广西壮族自治区平安医院创建工作考评细则

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广西壮族自治区“平安医院”创建工作考评细则

项目类别 内容 评价标准 考核办法 标准分 评分标准 实得分

1.卫生行政管理（0.1分） 1.1卫生行政部门将创建工作列为加强医院管理的重要内容，定期检查指导创建工作，信访问题处理妥当，打击非法行医，依法履行医疗服务活动监管职责。（0.1分） 1.1.1卫生行政部门将创建平安医院工作列为加强医院管理的重要内容，积极开展创建活动，制定并落实具体工作方案。 查阅工作方案及制订的相关制度 0.025 未列入或无开展活动不得分；无工作方案不得分；落实具体工作方案不得力扣0.01分

1.1.2卫生行政部门定期检查指导创建工作。 查阅单位资料 0.025 无定期检查指导创建工作不得分

1.1.3信访渠道通畅，有相应组织处理，处理及时，责任明确，处置得当，记录翔实。 查阅当年的信访记录及处理记录 0.025 信访问题处理不得当，发现一例扣0.005分

1.1.4打击非法行医，依法履行医疗服务活动监管职责。 查阅资料，暗访 0.025 凡发现有非法行医打击不力不得分

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2.医院组织领导（0.1分） 2.1医院将创建工作列入整体工作目标，成立创建活动领导小组和工作机构，一把手总负责，分管领导具体抓，责任科室负责，有创建工作方案，人员落实，分工明确，定期召开工作会议，开展多种形式的宣传活动。（0.1分） 2.1.1医院把创建平安医院工作列入整体工作目标，成立创建活动领导小组和工作机构，一把手总负责，分管领导具体抓，责任科室负责。 查阅有关文件、会议纪要 0.02 未纳入或未开展创建活动不得分；未成立组织不得分；组织不健全扣0.005分

2.1.2医院有计划、有步骤的开展创建活动，制定并落实具体工作方案。 查阅工作方案，开展的记录及相关材料 0.02 无方案不得分；方案不完整扣0.005分；落实不得力扣0.005分

2.1.3创建工作机构人员落实，分工明确；工作人员明确创建工作的目标和任务，熟悉具体内容。 查阅资料，现场考查（抽考相关职能科室人员及工作人员2～3人） 0.02 未落实人员不得分；分工不明确不得分；发现1人不知晓创建工作的目标和任务扣0.005分

2.1.4定期召开工作会议，不断完善创建工作。 查阅会议记录材料 0.02 无定期召开工作会议不得分

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2.1.5医院通过多种形式宣传创建工作，平安医院建设深入人心，职工知晓平安医院建设主要目标，知晓率90%以上。 查看现场，查阅宣传资料，抽查2～3名医疗机构内医务工作者对平安医院主要目标的了解度 0.02 未开展宣传工作不得分；医务人员掌握不好每1例扣0.005分

3.医院安全管理（0.3分） 3.1医院内部治安保卫保障机制和工作机制完善，内部治安保卫机构和保安队伍健全，防盗窃、防扒窃、防诈骗、防火灾、防破坏等各种安全防范设施完善，各种不安定因素和安全隐患得到及时排查和消除。（0.05分） 3.1.1医院建立完善的内部治安保卫保障机制和工作机制；设立治安保卫机构，配备专职保卫科（处）长、保卫人员和保安队伍,保安数量按照不低于在岗医务人员总数3%或20张病床1名保安或日均门诊量的3‰的标准配备。 查看现场，查阅制度及机构设立情况 0.01 未建立制度或职责不明确不得分；制度落实不得力扣0.005分；保安配备不足扣0.005分

3.1.2实行动态治安管理，加强重点部位、重点时段，特别是夜间巡查。 查看现场，抽查近期的夜间巡查记录 0.01 无巡查不得分

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3.1.3防盗窃、防扒窃、防诈骗、防火灾、防破坏等各种安全防范设施完善，建立健全医院监控系统，设置安全监控中心，由具有专业技能的保安人员24小时值班，并配备必要的通讯设施。 查看重要科室及部位的安全防范设施，包括医院出入口、主要通道、收费处、危险品库房、药库、产科、档案室等 0.01 安全防范措施不完善扣0.005分；发现一处安全隐患扣0.005分

3.1.4制订安全管理制度，开展经常性的安全检查和排查，及时消除内部安全隐患；加强保卫、保安人员培训，每年至少2次。 检查制度、安全检查记录、培训记录材料 0.02 未制定制度扣0.01分；无安全检查记录扣0.01分；无培训记录扣0.01分

3.2医院安全生产责任落实，岗位职责和技术操作规程完善；消防疏散出口、3.2.1医院落实安全生产责任制，实行定岗、定人、定责制度。 检查制订的责任制度 0.015 无责任制不得分

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通道畅通，消防设施、灭火器材、报警系统、安全标志和应急照明齐全、灵敏有效，符合规范要求，无火灾隐患。（0.05分） 3.2.2岗位职责及技术操作规程完善。 查阅制订的技术操作规程，抽查2名医务人员 0.015 无技术操作规程不得分；抽查一人操作不合格扣0.005分

3.2.3消防疏散出口、通道畅通；消防设施、灭火器材、报警系统、安全标识和应急照明齐全，灵敏有效，符合规范要求；煤、油、气、电设备的管理到位，无火灾隐患；毒麻药品和易燃易爆物品存放符合安全防范标准。 检查制订的责任制度，查看现场 0.02 一项管理不到位扣0.005分，发现一处火灾隐患扣0.005分

