入院记录模板_共10篇.doc

入院记录模板范文[医院名称][日期]入院记录姓名：____________性别：____________年龄：____________住院号：____________科室：____________主诉：____________入院诊断：1.主要诊断：____________2.次要诊断：____________现病史：（诊断与治疗断面）____________既往史：1.既往常见病史：（如高血压、糖尿病等）____________2.手术病史：____________3.外伤病史：____________4.输血史：____________家族史：（特别是一些遗传性疾病、心脑血管病、癌症、传染病等）____________体格检查：1.意识：____________2.体温：____________3.血压：____________4.心率：____________5.呼吸：____________6.头颅：____________7.眼部：____________8.口腔：____________9.耳鼻喉：____________10.颈部：____________11.胸部：____________12.腹部：____________13.四肢：____________14.皮肤黏膜：____________15.神经系统：____________16.其他：____________辅助检查：1.实验室检查：（血常规、尿常规、血生化、凝血功能、血气分析、免疫学检查等）____________2.影像学检查：（X光、CT、MRI、超声心动图等）____________3.病理学检查：____________4.其他特殊检查：____________诊断讨论与决策：详细描述患者的病情分析及经过，回顾患者历次就诊记录，针对患者出现的问题与疑点进行探讨，并制定相应的诊疗计划。

入院诊断：____________治疗计划：1.药物治疗：（药名、剂量、途径、频次等）____________2.手术治疗：（手术名称、手术日期、手术指征等）____________3.护理措施：____________4.其他治疗及监测措施：____________病情观察与处理：详细记录患者入院后的病情变化及处理情况。

入院记录范文入院记录姓名：XXX 性别：女年龄：XX岁时间：XXXX年XX月XX日上午住院号：XXX 病案号：XXXXX主诉：XX因XX症状，已持续XX天，现入院进一步治疗。

现病史：XX于XX年XX月XX日XX时起，出现XX症状，包括XX，XX等，经曾在本院门诊就诊，使用XX治疗后症状仍持续存在，为进一步诊治，XXX现入院。

既往史：XXX有XX疾病病史，经过XX治疗，病情得到控制；无手术史。

个人史：XXX无吸烟、酗酒史；饮食进食规律，排尿及排便正常。

家族史：家族无特殊疾病史。

查体：一般情况：清醒，面色潮红，体位自如。

意识：神志清楚，语言清晰，反应灵敏。

心肺听诊：双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音，心音清晰有力，无杂音。

腹部：腹平软，无压痛，肝、脾、肾区无触痛，未见肿块。

四肢：肢体无畸形，无隐疾，无水肿。

实验室检查：血常规：红细胞计数XXX×10^12/L，白细胞计数XXX×10^9/L，血红蛋白XXX g/L，血小板计数XXX×10^9/L。

尿常规：色黄，透明度清，尿比重正常，白细胞、红细胞、管型等均未见异常。

影像学检查：胸部X线片：未见明显异常。

诊断：XXX治疗方案：1. 给予XXX药物治疗，剂量：XXX。

2. 给予XXX饮食。

3. 观察生命体征，保持休息，遵守医生嘱咐。

注意事项：1. 家属需密切关注患者病情变化，随时向医生汇报。

2. 严格执行医生嘱咐，按时服药，定期复诊。

3. 注意个人卫生，保持环境整洁。

4. 病情严重或出现不适，请及时就医。

入院记录完成时间：XXXX年XX月XX日医生签名：院长签名：。

竭诚为您提供优质文档/双击可除入院记录模板篇一：入院记录模板入院记录姓名：叶现文职业：居民性别：男住址：石堰普子3组年龄：39岁病史供述者：叶现文婚姻：已婚可靠程度：可靠民族：汉族入院时间：20xx年07月21日16时14分籍贯：重庆长寿记录时间：20xx年07月21日17时15分主诉：腹部饥饿不适20天现病史：入院前20天，患者无明显诱因出现腹部饥饿不适，饥饿感明显时伴有腹部隐痛、恶心，进食后症状缓解，伴消瘦、头昏，不伴反酸，不伴其他部位放射痛，不伴呃逆、呕吐，不伴全身乏力，不伴腹泻、黑便，无纳差、黄疸、发热，无咳嗽、心悸、水肿，无多饮、多尿、无汗多、易怒，无尿频、尿急、尿痛。

曾在我院作血糖及甲功检查均正常，做胃镜示：十二指肠球部多发性息肉非萎缩性胃炎，为进一步治疗，今日来我院求治，遂以"十二指肠球部多发性息肉，非萎缩性胃炎"收住我科。

