儿童神经母细胞瘤诊疗规范(2019年版)

儿童神经母细胞瘤29例诊断过程分析作者：隋晓东来源：《中国现代医生》2020年第34期[摘要] 目的分析门、急诊医师对儿童神经母细胞瘤的早期识别现状。

方法回顾性分析2016年1月～2019年12月本院收治的经病理确诊为神经母细胞瘤患儿29例的临床表现、误诊病种等。

比较门、急诊内、外科医师的误诊差异。

比较彩色多普勒超声与CT检查对儿童神经母细胞瘤的检出率差异。

结果神经母细胞瘤临床症状多样，首发症状以胃肠道症状（33.33%）、发热（22.22%）、骨痛（18.52%）、肌痛（7.41%）多见，在本研究中容易被误诊为慢性腹泻病（25.00%）。

门、急诊内科误诊率（94.44%）与外科误诊率（27.27%）比较，差异有统计学意义（P<0.01），儿内科医师误诊率高（94.44%）。

彩色多普勒超声检出率（96.15%）与CT检出率（100.00%）比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

结论儿内科医师误诊率高，应提高对神经母细胞瘤的认识，同时对可疑病例及时进行超声筛查。

[关键词] 儿童神经母细胞瘤;临床表现;临床误诊;辅助检查[中图分类号] R739.4 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2020）34-0018-05[Abstract] Objective To analyze the current situation of early recognition of children neuroblastoma by physicians and surgeons in outpatient and emergency departments. Methods The clinical manifestations and misdiagnosed diseases of neuroblastoma confirmed by pathology in 29 cases admitted to our hospital from January 2016 to December 2019 were retrospectively analyzed. Whether there was any difference in misdiagnosis between physicians and surgeons in outpatient andemergency departments was analyzed. The difference in the detection rate of children neuroblastoma between color Doppler ultrasonography and CT was compared. Results Neuroblastoma has various clinical symptoms， and the first symptoms are commonly gastrointestinal symptoms（33.33%），fever（22.22%）， bone pain（18.52%）， and myalgia （7.41%）. In this study， neuroblastoma was easily misdiagnosed as chronic diarrhea（25.00%）. The misdiagnosis rates of physicians and surgeons in outpatient and emergency departments were 94.44% and 27.27%， respectively， with statistically significant differences（P<0.01）， and the misdiagnosis rate of pediatric physicians was high （94.44%）. There was no difference in the detection rate between color Doppler ultrasonography （96.15%） and CT （100.00%）（P>0.05）. Conclusion Pediatric physicians have a high misdiagnosis rate， so they should improve understanding of neuroblastoma. At the same time， a timely ultrasonic screening should be conducted for suspected cases.[Key words] Children neuroblastoma; Clinical manifestations; Clinical misdiagnosis; Auxiliary examinations儿童神经母细胞瘤（Neuroblastoma，NB）来源于未分化的交感神经母细胞，是儿童期最常见的颅外恶性实体瘤，占14岁以下儿童恶性肿瘤的7.2%[1]，NB具有临床和生物学的异质性，可迅速进展[2]，将近70%的患儿在诊断时已经转移扩散，最常见的转移部位是骨、骨髓、肝脏[3]。

神经母细胞瘤怎么治疗文章目录*一、神经母细胞瘤怎么治疗*二、神经母细胞瘤的辅助检查*三、神经母细胞瘤的发病机制神经母细胞瘤怎么治疗1、手术治疗神经母细胞瘤术前应了解肿瘤大小、与周围组织器官的关系、转移情况。

手术多采用经腹膜途径,大的肿瘤可采用腹部横切口,进入腹腔后要探查肿瘤与患侧肾脏、肿瘤与周围淋巴结及肿瘤与大血管的关系,并了解对侧肾脏情况,检查肝脏和腹腔有无转移以决定能否切除肿瘤。