3.3医院制订防恐怖、防破坏、防灾害事故的应急处置预案并组织演练，对重点安全岗位工作人员定期培训。（0.053.3.1医院制订防恐怖，防破坏，防灾害事故应急处置预案，并定期组织演练。 检查预案，检查定期演练的记录及整改措施等材料 0.025 无应急处置预案不得分；无定期组织演练扣0.01分

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分）

3.3.2重点安全岗位工作人员定期培训，明确岗位职责，熟悉应急处置预案。 查阅各个岗位责任制度及培训材料及签到表等；抽查2名工作人员对预案的掌握 0.025 无定期培训不得分；不明确岗位职责或不熟悉应急处置预案扣0.01分

3.4医院对患者在院期间的安全管理有措施、有落实，防止意外事故和突发事件对患者造成伤害，保护患者在就诊期间的财产安全和生命安全。（0.05分） 3.4.1制订医院重点科室、部门的安全管理制度和措施，医院供水、供电、供气、供热、供养、“毒、麻、精、放”药（物）品、菌种、易燃易爆物品存放库房等重点要害部位、夜班值班科室要实施24小时值班守护制度，安排专人值班。 查阅制度及制订的相关措施；定期自查的记录材料及现场查看 0.02 无制度或未落实不得分；发生不良事件不得分；无自查记录扣0.01分；发生危险品流失不得分

3.4.2所有仪器设备符合国家环保、卫监、计量等相关法律法规的规定，做到合法、合理与安全使用。 查阅仪器设备的定期受检记录及报告书，现场查看 0.01 不符合规定不得分

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3.4.3按照食品卫生的要求，院内食堂各项管理制度完善，措施到位，保证群众和医务人员的食品卫生安全。 查阅食品合格证书及相关管理制度；现场查看及调查访谈 0.01 管理制度不完善或措施不到位扣0.005分；发现食品卫生不安全或不卫生不得分

3.4.4无意外事故和突发事件对患者造成财产和生命伤害。 暗访、现场调查及查阅2013年1月以来的相关记录、报道 0.01 发现1例伤害患者就诊期间人身财产安全的不良事件扣0.005分

3.5医院有突发群体性事件应急处置指挥系统，应急处置工作预案完善，信息报告与反馈程序执行严格。（0.05分） 3.5.1医院建立了突发群体性事件应急处置指挥体系，有完善的应急处置工作预案，配置有应急处置快速反应力量；定期组织应急演练，并有总体评价、改进措施。 查阅医院的应急指挥体系及工作预案；检查应急演练的记录材料，演练至少每年1次 0.025 未建立指挥体系或制定应急处置预案扣不得分；未配置有应急处置快速反应力量扣0.01分；未组织演练扣0.01分

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3.5.2建立突发群体性事件信息报告与反馈程序，信息上报和反馈迅速、畅通；重大突发事件发生后能及时、早期、妥善处理。 检查信息报告与反馈程序是否建立，查看既往的报告记录，如没有既往记录则现场测试 0.025 信息报告与反馈程序未建立不得分，不畅通扣0.01分，每次处置不及时扣0.01分

3.6医院对医疗废弃物的安全管理有措施、有落实。（0.025分） 3.6.1严格管理医疗废物，对手术的器官组织、实验室生物试剂、一次性医疗垃圾等医疗废物处理有安全管理措施，集中处理医疗废物，达标排放医疗污水，无造成环境污染。 查阅制订的管理制度和措施；查看每天医疗废物处理的记录材料；查看排污系统，废物处理现场 0.025 管理措施不完善或未落实扣0.005分，造成环境污染扣0.005分

3.7医疗急救车通道畅通，医院内人车分流，主出、入口无堵塞现象。（0.025分） 3.7.1医院急救车绿色通道畅通。 现场查看急救车的绿色通道 0.015 急救车绿色通道不畅通不得分

3.7.2人车分流，主出、入口无堵塞，周围环境秩序良好，周边无违章建筑及违法摊点。 现场查看 0.01 主出、入口杜塞不得分，周围交通秩序混乱扣0.005分

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4.医疗服务质量（0.3分） 4.1医疗机构遵守医疗服务管理法律法规，定期开展医德医风教育和法律法规培训。（0.05分） 4.1.1加强医德医风建设，贯彻《医务人员医德规范及实施办法》，建立健全廉洁行医规章制度，建立医德考评制度和措施，奖惩分明。 查医德考评等相关制度及措施，查2012年的考评奖惩记录 0.015 无制度不得分，无执行扣0.01分

4.1.2有切实可行的医德教育计划及实施方案，定期开展全院范围的医德医风教育。无收“红包”、“回扣”等现象。 检查教育计划和实施方案；查阅学习培训记录及签到情况，其中医德培训每年不少于2次。 0.02 无医德培训计划扣0.01分；凡有收红包、回扣现象不得分

4.1.3有医疗服务管理法律法规培训，对相关上级部门制定的规章制度能及时传达及学习。 查阅学习记录及相关材料 0.015 无培训不得分

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4.2医疗机构医疗安全措施完善，执行严格，安全用药有措施、有落实。（0.1分） 4.2.1维护患者合法权益，医疗机构制定了各种知情同意书，以充分尊重患者知情同意权和选择权；各种知情同意签署执行良好。 检查医院制订的各种知情同意书，同时抽查运行病历3-5份 0.015 无规范的知情同意书者不得分；病历中每缺1份同意书或执行不佳扣0.005分