儿童神经母细胞瘤临床路径
一、适用对象
第一诊断为神经母细胞瘤的患儿，年龄小于18岁，无重要脏器功能不全。
二、诊断依据
根据《临床诊疗指南－小儿内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《诸福棠实用儿科学（第八版）》（人民卫生出版社）
1.体检：可有发热、疲乏、食欲减退、关节疼痛、皮肤瘀斑、肝脾肿大、神经系统症状等。
2.血常规、生化检查。
3.骨髓涂片或活检。
4.病理学检查：肿块切除、切开活检或穿刺活检。
5.VMA、NSE检测。
6.基因分子检测：N-MYC、染色体。
7.影像学检查、各脏器功能检查。
三、诊断标准
1.肿瘤组织光镜下获得肯定的病理学诊断
2.骨髓涂片或活检发现特征性神经母细胞
四、形态学分类(INPC)
1.神经母细胞瘤（间质贫乏）：未分化的；弱分化的；分化中的。
2.节细胞神经母细胞瘤，混合型（间质丰富）。
3.节细胞神经瘤（间质优势）：成熟中；成熟型。
4.节细胞神经母细胞瘤，结节型（混合型，间质丰富/优势和贫乏）。
五、预后分类
1.预后良好型：<1.5岁，弱分化或分化中的神经母细胞瘤，并且MKI为低度或中度；1.5～5岁，分化中的神经母细胞瘤，并且MKI为低度；节细胞神经母细胞瘤，混合型( Schwannian 间质丰富)；节细胞神经瘤( Schwannian间质优势)。
2.预后不良型：<1.5岁，未分化的或高度MKI神经母细胞；
1.5～5岁，未分化或弱分化神经母细胞瘤，或中度或高度MKI 神经母细胞瘤；≥5岁的各种亚型神经母细胞瘤；节细胞神经母细胞瘤，结节型(混合型， Schwannian间质丰富/优势和贫乏)。 MKI分为三级，低度（＜100/5000）；中度（＜100-200/5000）；高度（＞200/5000）。
3.基于影像学定义的危险因子（IDRFs）
1)单侧病变，延伸到两个间室；颈部-胸腔；胸腔-腹腔；腹腔-盆腔。
2）颈部：肿瘤包绕颈动脉，和/或椎动脉，和/或颈内静脉；肿瘤延伸到颅底；肿瘤压迫气管。
3）颈胸连接处：肿瘤包绕臂丛神经根；肿瘤包绕锁骨下血管，和/或椎动脉，和/或颈动脉；肿瘤压迫气管。
4）胸部：肿瘤包绕胸主动脉和/或主要分支；肿瘤压迫气管和/或主支气管；低位后纵膈肿瘤，侵犯到T9和T12之间肋椎连接处（因为此处易损伤Adamkiewicz动脉）。
5）胸腹连接处：肿瘤包绕主动脉和/或腔静脉。
6）腹部和盆腔：肿瘤侵犯肝门和/或肝十二指肠韧带；肿瘤在肠系膜根部包绕肠系膜上动脉分支；肿瘤包绕腹腔干和/或肠系膜上动脉的起始部；肿瘤侵犯一侧或双侧肾蒂；肿瘤包绕腹主
动脉和/或下腔静脉；肿瘤包绕髂血管；盆腔肿瘤越过坐骨切迹。 7）椎管内延伸：轴向平面超过1/3的椎管被肿瘤侵入，和/或环脊髓软脑膜间隙消失，和/或脊髓信号异常。
8）临近器官/组织受累：包括心包、横膈、肾脏、肝脏、胰十二指肠和肠系膜。
注：下列情况应当记录：但不作为IDRFs：多发原发灶；胸水，伴有/无恶性细胞；腹水，伴有/无恶性细胞。需要的影像学技术包含：CT和/或MRI；I-123 MIBG;Tc-99 MDP骨扫描。
六、INSS分期
1:局限性肿瘤，肉眼完全切除，伴有/无镜下残留，同侧与肿瘤非粘连性淋巴结镜下阴性(与原发肿瘤融合粘连并一并切除的淋巴结可以是阳性的)。
2A:局限性病变，肉眼不完全切除，同侧与肿瘤非粘连性淋巴结镜下阴性。
2B：局限性病变，肉眼完全或不完全切除，同侧与肿瘤非粘连性淋巴结镜下阳性，对侧肿大的淋巴结镜下阴性。
3:无法切除的单侧肿瘤越过中线，区域性淋巴结阴性/阳性；单侧肿瘤未超越中线，对侧肿大淋巴结阳性；中线部位肿瘤，通过肿瘤直接侵犯(无法切除)或淋巴结转移方式向两侧延伸。
4:任何原发肿瘤伴有远处淋巴结、骨髓、肝、皮肤和/或其他器官(除外4S期)播散。
4S:原发肿瘤为局限病变(I、IIA或IIB期)，并仅限于皮肤、肝和/或骨髓转移(限于年龄<1岁的婴儿)，骨髓微量受累即骨髓穿刺或活检显示神经母细胞占所有有核细胞的比例<10%；如果行MIBG扫描，骨髓必须是阴性的)。
注:中线为脊柱，越过中线是指侵犯到或越过脊柱的对侧缘，若存在多发原发病变，按照受累范围最广的病变进行分期。
七、危险度分组(COG)
低危:①所有1期；②<1岁所有2期；③>1岁N-MYC未扩增
2期；④＞1岁，N-MYC虽扩增但INPC为预后良好型2期; ⑤N-MYC 未扩增，INPC为预后良好型且DNA为多倍体4S期。
中危:①<1岁，N-MYC未扩增3期；②>1岁，N-MYC未扩增且INPC为预后良好型3期；③＜1岁半，MYCN未扩增4期；④N-MYC未扩增，DNA为二倍体4S期；⑤N-MYC未扩增且INPC为预后良好型4S期。
高危:①>1岁，N-MYC扩增INPC为预后不良型2期；②<1岁，MYCN扩增3期；③>1岁，N-MYC未扩增但INPC为预后不良型3期；④>1岁，N-MYC扩增3期；⑤<1岁，N-MYC扩增4期；
⑥>1岁半的所有4期；⑦N-MYC扩增的4S期。
八、治疗计划
1.低危:存在影像学定义的危险因子或具有症状(脊髓压迫、肝肿大呼吸窘迫、泌尿及消化道梗阻、严重凝血异常等)的先行化疗治疗。
治疗选择:①手术+化疗(化疗至VGPR后4个疗程，一般4～6疗程，总疗程不超过8个疗程)：N-MYC扩增的1、2期；大于18个月2B期；INPC为预后不良且DNA为二倍体的2B期；具有临床症状的4s期；②其他情况:手术、术后密切随访(每个月1次)
2.中危:化疗前或化疗中(约4疗程左右)择期手术，术后化疗至VGPR后4个疗程，总疗程不超过8个疗程，必要时行二次手术。维持治疗：13-cis-RA160mg/m2，14d/月，共6个月。
3.高危:先化疗(约4疗程左右)后择期手术。术后化疗至VGPR后4个疗程，总疗程不超过8个疗程，常规化疗结束后自体干细胞移植和瘤床放疗（(推荐行序贯自体干细胞移植，瘤床放疗在两次自体干细胞移植之间进行)。停化疗后13- cis-RA160mg/m2，14d/月，共6个月。（若不具备干细胞移植条件可继续进行化疗至12个疗程）。
九、手术原则