病程中，患者精神、食欲可，小便正常，大便正常。

体重下降体格检查体温36.8℃,脉搏80次/分,呼吸18次/分,血压135/80mmhg。

发育正常，营养良好，表情自如;神志清楚，检查合作;步入病房，全身皮肤颜色正常，无黄染;全身皮肤未见皮疹及出血点,无肝掌、蜘蛛痣;无肿块、疤痕及溃疡。

颏下、颌下、颈部、锁骨上、腋窝、腹股沟淋巴结无肿大。

头颅无畸形;头发浓密，分布均匀。

双眼无倒睫，无脱眉;眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染;眼球无突出，运动自如;瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

鼻腔通畅，鼻中隔无偏曲，鼻翼无扇动，无流涕、出血;鼻窦区无压痛。

口唇无发绀;无龋齿、义齿、缺齿，牙龈无红肿;舌苔正常;咽不充血，扁桃体无肿大。

颈部两侧对称;无颈强直;无颈静脉怒张;气管居中;甲状腺无肿大。

胸廓无畸形;乳房两侧对称，胸式呼吸为主，呼吸节律规整。

呼吸运动两侧相等。

双肺叩呈清音;肺下缘位于右锁骨中线第五肋间，肩胛线第九肋间，左侧肩胛线第十肋间，移动度3cm。

两肺呼吸音清晰;无病理性呼吸音;双肺未闻及干、湿罗音;未闻及胸膜摩擦音。

入院记录范文入院记录。

姓名，XXX 性别，男年龄，45岁入院日期，XXXX年XX月XX日。

主诉，右侧胸痛、呼吸困难。

现病史，患者因右侧胸痛、呼吸困难X天，伴有发热、咳嗽X 天，就诊于我院急诊科。

患者平素体健，无慢性疾病史，无手术史，无过敏史。

近期未出现外伤、手术、输血史。

患者平素体健，无慢性疾病史，无手术史，无过敏史。

近期未出现外伤、手术、输血史。

入院前有咳嗽、咳痰，咳痰为白色粘稠痰，无咯血，无胸痛，无心悸，无气促，无发热，无畏寒、盗汗，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无头痛、头晕，无视物模糊，无四肢乏力，无关节肿痛，无尿频、尿急、尿痛，无便秘、腹泻，无尿液、便便异常。

入院前有咳嗽、咳痰，咳痰为白色粘稠痰，无咯血，无胸痛，无心悸，无气促，无发热，无畏寒、盗汗，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无头痛、头晕，无视物模糊，无四肢乏力，无关节肿痛，无尿频、尿急、尿痛，无便秘、腹泻，无尿液、便便异常。

既往史，患者否认高血压、糖尿病、心脏病、肺病、肝病、肾病、结核病、恶性肿瘤等慢性疾病史，否认手术史，否认输血史，否认过敏史。

患者否认高血压、糖尿病、心脏病、肺病、肝病、肾病、结核病、恶性肿瘤等慢性疾病史，否认手术史，否认输血史，否认过敏史。

个人史，患者否认吸烟、饮酒史，否认接触有毒、有害物质史，否认接触过传染病患者史。

患者否认吸烟、饮酒史，否认接触有毒、有害物质史，否认接触过传染病患者史。

家族史，患者父母健在，否认家族遗传性疾病史。

患者父母健在，否认家族遗传性疾病史。

体格检查，患者清醒，神志清楚，呼吸急促，呼吸音减弱，心率100次/分，律齐，心音有力，无杂音，腹部平软，无压痛，肝、脾未及，四肢无浮肿，生理反射存在。

辅助检查，血常规，白细胞计数16.5×10^9/L，中性粒细胞百分比85%，淋巴细胞百分比10%，C反应蛋白阳性；心电图，窦性心律，ST段呈水平型下移；胸部X线片，右肺下叶实变；动脉血气分析，pH 7.35，PaCO2 50mmHg，PaO2 60mmHg，SaO2 90%。

