房发起者：可以是护士长和（或）护理组长（上级护士）发起的随机查房（抽查护士管床情况，并给予指导）；也可以是下一级护士申请的护士长和（或）组长（上级护士）的指导性、解决问题性查房。

7.查房频次
（1）病区的查房频次：每个病区每周至少一次。

（2）各级护士的查房频次：将床边护理小查房纳入护理人员晋级考核：N0-N2每年至少10次一级查房；NO3-N4每年至少6次二级查房。

8.查房记录登记表由管床责任护士（一级查房人员）书写，专业组长和护士长审核签字。

护理部
20xx年3月
床旁护理小查房记录登记表。

冠心病护理查房时间：2018年5月 3日地点：病房219-2参加人员：全科护理人员护士长：今天我们进冠心病的护理查房，讨论一下冠心病的有关知识及护理，首先请责任护士简要汇报一下病史。

刘护士：患者，宋茹芬，女，65岁，患者因反复心前区闷痛伴左肩背疼痛5余年加重2天，收入我科，既往冠心病5余年。

查体：神志清，T：36.6℃，BP：140/80mmHg，R：20次/分，P：60次/分。

双肺呼吸音粗未闻及湿罗音，心律齐，无早搏，无杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾未及肿大，双下肢无肿，四肢肌力、肌张力正常生理反射存在。

入院后给予二级护理，卧床休息，输液应用扩冠，改善心脏供血等药物治疗。

护士长：徐护士说一下相关检查。

徐护士：心电图：窦性心律心率56次/分电轴左偏护士长：下面由责任护士提出主要护理护理诊断和护理措施刘护士：气体交换受损、心输出量减少、活动无耐力、恐惧与担心疾病预后、介入治疗有关知识缺乏、与缺乏疾病相关知识有关潜在的并发症、与心功能下降、冠状动脉粥样硬化、心肌缺氧有关护理措施：1、保持病室空气新鲜。

2、给患者取半卧位休息。

3、于心理护理，以免焦虑和恐惧而过度通气。

4、宣教：限制钠盐摄入，避免重体力劳动，注意保暖，防止感冒。

5、协助做好生活护理。

6、制定活动计划，指导患者进行能够耐受的活动。

7、合理安排护理操作的时间，以减少对病人的打扰。

8、向患者解释疾病产生原因，发生发展及现今的治疗水平。

9、解释常用药物的作用，副作用等。

10、各种护理操作前应向病人做好详细的解释工作。

11、经常与病人交换对疾病的看法。

12按医嘱给予强心、利尿、扩血管等药物。

13、准备好急救药物及设备。

护士长：由于病人缺乏对疾病过程及病情变化的了解，因此，当冠心病病人发病时出现胸闷、胸痛、气短、乏力等不适感，应积极鼓励并给予帮助，并告诉病人冠心病经积极治疗后，一般可缓解，以减轻病人的焦虑，取得配合。

下面由徐护士讲一下冠心病的健康教育徐护士：1、日常生活中避免过度劳累。

护理查房入科时观患者神志成深昏迷状，气管插管处接呼吸机辅助呼吸模式为：CPAP （PEEP：5cmH2O PS :10cmH2O FiO2：40%）被动体位，查体不合作，全身皮肤粘膜无黄染，瞳孔等大等圆直径约为5mm，对光反应消失。

颈软无抵抗，胸廓对称无畸形，双肺呼吸动度一致，呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心前区无异常隆起心尖搏动无弥散，心音有力，律齐。

腹平坦，未见胃肠型蠕动波，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性。

脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。

生理反射存在，病理反射未引出。

病情动态变化2019年3月25日--4月1日病史总结如下：3.25患者主因心肺复苏术后三天，以缺血缺氧性脑病由外院转入，入科时观患者神志成深昏迷状，带入经口气管插管距门齿23cm，入科后立即接呼吸机辅助呼吸，带入右锁骨下深静脉置管，回抽可见回血，带入尿管在位通畅，引出淡黄色清亮尿液，左上肢肢具外固定，皮温正常，间断抽搐。

入科后立即给与乌拉地尔，艾司洛尔，力月西，丙泊酚，舒芬太尼持续泵入，且体温高，遵医嘱留取双管双臂血培养后协助医生更换深静脉置管，给与冰毯冰帽及冬眠合剂进行亚低温治疗。

3.26请神经外科医生会诊后于3：00在全麻下行颅骨去骨瓣减压术，7小时后术毕返回病房，带入双侧硬膜外引流管，均引出血性液，术后测血压为82/50mmHg，遵医嘱给与去甲肾维持血压，持续亚低温，脱水降颅压，呼吸机辅助呼吸及营养支持治疗。

3.27患者脑水肿仍明显，病情危重，调整脱水降颅压方案为：甘露醇250ml Q6H＋甘油果糖250ml Q12H＋速尿10mg QD＋地塞米松10mg减轻脑渗出，鲁米钠0.1g Q8H抗惊厥。

3.28血常规示:白细胞17.54,中心粒细胞0.18，淋巴细胞比率0.07，持续脱水降颅压，抗感染，营养支持治疗。

3.29脑血管超声多普勒检查示：脑血管痉挛，给予尼莫地平改善脑血管痉挛，持续亚低温脑保护，脱水降颅压，抗感染，营养支持治疗。