对于肿瘤较小而无严重浸润时,可完整切除,附近淋巴结应一起清扫。

肿瘤较大且浸润严重时在不影响重要脏器和威胁生命的前提下应尽量切除彻底,如肿瘤侵犯肾脏时做肾切除,肿瘤大出血或压迫脊髓时应及时手术。

一般Ⅰ及Ⅱ期肿瘤可完整切除,Ⅲ及Ⅳ期如肿瘤无法切除时通过放疗、化疗2～3个月肿瘤缩小后再手术探查,仍有成功切除的机会,不能完整切除时尽量行减细胞术。

2、放疗治疗神经母细胞瘤NB对放疗较敏感,但考虑到放疗对小儿的长期后遗副作用及生活质量的影响,其在NB治疗中的作用相对较小,主要用于:控制不能完全切除的局限肿瘤或化疗不能完全控制的肿瘤;对手术不能切除的肿瘤引起的疼痛或器官功能异常如2期出现脊髓压迫症状等;姑息性化疗如4期。

3、中医治疗神经母细胞瘤祖国医学用传统中药有非常独到的治疗方法,建议你用传统中药虫草、猪苓、明党参、桑寄生、青阳参、香菇、红豆蔻、桑白皮、杜仲、降香、茯苓、白术、八月札、知母、片姜黄、制南星、山萸肉、木瓜、仙茅、制半夏、补骨脂、独活、石菖蒲、仙鹤草、大蓟、山奈、枸杞子、薏苡仁、地榆、白前、丹皮、射干、当归、土鳖虫、青黛、肉桂、苦参、金精粉、葫芦巴、白癣皮、赤芍、山豆根、远志、泽泻、金银花、乌术粉、制鳖甲、连翘、紫草、桃仁、三七治疗,见效快,疗效确切。

其功效能在短期内缩小肿块,控制转移、减轻痛苦、稳定病情、疗效显着,同时增强机体免疫力,甚至达到临床彻底治愈的目的。

神经母细胞瘤的辅助检查神经母细胞瘤皮肤转移癌表现为成簇具有许多核分裂象的小嗜碱性细胞,形成玫瑰花结状,位于纤细原纤维性嗜酸性基质中。

神经母细胞瘤怎样治疗？*导读：本文向您详细介绍神经母细胞瘤的治疗方法，治疗神经母细胞瘤常用的西医疗法和中医疗法。

神经母细胞瘤应该吃什么药。

*神经母细胞瘤怎么治疗？*一、西医*1、治疗由于NB预后差异大，部分病人如小年龄、早期NB预后明显优于大年龄晚期组，因此应根据病人的预后因素，如年龄、分期、N-myc扩增、1p缺失等采用分级治疗。

早期病人无N-myc扩增及1p缺失，可仅做手术，手术后随访。

而大年龄、晚期，伴有N-myc 扩增，1p缺失者，需接受强化疗和手术，直至骨髓移植。

手术、化疗、放疗仍为NB治疗的三大主要手段，根据其临床预后因素采用不同强度的治疗方案。

一般对局限性肿瘤主张先手术切除，再化疗。

而对估计手术不能切除者采用先化疗、再手术、再化疗或加放疗的策略。

对NB敏感的药物有环磷酰胺、长春新碱、依托泊苷(VP-16)、卡铂、顺铂、抗肿瘤抗生素(多柔比星)、异环酰胺等，各个协作组采用不同药物组合对晚期病人强化疗，但预后改善仍未令人满意。

