儿外科入院记录(二)

第⼆节住院期间病案书写的内容与要求 ⼀、⼊院病历 ⼀般项⽬　姓名、性别、实⾜年龄、婚否、籍贯（须写明国籍、省、市及县别）、民族、⼯作单位、军兵种、职务或职业及⼯程、地址、⼊院⽇期（急症或重症应注明时刻）、病史采取⽇期、病史记录⽇期、病情陈述者（如由患者⾃述，此项免记）。

主诉　患者感受最主要的症状或体征及其持续时间（时间短者应记明⼩时数）。

如“持续发热6天，全⾝红⾊斑丘诊3天”。

同时患有数种重要疾病如肺炎、糖尿病、⽩⾎病等，应在主诉中分项列出。

不宜⽤诊断或检验结果代替症状，主诉多于⼀项时，应按发⽣时间先后次序分别列出，如“发热、流涕、咽痛、咳嗽2天”：“多饮、多⾷、多尿、消瘦5⽉”：“瘀点、瘀斑、头晕1⽉”：“劳累后⼼悸、⽓急、浮肿反复发作5年余 ”：“尿频、尿急3⼩时”。

现病史 1.将症状按时间先后，准确记载其发病⽇期、起病缓急、发病诱因，每⼀症状发⽣的时⽇及其发展变化的过程。

与鉴别诊断有关的阴性症状亦须记载。

2.在描述症状中应围绕重点并求得系统，如描写疼痛，应阐明其部位、时间、性质、程度及其它相关因素。

3.按系统询问伴同的症状，以免遗漏。

4.过去检查及治疗情况。

5.对意外事情、⾃杀或他杀等经过详情与病况有关者，应⼒求客观、如实记录，不得加以主观揣测或评论。

6.书写中西医结合病史时，按中医要求询问有关病史（参考中医科病历要求）。

7.同时患有多种疾病者，可根据实际情况及记述与理解的⽅便，分段叙述或结合记录。

与本科疾病有关的他科重要伤病未愈仍须诊治者，应分段叙述。

过去史应记述过去曾患⽽现已痊愈或⽆表现的伤病可从简，如⽬前仍有某些症状、体征及病变，则应从实记明；如系较重要的伤病则宜改在现病史中记述。

1.⼀般健康状况健康或虚弱。

2.急性传染病及⽪肤病史按时间先后顺序记载疾病发⽣时间、治疗结果，有⽆并发症。

如⽆传染病及⽪肤病史，亦须将与⽬前病有关⽽确未发⽣的传染病及⽪肤病名称记⼊此段中备查。

各科完整病历书写范文----病案书写病案系病历及其它医疗护理文件的总称。

病历包括入院记录、入院病历、病程记录、手术记录、转科记录、出院记录和门诊记录等。

----第一节病案书写的一般要求及注意点1．新入院患者的入院记录由住院医师认真书写。

有实习医师者，除入院记录外，另由实习医师系统书写入院病历。

入院病历不可代替入院记录。

在病史询问及体格检查时，住院医师应指导实习医师进行。

2．入院病历及入院记录须在采取病史及体格检查后，经过综合分析、加工整理后书写。

所有内容与数字须确实可靠简明扼要，避免含糊笼统及主观臆断；对阳性发现应详尽描述，有鉴别诊断价值的阴性材料亦应列入。

各种症状和体征应用医学术语记录，不得用诊断名词。

患者提及以前所患者疾病未得确诊者，其病名应附加引号。

对与本病有关的疾病，应注明症状及诊疗经过。

所述各类事实，应尽可能明确其发生日期（或年龄）及地点，急性病宜详询发病时刻。

3．入院病历及入院记录除着重记录与本专科密切有关的病史、体征、检验及其它检查结果外，对于病人所患非本科的伤病情况及诊疗经过也应注意记录。

所有未愈伤病，不论病史久暂，均应列入现病史中；已愈或已久不复发者方可列入过去病史。

在列述诊断中，也应将当前存在，尚痊愈的伤病名称逐一列举。

属于他院转入或再次入院的患者，均应按新入院患者处理。

由他科转入者应写转入。

由本科不同病区或病室转入者，只需在病程记录中作必要的记载与补充即可。

4．入院病历及入院记录尽可能于次晨主治医师巡诊前完成，最迟须在患者入院后24小时内完成。

如因患者病重未能详查而在24小时内不能完成入院病历时，则详细病程记录务须及时完成；入院病历可待情况许可时补足。

大批收容时，由主任医师酌情规定完成病历的时间。

5．除产科及大批同类病患者入院外，不可采用表格代替病历；如需用表格式病历，须经院长批准。

6．疾病诊断和手术名称及编号，采用国际卫生组织出版的《国际疾病名称分类》（最新版），便于统计和分析。

颈椎骨折完整病历模板姓名:XXX科室:外科住院号:XXXXX入院记录姓名:XXX 年龄:45岁民族:汉族出生地:XXXX2022-XX-XX病史叙述者:患者本人性别:男婚姻:已婚职业:务农住址:XXXXXX记录时间:2022-XX-XX可靠程度:可靠主诉:右手拇指及食指麻木10天现病史:10天前患者受凉后感肩部疼痛,并从肩至手麻木,以拇指及食指最显著。