入院记录一、入院原因患者XXX，男，XX岁，因胸闷、心悸、呼吸困难等症状持续加重三天而入院。

患者系冠心病患者，既往有高血压病史，背景下来诊断为急性冠脉综合征（ACS）。

二、既往病史1. 高血压病史：患者既往有高血压病史约五年，一直口服降压药物治疗，查体血压偶有升高，但未曾出现明显的心脏危象症状。

2. 冠心病病史：患者既往有冠心病病史约三年，曾在两年前行冠脉血管造影，显示狭窄70%以上，但因患者病情相对稳定，未予介入治疗。

3. 其他病史：无糖尿病、无肾脏疾病、无肿瘤及其他重要病史。

三、入院检查1. 实验室检查：血常规、生化指标、凝血功能、心肌酶谱等实验室检查均已完成。

2. 心电图检查：入院时患者有心绞痛症状，ECG显示异常ST段抬高及T波倒置。

3. 心脏超声：冠脉血流动力学、室壁运动异常及室间隔破裂等不同程度异常。

四、治疗方案1. 卧床休息：患者入院后即要求卧床休息，并进行严密监护。

2. 给予氧气吸入：患者面色苍白，吸氧后可以稍有改善。

根据血氧饱和度监测，调整吸氧流量以维持血氧饱和度不低于95%。

3. 药物治疗：患者给予硝酸甘油静脉滴注，迅速缓解胸闷、心悸等症状。

再给予波立维敏静脉滴注以控制血压和心率。

同时，根据血液流变学改善脑血流情况，给予抗栓治疗。

4. 心脏支持治疗：对于患有严重心衰的患者，需给予心脏支持治疗，例如使用右室或左室辅助装置。

五、病情观察与护理1. 严密监护：对患者进行严密监护，包括监测血压、心率、氧饱和度等指标的变化。

定期测量体温，观察症状的变化。

2. 病情观察：监测患者症状的变化，如胸闷、心悸、呼吸急促等。

观察患者自主呼吸情况、意识状态、尿量等。

3. 营养支持：根据患者的营养状况，给予适当的营养支持，保证充足的能量和营养摄入。

4. 心理护理：在患者入院期间，提供良好的心理支持，减轻患者的焦虑和恐惧情绪，保持患者的情绪稳定。

六、出院指导患者出院后需继续按照医生的建议进行药物治疗，并定期复诊。

入院记录和首次病程记录一、入院记录1. 患者信息姓名：[患者姓名] 性别：[患者性别] 年龄：[患者年龄] 住址：[患者住址] 联系电话：[患者联系电话]2. 入院原因[患者姓名]因为[入院原因]被送至本医院就诊。

3. 主诉和病史主诉：[患者姓名]主诉[主诉内容]。

现病史：[患者姓名]于[发病时间]开始出现以下症状： [详细描述症状]。

期间未接受过任何治疗。

既往史：•[详细列出既往的重要疾病史、手术史、外伤史等]过敏史：•[详细列出过敏源及反应]家族史：•[详细列出与本次入院有关的家族遗传性或传染性疾病]4. 体格检查结果一般情况：•意识状态：清醒•发育情况：正常•营养情况：良好•体型：正常神经系统检查：•神经系统正常，无明显异常。

呼吸系统检查：•呼吸音清晰，双肺呼吸音对称。

心血管系统检查：•心率：[心率]•血压：[血压]•心律齐，未闻及杂音。

消化系统检查：•腹软，无压痛，未触及肿块。

5. 辅助检查结果实验室检查：•血常规：[结果]•尿常规：[结果]•肝功能：[结果]•肾功能：[结果]影像学检查：•X光片/CT/MRI等报告结果。

6. 初步诊断根据患者的主诉、病史以及体格检查和辅助检查结果，初步诊断为[初步诊断]。

需进一步观察与检查以确认最终诊断。

二、首次病程记录1. 入院后情况患者于入院后第一天情况稳定，没有出现明显的不适。

生命体征平稳，无发热、头痛、呕吐等不适症状。

2. 治疗计划•给予患者相应的药物治疗，包括[药物名称]等。

•监测生命体征，定期测量血压、心率、体温等。

•饮食方面，根据患者的需求提供适宜的饮食。

•为患者提供必要的心理支持和护理。

3. 病情观察及处理[日期/时间]：[详细描述患者病情变化及处理措施][日期/时间]：[详细描述患者病情变化及处理措施]4. 医嘱药物医嘱：•药物名称：剂量、频次、途径等。