美国CCSG协作组报道晚期NB在接受自身骨髓移植后4年无进展性疾病生存率为38%，各项处理方案结果未显示有差别。

对Ⅳ期具有其他预后不良因素者(如N-myc扩增，年龄2岁，诱导治疗未获缓解者)，自身骨髓移植组预后要比常规治疗好。

异基因移植与自体移植间结果无差异。

自体外周血干细胞移植时造血功能恢复要比骨髓干细胞移植快，并且肿瘤细胞污染的机会相对减少。

NB对放疗敏感，但全身放疗在干细胞移植预处理方案中的应用尚有争论。

NB的原发部位复发机会较高，因此对Ⅲ、Ⅳ期病人仍有主张化疗同时采用局部放疗，但其有效性不明确。

全身照光并不改善预后，对晚期疼痛病人，照光可缓解疼痛。

美国儿童肿瘤协作组对晚期病人在自身干细胞移植后随机分组进行13-顺维A酸治疗研究，一组病人接受160mg/(m2·d)，每月用2周，共3～6个月，另一组病人停化疗后不用药。

结果为接受维A酸组3年EFS为47%，未接受组为25%，P=0.013。

附件5-4儿童ALK阳性间变性大细胞淋巴瘤诊疗规范（2019年版）一、概述间变性大细胞淋巴瘤（anaplastic large cell lymphoma，ALCL）是T细胞来源的恶性淋巴瘤，肿瘤细胞具有丰富的、多形性的胞浆和马蹄形的细胞核，表达CD30抗原。

本病很大一部分患者与t（2;5）（p23，q35）相关，易位导致的ALK 基因异常表达与肿瘤的发生、生物学特性以及患者的预后有明确的相关性。

因此2008年的WHO分类，进一步根据是否存在ALK基因的异常表达，将ALCL分为两个不同的疾病：ALK+ ALCL和ALK–ALCL。

ALCL占成人非霍奇金淋巴瘤的1%～2%，儿童淋巴瘤的10%～15%，并以男性占多数（男：女=1.5：1）。

在儿童和青少年患者中超过90%的患者为ALK+ALCL，而成人患者中仅40%～50%为ALK+ALCL。

二、适用范围经病理、免疫组化、基因检测确诊为ALK阳性系统性间变性大细胞淋巴瘤的患者。

不包括ALK阴性的间变性大细胞淋巴瘤和皮肤型间变性大细胞淋巴瘤。

三、诊断（一）临床表现常有发热等B组症状，侵犯淋巴结，极易发生淋巴结外侵犯，使临床表现多种多样。

1.一般症状：患者经常伴随B组症状，特别是高热。

大部分患者（70%）在确诊时已达Ⅲ～Ⅳ期。

2.淋巴结侵犯：巴结肿大约在90%的患者中出现，外周淋巴结最常受累，其次是腹膜后淋巴结和纵隔肿物，淋巴结播散的方式既可为连续的，也可不连续，侵犯的淋巴结可为无痛性肿大，也可伴有红肿热痛。