5年前无明显诱因腰部在坐位站起时疼痛,活动后可从事任何工作,后逐渐发展到两臀部及右大腿外侧,右大腿外侧麻木,最近一年向上发展感颈肩背不适,尤其右侧明显。

3天前来医院理疗治疗,无明显改善。

最近大便次数增多,曾在滕州市中医院检查,无明显异常。

20+天前颈椎X光片示项韧带钙化。

为求系统诊治,求治于我院。

门诊以“椎管外软组织损害性颈肩痛和腰腿痛”收入我科。

入院来患者精神好,饮食可,睡眠欠佳,二便未解。

既往史:否认“冠心病”“高血压”“糖尿病”等慢性病史,否认“肝炎”、“结核”、“伤寒”、“疟疾”等传染病史,否认外伤史,否认输血及使用血液制品史,否认食物、药物过敏史。

否认毒物及放射线物质接触史,按计划预防接种。

个人史:生于原籍,无外地久居史,未呈到过疫区,无烟酒嗜好,生活环境一般,否认工业毒物、粉尘、放射性物质接触史、否认冶游史。

婚育史:适龄结婚,育有1女3儿,均体健。

家族史:父母健在,兄弟姐妹体健。

否认类似病史及遗传病史。

体格检查 T:38.2℃P:78次/分R:20次/分Bp:89/56 mmHg姓名:XXX科室:外科住院号:XXXXX一般情况:发育正常,营养中等,神志清楚,自动体位,查体合作。

全身皮肤颜色正常,无水肿、皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和瘢痕。

毛发生长、分布正常,有光泽。

锁骨上、腋下、滑车、腹股沟、腋窝等淋巴结未及肿大。

头颅外观无畸形,无肿块,无压痛,无瘢痕。

双侧眼睑无浮肿、下垂,眼睑活动正常。

眼球无突出、凹陷、斜视、震颤,眼球活动正常。

实习医生病历书写规范第一章病历书的规定一、病历书写的基本要求（一）临床医务工作者必须以高度负责的精神和实事求是的态度，严肃认真地书写病历，做到客观、真实、准确、及时、完整。

（二）住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需要复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

（三）病历应按规定的格式和内容书写，不得随意删除或更改。

病历首面应当按卫生部规定的统一格式、内容填写完整。

护理记录应按国家卫生行政管理部门颁布的标准书写。

（四）病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确，内容完整，重点突出，主次分明，条理清楚，无错别字、自造字。

书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得使用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

各项记录结束后，要签署可辨认的全名。

（五）病历书写应当使用中文和医学术语。

通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

应当使用国家法定的计量单位。

不能使用方言、土语。

病人叙述的诊断名和药名，应加引号。

（六）病历中每张记录用纸的楣栏（患者姓名、科别、床号、住院号）及页码均应填写。

病程记录中每页的首行应标明标题居中。

时间记录按年、月、日、时、分的顺序，用阿拉伯数字填写。

（七）病历书烈军属和审阅修改应严格体现三级医师负责制。

上级医务人员有审查修改者签名，并保持原记录清楚、可辨。

修改病历一律用红墨水笔，签名用蓝笔，修改日期记录在本人签名的下方。

（八）对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。

患者不具备完全民事行为能力时，应当其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有的亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属的、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。

因实施保护性医疗措施不宜向患者近亲属签署同意书，并将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。

第十七节-----------胸部外科病历书写要求〔一〕病史一般记录要求与普通外科一样，但应注意以下各项：1．肺、胸膜及纵隔疾病，注意有无咳嗽、咯血、咯痰〔性质、量、时间和次数〕、发热、盗汗、胸痛、呼吸困难及其治疗经过。