饮食医嘱：•饮食种类：[特殊饮食要求]护理医嘱：•[具体护理措施]5. 病程总结患者在入院后第一次病程观察期间，生命体征稳定，未出现明显不适。

入院记录模板患者姓名，XXX 性别，男年龄，60岁入院日期，XXXX年XX月XX日。

主诉，患者因胸闷、气促XX小时入院。

现病史，患者XX年前因高血压、冠心病入院治疗，平时服用降压药物控制血压。

最近患者出现胸闷、气促，伴有心慌、出汗，活动后加重，休息后缓解。

未就诊前有XX天出现上述症状，未在其他医疗机构就诊。

既往史，高血压病史XX年，冠心病史XX年，否认糖尿病、肾脏疾病等病史。

无手术史，无输血史。

个人史，戒烟XX年，饮酒偶尔，否认药物过敏史。

家族史，父亲患高血压病史XX年，否认其他遗传病史。

体格检查，患者神志清楚，精神状态良好。

面色苍白，全身皮肤无黄染，巩膜无贫血表现。

呼吸频率XX次/分，血压XXX/XXmmHg，心率XX次/分，体温XX℃。

心律齐，心音有力，无明显杂音。

肺部呼吸音清，未闻及干湿啰音。

腹部平坦，无压痛、反跳痛。

四肢无浮肿，无肌力、感觉异常。

辅助检查，心电图示心房颤动，ST段呈一过性压低。

血常规，白细胞计数XX×10^9/L，中性粒细胞百分比XX%，淋巴细胞百分比XX%。

血生化，肌酐XXumol/L，尿素氮XXmmol/L，心肌酶谱，肌酸激酶-MB（CK-MB）XXU/L，肌钙蛋白（cTnI）XXng/mL。

诊断，1. 高血压病；2. 冠心病；3. 急性心肌梗死；4. 心房颤动。

治疗方案，1. 综合治疗，控制血压，抗凝治疗，抗心律失常，改善心肌供血。

2. 对症治疗，吸氧，镇痛，稳定情绪。

3. 营养支持，合理膳食，补充维生素。

4. 注意休息，避免剧烈活动。

观察项目，1. 血压、心率监测；2. 心电监测；3. 血气分析；4. 肌钙蛋白监测。

入院后患者症状得到缓解，生命体征平稳，情绪稳定，遵医嘱配合治疗，家属配合护理。

出院医嘱，1. 继续控制血压，遵医嘱服药；2. 定期复查心电图、心肌酶谱；3. 合理饮食，避免劳累；4. 注意情绪调节，避免紧张焦虑；5. 定期复诊，如有不适及时就医。

★入院记录模板_共10篇范文一：入院记录(模板)姓名病区(科)肝胆内科床号ID号住院号入院记录姓名：性别：年龄：婚姻：民族：男、女性岁未、已婚汉族出生地：职业：入院日期：病史记录时间：病史陈述者：主诉：反复右上腹痛1月余。

促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间。

高度概括，简明扼要，不超过20个字。

个别确实没有症状而是通过体检发现的检查结果可作为主诉。

现病史：本次疾病发生、演变、诊疗等方面的详细情况，按时间顺序书写。

内容包括：发病时间、症状、演变及伴随症状的细节；与鉴别诊断有关的阳性及阴性资料；外单位（注明医疗机构，不写“当地”）诊疗经过及结果（治疗情况不写“具体治疗情况不详”）。

缘于2003年2月初无明显诱因出现右上腹持续性闷痛，无阵发性加剧，无向它处放射，随体位改变不能缓解，伴有恶心、呕吐，呕吐数次，为胃内容物呕吐为反射性，无咖啡样液体。

无头痛、头晕，无畏寒、发热，无心悸、胸闷、气促，无腹胀、腹泻、便秘，无粘液脓血便及黑便，无黄疸，无尿频、尿急、尿痛。

就诊于福州市第一医院，诊断为“胆囊炎”，查血常规、B超未见明显异常，给予“654-2、非那根、依诺沙星、25%硫酸镁”处理（具体用量不详）后，症状缓解。

1周前上述症状再次发作，就诊于福州市第一医院，服药（具体药名及用量不详）后病情无明显改善，3天前行B超检查提示：1、慢性胆囊炎；2、轻度脂肪肝。

今为进一步诊治，就诊于我院，门诊查血常规示：WBC18.20×109L，N73%，以“慢性胆囊炎急性发作”收入我科。

发病以来，患者精神、睡眠、饮食尚可，大小便无异常，体重无明显变化。

既往史：包括一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、过敏（食物及药物）史、输血史等。

平素身体健康，否认“结核”、“肝炎”等传染病史，否认“高血压、糖尿病”等病史，否认药物和食物过敏史，无外伤及重大手术史，预防接种史不详。

系统回顾：呼吸系统：无反复咽痛、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、胸痛史。

入院记录模板姓名，XXX 性别，男年龄，XX岁住院号，XXXXXX。

主诉，XX天前出现XX症状，XXX天前加重，XXX小时前入院。

现病史，患者XX天前出现XX症状，如头痛、发热、咳嗽等，症状较轻，未及时就医。

XXX天前，症状逐渐加重，出现XX症状，如呼吸困难、胸痛等，同时伴有XX症状，如恶心、呕吐等。

XXX小时前，经XXX医院诊断为XX疾病，建议转入我院治疗。

既往史，患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术史，无输血史，无过敏史。

个人史，患者无吸烟、酗酒等不良生活习惯，饮食起居规律。

家族史，患者父母无遗传性疾病史，无家族聚集性疾病。

体格检查，患者入院时神志清楚，精神状态良好。

生命体征，体温XX℃，脉搏XX次/分，呼吸XX次/分，血压XX/XXmmHg。

头颅、颈部、胸廓、心脏、肺部、腹部、四肢等各系统未见明显异常。

实验室检查，血常规，WBCXX×10^9/L，RBCXX×10^12/L，HbXXg/L，PLTXX×10^9/L；血生化，ALTXXU/L，ASTXXU/L，TBILXXμmol/L，DBILXX μmol/L，CrXXμmol/L，BUNXXmmol/L，CK-MBXXU/L，cTnTXXng/L；凝血功能，PTXXs，APTTXXs，FIBXXg/L；血气分析，PHXX，PaCO2XXmmHg，PaO2XXmmHg，BEXXmmol/L，SaO2XX%；心电图，XX；胸部X光片，XX；CT，XX。