3.结外侵犯：ALK+ALCL患者较其他亚型的NHL患者更多（60％患者）更早地出现包括皮肤、骨、软组织、肺在内的结外侵犯。

结外侵犯的临床表现多种多样。

（1）软组织和皮肤：是最常出现的结外受累部位，可为多个或单个瘤灶，表现为皮下结节、大的溃疡、多发或弥漫的丘疹样红黄色皮损等。

（2）骨：骨侵犯也很常见，从小的溶骨性损害到骨瘤样的大瘤灶均可见。

（3）肺：肺部病变可为结节样或浸润样，其中约20%的患者伴有恶性渗出。

《儿童及青少年横纹肌肉瘤诊疗规范（2019版）》要点一、概述横纹肌肉瘤（RMS）是儿童期最常见的软组织肿瘤，占儿童肿瘤的6.5%左右。

其临床表现多样，异质性强，预后与肿瘤原发部位、大小、压迫及侵犯周围组织、器官程度以及病理类型有关。

原发部位以头颈部及泌尿生殖系统最常见，其次为四肢、躯干等其余部位。

RMS对化疗、放疗敏感，但单一治疗效果差，需要肿瘤内、外科、放疗等多学科联合的综合治疗。

二、适用范围病理诊断明确为RMS，未经治疗的、<18岁的所有患儿，无严重脏器功能不全，符合儿童肿瘤诊治的伦理要求并签署知情同意书。

三、诊断（一）临床表现RMS可发生于全身任何部位，临床表现取决于肿瘤的原发部位。

RMS最好发的部位为头颈部（占40%），泌尿生殖道（占25%），以及四肢（占20%）。

头颈部的RMS可分为三个区域，分别为脑膜旁，眼眶及非眼眶、非脑膜旁区域。

RMS诊断时约25%发生远处转移，其中肺是最常见的转移部位，约占40%～45%；其次是骨髓转移，约占20%～30%，骨转移占10%。

（二）病理分型1. 胚胎型(ERMS)：2. 腺泡型（ARMS）：3. 多形型或间变型：（三）辅助检查1. 血常规、尿常规、血生化、凝血检查（1）血常规检查：患儿可表现为贫血；有骨髓浸润者可出现全血细胞减少。

（2）尿常规检查：泌尿生殖道肿瘤可有血尿表现。

（3）血生化检查：肝肾功能、LDH、电解质是必查项目。

肿瘤负荷大的患者可出现血尿酸及乳酸脱氢酶增高。

（4）凝血功能：包括PT、APTT、TT、FIB、D-二聚体、FDP。

有骨髓浸润、高肿瘤负荷、巨大瘤灶合并肿瘤破裂出血者可出现FIB下降，D-二聚体升高等。

2. 影像学检查（1）X线平片检查：原发部位的X线检查可以发现肿瘤钙化、骨侵犯等。

可以辅助诊断肿瘤肺部转移。

（2）CT扫描：肿瘤原发部位通常行增强CT扫描来辅助诊断瘤灶大小及局部软组织、骨骼侵犯情况，以及用来评估治疗反应。

神经母细胞瘤临床路径一、神经母细胞瘤临床路径标准住院流程〔一〕适用对象。

第—诊断为神经母细胞瘤。

〔二〕诊断依据。

依据（儿童神经母细胞瘤诊疗专家共识〔2022年版〕）〔中国抗癌协会小儿肿瘤专业委员会；中华医学会小儿外科学分会肿瘤外科学组〕。

1. 确诊标准(以下两项之一)：(1)肿瘤组织光镜下获得肯定的病理学诊断(以下检查可有可无：免疫组织化学染色、电镜检查、血清NSE或尿中儿茶酚胺代谢产物升高)；(2)骨髓抽吸涂片和活检发觉特征性神经母细胞(小圆细胞，呈巢状或菊花团状排列；抗GD2抗体染色阳性)，并且伴有血清NSE或尿中儿茶酚胺代谢产物升高。

2. INSS分期〔1〕局限性肿瘤，肉眼完全切除，伴有／无镜下残留，同侧与肿瘤非粘连性淋巴结镜下阴性(与原发肿瘤融合粘连并一并切除的淋巴结可以是阳性的)。

〔2A〕局限性病变，肉眼不完全切除，同侧与肿瘤非粘连性淋巴结镜下阴性。

〔2B〕局限性病变，肉眼完全或不完全切除，同侧与肿瘤非粘连性淋巴结镜下阳性，对侧肿大的淋巴结镜下阴性。

〔3〕无法切除的单侧肿瘤越过中线，地域性淋巴结阴性／阳性；单侧肿瘤未超越中线，对侧肿大淋巴结阳性；中线部位肿瘤，通过肿瘤直接侵fan(无法切除)或淋巴结转移方法向两侧延伸。

〔4〕任何原发肿瘤伴有远处淋巴结、骨髓、肝、皮肤和／或其他器官(除外4S期)播散。

〔4S〕原发肿瘤为局限病变(I、IIA或IIB期)，并仅限于皮肤、肝和／或骨髓转移(限于年龄<1岁的婴儿)，骨髓微量受累即骨髓穿刺或活检显示神经母细胞占全部有核细胞的比例<10％；如果行MIBG扫描，骨髓必须是阴性的)。