2．食管疾病，注意有无进展性吞咽困难、呕吐、消瘦及吞入异物或腐蚀剂的病史。

3．心脏疾病，注意心悸、气短、咯血、端坐呼吸，以及有无浮肿、发绀、蹲踞姿态、胸痛〔部位、程度、有无牵涉性〕。

儿童患者有无反复呼吸道感染、缺氧发作和发育障碍，有无风湿病或高血压史。

4．胸部外伤，注意损伤部位、时间、当时情况及救治经过。

5．询问以往治疗经过，药物剂量及效果，有无副作用，或手术及放射治疗情况。

有无特殊传染源接触史〔结核、包虫病等〕。

索取X线平片、心电图、内镜等参考资料。

〔二〕体格检查在一般体检的根底上，着重注意发育、营养状况，有无发绀、颈静脉怒张、气管移位、杵状指、趾，并注意胸廓形态及心脏搏动情况，有无震颤及其部位，心脏杂音的部位，性质、强度时期和传导方向。

肿瘤患者注意锁骨上淋巴结、胸壁浅静脉曲张，以及有无神经受压和骨、脑、肝转移等体征。

〔三〕检验及其他检查1．手术病例除作一般血常规、尿常规、血型、出血时间、血凝时间、肝、肾功能检查外，根据手术类型及患者情况，酌情增加血钾、钠、氯、钙、镁、尿素氮、二氧化碳结合力、血小板、凝血酶原时间、酚磺酞试验及血气分析等项检查；肺部疾病作痰细胞学或细菌学检查〔涂片、培养及药敏试验〕。

有肺结核可疑者，至少用浓缩法查结核杆菌3次，必要时作培养和动物接种。

疑肺肿瘤者，选送深部咯出的新鲜痰液查瘤细胞，阴性者至少检查6次。

必要时作纤维支气管镜检查。

2．X线检查胸部疾病应行常规透视或摄片，心脏病患者远距离心脏正、侧〔或斜〕位于吞钡摄片。

手术前应摄近期一月内胸片，通常摄后前位和侧位片，必要时加体层、计波、CT、支气管造影或心血管造影。

对胸腔积液、异物或纵隔肿瘤、有无搏动等，胸科医师应亲自或与放射科医师共同给患者作多方位胸部透视。

住院病历的书写规范和要求住院病历的书写一、住院病历书写的基本要求1. 住院病历要求手写的部分（包括签名）均需用蓝黑墨水笔书写。

2. 病历书写文字要求通顺简练、字迹清晰，无错别字、自造字及非通用的中、英文缩写。

标点符号准确，法定计量单位规范，日期、数字一律用阿拉伯数字书写。

3. 病历内容要求真实完整，重点突出，条理清楚，有逻辑性及科学性。

要求用中文医学术语书写病历。

4. 病历中不允许有涂改。

出现错别字及错误内容时用双横线整齐划在错误处，书写正确内容并签名，保持原来记录的字迹可以辨认。

上级在修改处书写正确内容并签名。

5. 入院记录、首次病程记录、阶段小结、交接班记录、抢救记录、死亡记录及死亡讨论记录必须由经治医师书写，实习医师不具备书写资格。

由实习医师书写的各项记录，如住院病历（大病历）、病程记录和出院记录，须经其上级医师审阅、补充并签名。

6. 化验单要求粘贴有序，并在眉头处标记日期、标本类别、检查项目及结果（正常结果用蓝黑墨水，异常结果用红墨水笔标出）。

7. 病人出院后，经治医师需全面检查病历的完整性，各种检查报告单是否齐全，缺者应及时查找补全，经主管医师及主诊医师认真检查签名后，再由护士长或主管护师按出院病历排列顺序整理后放置规定地点，待病案管理科人员回收。

8. 专科新增加的表格病历，须经病案管理科审核，报请医疗处批准后，方可使用。

9. 中医科的病历，除书写一份入院记录外，还应同时书写一份中医病历。

二、病案首页填写要求首页的上半部分内容由门诊住院处书写。

出生年、月、日及年龄要求以公历为准，须填写身份证或军官证（文职证）证件号码。

1. 职业：国家劳动人事部把职业分为八大类，须填写具体职业类别。

n 各类专业技术人员。

n 国家机关、党群组织、企事业单位负责人。

n 公务员及有关办事人员。

n 商业工作人员。

n 服务人员。

n 农、林、牧、渔劳动者n 生产工人、运输工人和有关人员。

n 不便分类的其它劳动者，解放军和武警部队不包括在上述八大职业内，应具体填写兵种职务。