诊断，根据患者病史、体格检查及实验室检查结果，诊断为XX疾病。

治疗经过，患者入院后，立即予以XX治疗，同时给予XX支持治疗。

患者病情逐渐好转，XX症状逐渐缓解，生命体征逐渐稳定。

目前患者病情稳定，继续观察治疗中。

注意事项，患者需继续密切观察，定期复查各项实验室检查指标，密切关注病情变化。

出院医嘱，患者出院后需继续XX治疗，注意休息，避免劳累，饮食宜清淡，避免辛辣刺激食物，定期复查。

第2入院记录姓名：xxx 出生地：河北省廊坊市性别：男民族：汉族*****具体时间**：**年龄：6岁入院时间：病史记录时间：2018-12-13，11:陈述者：****，可靠12****，无电话：***********家长姓名及工作单位：主诉：确诊急性B淋巴细胞白血病4年8月，异基因造血干细胞移植术后1年2月，髓外复发3月余。

现病史：患者患儿予2014年4月份以“咳嗽、发热”起病。

就诊当地医院。

查体：枕后可触及直径1×0.5cm大小淋巴结，双侧颈部可触及0.5×0.5cm肿大的淋巴结，肝脏肋下2cm，脾脏不大。

血常规：白细胞：25.47×10^9/L，血红蛋白106g/L，血小板84×10^9/L。

骨髓细胞形态学：幼稚淋巴细胞占有核细胞的83%，考虑ALL-L2；流式细胞术：考虑异常原始B淋巴细胞；染色体核型分析： 59<3n>，XXY Y,-1，-2，-3，-5，-7，del（9）（q22），-12，-13，-15，-16，-19，-20，+ 21，-22[4]/46，XY[16]；融合基因筛查：未见异常。

确诊为急性B淋巴细胞白血病。

给予VDLP方案化疗，骨髓完全缓解，后规律化疗，期间监测骨髓形态持续完全缓解，偶有流式MRD转阳（具体不详）。

2017年5月骨髓细胞形态学：可见原幼淋细胞占有核细胞11.5%；流式细胞术：异常B淋巴细胞5.81%，考虑白血病全面复发。

给予COAP方案化疗。

2017年7月7日复查骨髓细胞形态学：原始淋巴细胞6 7.5%。

为行进一步治疗遂于2017年7月13日就诊北京大学人民医院，行骨穿，骨髓细胞形态学：骨髓增生Ⅱ-Ⅲ级，幼淋占有核细胞54%；免疫分型：B-ALL细胞占有核细胞38.76%，细胞表型为CD19+CD34st+CD10+CD20-CD123+CD58+CD38dimCD22+。

患儿拟行造血干细胞移植治疗，2017年7月14日起给予氯法拉宾45mg×5d 化疗降低肿瘤负荷。

外科入院记录示例入院记录姓名：王××出生地：××省××市性别：女职业：工人年龄：42岁入院日期：2010.3.10 9：00民族：汉族记录日期：2010.3.10 9：30婚姻：已婚病史陈述者：患者本人及家属主诉：大便习惯改变半年，伴大便带血1月余。

现病史：患者半年前无明显诱因出现大便次数增多，5~6次/日，以软便和稀便交替出现，排便不尽感，未诊治；后患者大便出现变扁变细，便前肛门有下坠感；近1月来出现大便带血，为鲜血，附着于大便表面，并伴有少量黏液。

无恶心、呕吐、泛酸、嗳气；无腹痛、腹胀；无头晕、乏力、心慌；无尿频、尿急、尿痛及肉眼血尿等症状。

入我院就诊，行肠镜（2010年3月9日）并病理检查示：“直肠腺癌”，今为进一步诊治以“直肠癌”收入院。

患者自发病以来神志清，精神可，饮食、睡眠可，小便正常，体重减轻约5Kg。

既往史：否认乙肝、结核等重大传染病史及其密切接触史。

否认高血压、糖尿病及冠心病病史。

否认手术外伤史。

否认药物、食物过敏史，无输血史，预防接种史不详。

个人史：生于原籍，无外地久居史，无疫区长期居住史，生活规律，无烟酒嗜好，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，无冶游史，无重大精神创伤史。

月经及婚育史：月经规律，15 2010.3.4，月经量中等，无明显痛经。

26岁结婚，育有2子，配偶及孩子均体健。

家族史：父母健在，无兄弟姐妹，否认家族中类似病史及重大遗传病史记载。

体格检查T 36.6℃P 78次/分R 19次/分Bp 125/80mmHg中年女性，神志清楚，精神可，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。