注：中线为脊柱，越过中线是指侵fan到或越过脊柱的对侧缘。

假设存在多发原发病变，按照受累范围最广的病变进行分期。

3. 危险度分组(COG)〔1〕低危：①全部1期；②<1岁全部2期；③>1岁MYCN未扩增2期；④>1岁，MYCN虽扩增但INPC为预后良好型2期；⑤MYCN未扩增，INPC为预后良好型且DNA 为多倍体4S期。

神经母细胞瘤化疗方案神经母细胞瘤是一种罕见但危险的儿童肿瘤，通常起源于胚胎发育过程中的神经母细胞。

这种癌症通常发生在肾上腺、腹部或胸部，但也可以发生在头部、颈部或其他部位。

由于神经母细胞瘤的高度侵袭性和快速蔓延的特点，化疗在治疗中扮演着重要的角色。

化疗是通过使用抗癌药物来破坏神经母细胞瘤细胞并抑制其进一步生长和扩散的一种治疗方法。

化疗可以作为手术前的辅助治疗，也可以作为手术后的辅助治疗或平行治疗。

在制定神经母细胞瘤化疗方案时，医生会考虑多个因素，包括患者的年龄、病情的严重程度、肿瘤的分级和扩散程度等。

下面是几种常见的神经母细胞瘤化疗方案：1. COJEC方案（化疗联合放疗）COJEC方案是针对高危神经母细胞瘤患者设计的一种综合治疗方案。

该方案包括环磷酰胺、表柔比星、长春新碱、顺铂和VP-16等多种化疗药物的联合应用。

通常在放疗前后进行化疗，旨在减小肿瘤的体积以方便手术切除或减缓术后复发的风险。

2. CADO方案（化疗联合放疗）CADO方案是针对中高危神经母细胞瘤患者设计的一种综合治疗方案。

该方案包括环磷酰胺、表柔比星、长春新碱、顺铂和柔红霉素等多种化疗药物的联合应用。

与COJEC方案相比，CADO方案使用柔红霉素替代了VP-16。

这种方案被广泛应用于儿童神经母细胞瘤的治疗中，取得了显著的疗效。

3. VAC方案（化疗前手术）VAC方案是一种先行化疗后手术的治疗方案，旨在缩小肿瘤体积，减少患者手术时的风险。

VAC方案包括顺铂、长春新碱和环磷酰胺等化疗药物的联合使用。

在化疗后，医生可以更容易地切除肿瘤，且化疗可以进一步清除残留的癌细胞。

4. Tipifarnib方案（靶向治疗）Tipifarnib是一种靶向治疗药物，用于治疗复发或进展性的神经母细胞瘤。

它通过抑制特定的信号通路，阻止癌细胞的生长和分裂。

Tipifarnib通常与化疗药物联合使用，以提高疗效。

虽然以上列举的几种方案在神经母细胞瘤的治疗中被广泛应用且取得了一定的成功，但具体的治疗方案仍应根据患者的具体情况和医生的建议进行个体化制定。

儿童神经母细胞瘤临床路径 一、适用对象 第一诊断为神经母细胞瘤得患儿，年龄小于18岁，无重要脏器功能不全。 二、诊断依据 根据《临床诊疗指南－小儿内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《诸福棠实用儿科学（第八版）》（人民卫生出版社） 1、体检：可有发热、疲乏、食欲减退、关节疼痛、皮肤瘀斑、肝脾肿大、神经系统症状等。 2、血常规、生化检查。

3、骨髓涂片或活检。 4、病理学检查：肿块切除、切开活检或穿刺活检。 5、VMA、NSE检测。 6、基因分子检测：N-MYC、染色体。 7、影像学检查、各脏器功能检查。 三、诊断标准 1、肿瘤组织光镜下获得肯定得病理学诊断 2、骨髓涂片或活检发现特征性神经母细胞 四、形态学分类(INPC) 1、神经母细胞瘤（间质贫乏）：未分化得；弱分化得；分化中得。 2、节细胞神经母细胞瘤，混合型（间质丰富）。 3、节细胞神经瘤（间质优势）：成熟中；成熟型。 4、节细胞神经母细胞瘤，结节型（混合型，间质丰富/优势与贫乏）。 五、预后分类 1、预后良好型：<1、5岁，弱分化或分化中得神经母细胞瘤，并且MKI为低度或中度；1、5～5岁，分化中得神经母细胞瘤，并且MKI为低度；节细胞神经母细胞瘤，混合型( Schwannian间质丰富)；节细胞神经瘤( Schwannian间质优势)。 2、预后不良型：<1、5岁，未分化得或高度MKI神经母细胞；1、5～5岁，未分化或弱分化神经母细胞瘤，或中度或高度MKI神经母细胞瘤；≥5岁得各种亚型神经母细胞瘤；节细胞神经母细胞瘤，结节型(混合型， Schwannian间质丰富/优势与贫乏)。 MKI分为三级，低度（＜100/5000）；中度（＜100-200/5000）；高度（＞200/5000）。 3、基于影像学定义得危险因子（IDRFs） 1)单侧病变，延伸到两个间室；颈部-胸腔；胸腔-腹腔；腹腔-盆腔。 2）颈部：肿瘤包绕颈动脉，与/或椎动脉，与/或颈内静脉；肿瘤延伸到颅底；肿瘤压迫气管。 3）颈胸连接处：肿瘤包绕臂丛神经根；肿瘤包绕锁骨下血管，与/或椎动脉，与/或颈动脉；肿瘤压迫气管。 4）胸部：肿瘤包绕胸主动脉与/或主要分支；肿瘤压迫气管与/或主支气管；低位后纵膈肿瘤，侵犯到T9与T12之间肋椎连接处（因为此处易损伤Adamkiewicz动脉）。 5）胸腹连接处：肿瘤包绕主动脉与/或腔静脉。 6）腹部与盆腔：肿瘤侵犯肝门与/或肝十二指肠韧带；肿瘤在肠系膜根部包绕肠系膜上动脉分支；肿瘤包绕腹腔干与/或肠系膜上动脉得起始部；肿瘤侵犯一侧或双侧肾蒂；肿瘤包绕腹主动脉与/或下腔静脉；肿瘤包绕髂血管；盆腔肿瘤越过坐骨切迹。 7）椎管内延伸：轴向平面超过1/3得椎管被肿瘤侵入，与/或环脊髓软脑膜间隙消失，与/或脊髓信号异常。 8）临近器官/组织受累：包括心包、横膈、肾脏、肝脏、胰十二指肠与肠系膜。 注：下列情况应当记录：但不作为IDRFs：多发原发灶；胸水，伴有/无恶性细胞；腹水，伴有/无恶性细胞。需要得影像学技术包含：CT与/或MRI；I-123 MIBG;Tc-99 MDP骨扫描。 六、INSS分期 1:局限性肿瘤，肉眼完全切除，伴有/无镜下残留，同侧与肿瘤非粘连性淋巴结镜下阴性(与原发肿瘤融合粘连并一并切除得淋巴结可以就是阳性得)。 2A:局限性病变，肉眼不完全切除，同侧与肿瘤非粘连性淋巴结镜下阴性。 2B：局限性病变，肉眼完全或不完全切除，同侧与肿瘤非粘连性淋巴结镜下阳性，对侧肿大得淋巴结镜下阴性。 3:无法切除得单侧肿瘤越过中线，区域性淋巴结阴性/阳性；单侧肿瘤未超越中线，对侧肿大淋巴结阳性；中线部位肿瘤，通过肿瘤直接侵犯(无法切除)或淋巴结转移方式向两侧延伸。 4:任何原发肿瘤伴有远处淋巴结、骨髓、肝、皮肤与/或其她器官(除外4S期)播散。 4S:原发肿瘤为局限病变(I、IIA或IIB期)，并仅限于皮肤、肝与/或骨髓转移(限于年龄<1岁得婴儿)，骨髓微量受累即骨髓穿刺或活检显示神经母细胞占所有有核细胞得比例<10%；如果行 MIBG扫描，骨髓必须就是阴性得)。 注:中线为脊柱，越过中线就是指侵犯到或越过脊柱得对侧缘，若存在多发原发病变，按照受累范围最广得病变进行分期。 七、危险度分组(COG) 低危:①所有1期；②<1岁所有2期；③>1岁N-MYC未扩增2期；④＞1岁，N-MYC虽扩增但INPC为预后良好型2期; ⑤N-MYC未扩增，INPC为预后良好型且DNA为多倍体4S期。 中危:①<1岁，N-MYC未扩增3期；②>1岁，N-MYC未扩增且INPC为预后良好型3期；③＜1岁半，MYCN未扩增4期；④N-MYC未扩增，DNA为二倍体4S期；⑤N-MYC未扩增且INPC为预后良好型4S期。 