全身皮肤粘膜无黄染及出血点，颈部、锁骨上、腹股沟等浅表淋巴结未触及肿大。

头颅无畸形，眼睑无水肿、充血及苍白，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

耳鼻未见畸形，口唇无紫绀，扁桃体无肿大及化脓。

颈软，气管居中，甲状腺无肿大，无颈静脉怒张。

胸廓对称，双侧呼吸动度均等，双肺未闻及干湿性啰音。

入院记录基本信息•患者姓名：XXX•性别：X•年龄：X岁•入院日期：XXXX年XX月XX日•入院科室：XXX科室•主治医生：XXX医生主要病史（这一部分应该包含患者的主要病史和就诊经过）患者于XXX年XX月XX日就诊于本院，主要症状为XXX。

在就诊过程中，患者表现出XXX，并经过详细的身体检查和相关检验，初步诊断为XXX。

鉴于患者病情较为严重，XXX科室决定收治患者，并制定相应的治疗计划。

体格检查（这一部分应该包含对患者的体格检查结果的描述）•患者一般情况：患者精神状况良好，体温正常，神志清楚，无明显不适。

•皮肤：皮肤无明显异常，皮色正常，无红斑、水肿、溃疡等病变。

•心血管系统：心率正常，心音有力，未闻及异常杂音。

•呼吸系统：呼吸平稳，呼吸音清晰，未闻及异常呼吸音。

•消化系统：腹部无压痛，无包块，肠鸣音正常。

•神经系统：神经反射正常，无明显肢体活动障碍。

辅助检查（这一部分应该列举患者做过的辅助检查，并提供相应结果）•血常规：白细胞计数正常，血红蛋白正常，血小板计数正常。

•尿常规：尿液无异常，无蛋白、无红细胞、无白细胞。

•肝功能检查：谷草转氨酶正常，谷丙转氨酶正常，总胆红素正常。

•心电图：正常窦性心律，心电图波形正常。

•胸部X光片：未见明显异常。

诊断和治疗计划（这一部分应该包含对患者的最终诊断结果和治疗计划的描述）经过综合分析患者的病史、体格检查和辅助检查结果，本院医生达成以下诊断：•诊断：XXX（例如：急性心肌梗死、肺炎等）•本次入院主要治疗计划：包括药物治疗、康复护理、饮食调理等。