高危:①>1岁，N-MYC扩增INPC为预后不良型2期；②<1岁，MYCN扩增3期；③>1岁，N-MYC未扩增但INPC为预后不良型3期；④>1岁，N-MYC扩增3期；⑤<1岁，N-MYC扩增4期；⑥>1岁半得所有4期；⑦N-MYC扩增得4S期。 八、治疗计划 1、低危:存在影像学定义得危险因子或具有症状(脊髓压迫、肝肿大呼吸窘迫、泌尿及消化道梗阻、严重凝血异常等)得先行化疗治疗。 治疗选择:①手术+化疗(化疗至VGPR后4个疗程，一般4～6疗程，总疗程不超过8个疗程)：N-MYC扩增得1、2期；大于18个月2B期；INPC为预后不良且DNA为二倍体得2B期；具有临床症状得4s期；②其她情况:手术、术后密切随访(每个月1次) 2、中危:化疗前或化疗中(约4疗程左右)择期手术，术后化疗至VGPR后4个疗程，总疗程不超过8个疗程，必要时行二次手术。维持治疗：13-cis-RA160mg/m2，14d/月，共6个月。 3、高危:先化疗(约4疗程左右)后择期手术。术后化疗至VGPR后4个疗程，总疗程不超过8个疗程，常规化疗结束后自体干细胞移植与瘤床放疗（(推荐行序贯自体干细胞移植，瘤床放疗在两次自体干细胞移植之间进行)。停化疗后13- cis-RA160mg/m2，14d/月，共6个月。（若不具备干细胞移植条件可继续进行化疗至12个疗程）。 九、手术原则 1、手术时机 如果存在 IDRFs中得一项或多项应推迟手术，通过化疗降低手术并发症得危险性后再手术治疗。 2、手术范围 （1）切检:若初诊患儿无法明确病理诊断，或者穿刺活检获得得组织无法满足基因分子生物学分析，可考虑对原发灶或转移灶进行手术切检。 （2）部分切除或完全切除:在保证安全得前提下切除原发灶及区域内转移淋巴结，如果手术带来得并发症不可以接受，则行部分切除，残留部分通过放化疗继续治疗。如果通过化疗使转移灶局限，可行手术切除转移灶，比如肝或肺孤立病灶，颈部转移灶可行广泛淋巴结清扫术。 十、放疗适应证 （1）所有高危组患儿均需接受原发部位、持续存在得转移灶得放疗。 （2）低-中危组出现脊髓压迫症状、呼吸窘迫综合征者化疗反应不够迅速可考虑放疗。 （3）中危组病灶进展得。 十一、疗效评估标准 1、完全缓解( complete response，CR):所有原发灶与转移灶消失，儿茶酚胺及代谢产物恢复到正常水平。 2、非常好得部分缓解( very good partial response，VGPR):原发灶体积减少90%～99%，所有可测量得转移灶消失，儿茶酚胺及代谢产物恢复到正常，99Tc扫描骨骼病灶可以就是阳性(因为骨骼转移灶未愈合)，但如果行MIBG检查，所有病灶均阴性。 3、部分缓解( partial response，PR):所有原发灶与可测量转移灶体积减少超过50%，骨骼阳性病灶得数目下降超过50%，不超过一处得骨髓阳性部位可以接受。 4、混合性反应( mixed response，MR)；没有新得病灶，在任何一个或多个可测量得病灶体积下降超过50%，同时存在其她任何一个或多个病灶体积下降小于50%，任何存在得病灶体积增加小于25% 。 5、无反应( no response，NR):没有新病灶，任何存在得病灶体积下降小于50%或增加小于25%。 6、进展性疾病( progressive disease，PD):出现新病灶，已存在可测量得病灶体积增加超过25%，骨髓由阴性转阳性。 十二、具体化疗方案 1、低危组治疗计划见表1 表1低危组治疗计划 疗程 方案名 手术 手术+术后观察or 手术+化疗 1 CBP+VP16 2 CBP+CTX+ ADR 评估(包括BM) 推迟手术情况；手术及术后评估 3 CTX+ VP16 4 CBP+ CTX+ADR 全面评估 5 CTX+ VP16 6 CBP+ CTX+ADR 评估 7 CBP+ VP16 8 CTX+ADR 终点评估 随访：Q2M随访 注:CTX：1、0g/m2第1天(<12kg:33mg/kg)；VP16：120mg/m2第1～3天(<12kg:4mg/kg)；ADR:30mg/m2第1天(<12kg:1 mg/kg)。 全面评估：包括原发灶与转移灶，听力评估，有骨髓浸润每