根据患者的具体情况，XXX科室制定了详细的治疗计划，并将定期评估患者的病情，并相应调整治疗方案。

入院后观察与护理（这一部分应该描述患者入院后的观察和护理措施）患者入院后，科室护士对患者进行了详细的入院评估，包括：生命体征监测、健康教育、药物管理等。

患者生命体征稳定，无明显不适。

科室护士定期观察患者的病情变化，记录患者的主要症状和体征，及时向医生汇报。

入院病历书写模板范文(通用10篇)今天，我和妈妈来到医院看望姥姥。

来到病房，看着姥姥躺在病床上瘦了不少，脸色也略微发黄。

我轻手轻脚地走到姥姥床前，握着姥姥的手小声地说：“姥姥，您好些了吗？”姥姥看着我，微笑着说：“好多了，关欣长大了，会关心我了。

”我的陪护模式开启了，看着妈妈在给姥姥按摩腿，我也坐在凳子上学着妈妈的样子给姥姥揉另一条腿。

我一边按摩一边时不时地望着液体，当液体快没有时，妈妈刚伸展胳膊准备按呼叫器，我急忙拦住说：“我来按，今天姥姥的液体由我负责叫护士。

”不一会儿，姥姥说：“我想喝点水。

”我急忙端起水杯，加了点热水，把水温调到合适的温度，拿了根吸管递给姥姥，姥姥喝完嘴上流了几滴水，我不紧不慢地拿来纸巾轻轻地擦拭。

妈妈笑着对姥姥说：“这妞还挺细心的，会照顾人了。

”姥姥也连连称赞。

输完液体，姥姥该下床活动了。

看到姥姥慢悠悠地坐起来，准备下床时，我迅速走到床边，蹲在地上拿起拖鞋给姥姥穿在脚上。

姥姥对妈妈说：“你去买饭，让关欣陪我活动吧！”听了姥姥的话，我有些不知所措，惊讶地说：“我可以吗，能扶住姥姥吗？”姥姥说：“你可以的。

”可是我还是有点小担心，不知道自己弱小的身躯能不能胜任这份任务，万一姥姥头晕了怎么办？妈妈挽着姥姥的胳膊下床站稳后，给我做了个示范。

我学着妈妈的样子，右手臂挽着姥姥的左手臂，姥姥迈着小步子，我也跟着姥姥的节奏，小心翼翼地搀扶着姥姥在走廊里走来走去，还真是有模有样。

妈妈回来后，微笑着说：“我们的小陪护真是认真负责，辛苦了！”听了妈妈的话，我的心里美滋滋的。

就连我都觉得自己长大了，真没想到我也会照顾人了。

今天，我圆满地完成了陪护任务，又一次挑战了自己。

抓好制度落实，严格操作规程。

我们继续强化落实医疗核心制度和诊疗护理操作规程的落实，重点抓了首诊负责制、三级医师查房制、病历书写及处方审评制度，保证医疗安全。

注重医疗质量的提高和持续改进。

逐步建立健全了医疗质量管理体系，实行全程质量控制，实施检查、抽查考评制度，使我院医疗工作做到了正规、有序到位。

竭诚为您提供优质文档/双击可除24小时出入院记录模板篇一：24小时出入院记录模板南华大学附属第二医院病历记录姓名：病室34床号住院号主诉：现病史：患者诉住院经过：入院后出院诊断出院医嘱：出院记录及门诊病历已交病人南华大学附属第二医院呼吸科东院734-8288054新院篇二：24小时内出入院记录科别：内科病床号：435-28住院号：20xx00770姓名：刘喜文性别：男年龄：46职业：无婚姻：已婚住址及电话：和龙市病史叙述者：本人（可靠）入院时间：20xx-06-05出院时间：20xx-06-05主诉：间断性排尿困难1天。

入院情况（简要叙述现病史，有意义的既往史，过敏史，个人史，月经史，生育史，家庭史及查体所见）该患于1天前无明显诱因腹泻腹痛症状并伴有发热后，继而出现性排尿困难，淋漓不尽，一直未系统诊治，因症状一直持续，于今日为进一步治疗目的逐到我院，经门诊以“癃闭”收入我科，现症：排尿困难，淋漓不尽，灼痛，饮食及睡眠尚可，二便正常。

查体：t：36.4℃p：72次/分R：18次/分bp：120/80mmhg 神志清楚，营养正常，查体合作，舌质红，苔白，脉细。

辅助检查结果：血常规白细胞11.6*109/l。

腹部立位片：考虑右下腹部不全梗阻。

电解质：钠离子121.8*mmol/l,氯离子80.1mmol/l,钙离子1.99mmol/l。

入院诊断：中医：癃闭脾气不升西医：1、无尿原因待查2、右下腹部不全梗阻3、低钠血症4、低氯血症5、低钙血症治疗经过（简单的检查，治疗经过）给予消炎，防治电解质紊乱等并发症等支持，对症治疗。

出院诊断：中医：癃闭脾气不升西医：1、无尿原因待查2、右下腹部不全梗阻3、低钠血症科别：内科病床号：435-28住院号：20xx007704、低氯血症5、低钙血症出院后注意事项：有病情变化随诊。

审阅者（签字）记录者（签字）记录日期：20xx年06月05日篇三：24小时内入出院记录模板24小时入出院记录姓名：性别：年龄：民族：出生地：主诉：入院情况：入院诊断：诊疗经过：出院情况：出院诊断：出院医嘱：医师签名：职业：婚况：入院时间：20xx-03-21，15:00出院时间：20xx-04-11，09:0024小时入出院（死亡）记录书写说明一、.书写原则：①入院不超过8小时的出院患者，可仅书写24小时内入出院记录；②超过8小时而未超过24小时出院患者，则须同时具有首程及24小时内入出院记录；③如入院超过8小时而未超过24小时，但未知患者24小时内出院并已书写了首程及入院记录的，则需完善入院记录、首程及出院记录。

入院记录姓名：XXX 民族：汉族出生地：北京性别：女职业：其他病史陈述者：患者女儿年龄：85岁婚姻：已婚入院时间：2014年12月24日主诉：现病史：患者既往史：既往高血压20年，服洛活喜1片/天治疗，平素控制于130/80mmHg；否认糖尿病、肾病病史。