附件7-4儿童及青少年非横纹肌肉瘤类软组织肉瘤诊疗规范（2019版）一、概述儿童非横纹肌肉瘤类软组织肉瘤（non-habdomyosarcoma soft tissue sarcomas，NRSTs）是除横纹肌肉瘤外所有软组织肉瘤的统称，肿瘤可发生于头颈部、四肢、胸壁、内脏等全身任何解剖部位，组织起源于肌肉、肌腱、脂肪、淋巴管、血管、滑膜以及纤维组织等，有很强异质性。

其病理类型多样，生物学特性差异大。

主要包括滑膜肉瘤（synovial sarcoma）、血管周细胞瘤（hemangiosarcoma）、恶性外周神经鞘瘤（malignant peripheral nerve sheath tumor）、上皮样肉瘤（epithelioid sarcoma）、婴儿型纤维肉瘤、纤维肉瘤（fibrosarcoma）、炎性肌纤维母细胞瘤（inflammatory myofibroblastic tumours，IMTs）、隆突性皮肤纤维肉瘤（DFSP）、腺泡状软组织肉瘤（alveolar soft-part sarcoma，ASTS），韧带样纤维瘤病（desmoid fibromatosis）、恶性纤维组织细胞瘤以及未归类肉瘤等。

常见的症状是全身软组织的无痛性肿块或肿胀，具体症状因确诊肿瘤的部位、大小以及与周围组织的关系而异。

病因未明，患有某些疾病和遗传性疾病会增加儿童软组织肉瘤的风险，危险因素包括Li-Fraumeni综合征、家族性腺瘤性息肉病（FAP）、视网膜母细胞瘤I基因改变、SMICB1（IIN1）基因改变、神经纤维瘤病I型（NF1）、Werner综合征。

其他危险因素包括：既往接受放射治疗、同时患有获得性免疫缺陷综合征和Epstein Barr病毒感染。

如早期发现本病，手术治疗有可能治愈；如肿瘤发现晚，则复发率高，预后差。

影响预后的主要因素为原发肿瘤病灶部位、大小、软组织肉瘤类型、组织学分级、肿瘤是否转移、手术切除范围以及患儿的年龄等。