否认肝炎、结核病史。

55年前行右侧半月板切除术，40年前行右侧乳腺腺瘤切除术。

否认其他手术史和输血史。

否认其他外伤史。

否认药物食物过敏史。

系统回顾：呼吸系统无咳嗽、咳痰，无呼吸困难，无胸痛及咯血，无发热、盗汗，无结核病史。

循环系统无胸闷、心悸、气促、发绀，无心前区疼痛，无头晕、头痛、晕厥，无少尿、下肢浮肿，无高血压病史。

消化系统无腹痛、腹胀、腹泻，无吞咽困难，无恶心呕吐，无呕血，无反酸嗳气，无便血、便秘、里急后重，无皮肤黄染。

泌尿系统无尿频、尿急、尿痛、排尿困难、夜尿增多，无血尿及乳糜尿，无腰痛，双下肢、眼睑、脸颊无浮肿，无淋病梅毒等性传播疾病史。

造血系统无头昏、乏力、晕厥，无皮肤黏膜瘀点、紫癜、血肿，无反复鼻、牙龈出血，无胸骨压痛，肝脾无肿大。

内分泌系统及代谢无畏寒、怕热，无多饮、多食、多尿，近期体重无变化，无视力障碍，无性格改变及第二性征改变。

神经精神系统无瘫痪，四肢无抽搐、麻痹，无间歇性跛行，无肢端疼痛；无失眠，无头痛、昏厥、意识障碍，无记忆力下降、情绪异常、幻觉及定向力障碍。

肌肉骨骼系统无肌肉萎缩、肢体麻木、瘫痪。

四肢无畸形，无骨摩擦感，运动正常，关节无红、肿、热、痛、脱臼，脊柱无畸形，活动自如，无压痛、叩痛。

个人史：生于北京，久居北京。

否认疫区、疫水接触史。

否认毒物、放射性物质接触史。

否认烟酒嗜好。

月经婚育史：14岁初潮，50岁绝经。

适龄结婚，育有二子一女，子女及配偶体健。

家族史：否认家族遗传病史及类似疾病史。

体格检查T: 36.5℃ P: 82次/分 R: 18次/分 BP: 150/62mmHg一般状况发育正常，营养一般，体型中等，神志清晰，自动体位，对答切题，查体合作。

入院记录正常范文入院日期：XXXX年XX月XX日患者基本信息：姓名：XXX性别：XX年龄：XX职业：XXX过敏史：无主诉：XXXXXX入院诊断：1.主要诊断：XXXXXX2.伴随诊断：XXXXXX3.相关检查结果：XXXXXX入院记录：患者于XX年XX月XX日因XXXXX主诉入院。

入院时患者有XXXXXX症状，伴有XXXXX表现。

患者家属称，XXXX前有类似的症状，但无明显患者破坏行为或个人安全风险。

查体发现XXXXX，但无其他明显体征。

患者入院后，在床旁设置心电监护，监测生命体征。

配合医护人员，完成相关实验室检查、影像学检查、尿液分析等常规检查，并采取必要的处理措施。

经过详细询问患者病史及相关躯体症状、精神症状，初步诊断为XXXXX。

鉴于患者症状较轻，无明显患者破坏行为或他人伤害风险，因此决定采取非药物治疗为主的治疗策略。

入院后患者按时服用口服药物，注意饮食调理，保持良好睡眠，定期进行体温、血压、脉搏、呼吸等生命体征的监护。

在患者身体状况稳定的情况下，医护人员开展心理护理和康复锻炼等工作。

患者尽量保持心情愉快，与医护人员进行积极有效的交流。

在住院期间，医生每天查房，及时处理各种不适症状。

护士每天进行病情观察，定时给予药物治疗并记录患者血压、体温、呼吸等常规指标。

心理医生根据患者个体差异，量身定制心理干预方案，并与患者进行个别或团体心理辅导。

患者住院期间，定期进行影像学检查和实验室检查以评估治疗效果。

根据患者的病情及时调整治疗方案，并与患者及家属进行充分沟通，解答其疑问，提供必要的心理支持。

患者在住院治疗期间症状逐渐缓解，体温、血压、脉搏、呼吸等生命体征也逐渐稳定，精神状态明显好转，患者表现出积极与治疗配合、乐观向上的态度。

治疗期满后，医生根据患者病情、实验室检查结果等综合评估，制定出院计划。

并与患者及家属进行详细讨论，提供相关健康教育，在患者同意且身体状况允许的情况下，决定于XXXX年XX月XX日出院。

入院记录姓名：王凤霞籍贯：河北省玉田县性别：女性现住址：玉田县郭家屯乡门小庄村年龄：44岁工作单位：玉田县郭家屯乡门小庄村民族：汉族入院日期：2009—10—06 16：10婚姻：已婚记录日期：2009—10—06 19：00 职业：农民病史陈述者：王凤霞与患者关系：本人主诉：口渴、多饮、多尿半年。

现病史：患者于入院前半年无诱因出现口渴、多饮、多尿，每日饮水量2500ml左右，尿量在2800ml左右，伴多食、易饥，体重减轻约15kg，无视物模糊，无头痛、头晕，无肢体麻木，引起患者重视，未予治疗，症状逐渐加重，今日来我院测空腹血糖16.16mmol/L，门诊检查后以“2型糖尿病”收入我科。

自发病以来，患者精神欠佳，饮食、睡眠欠佳，大便正常。

既往史：无冠心病史。

无高血压病史。

否认肝炎、结核等传染病史，无手术史。

无外伤史，无明确药物过敏史及中毒史，无输血史及血制品输注史，预防接种史随当地，系统回顾无异常。

个人史：生于原籍，久居玉田，未到过牧区及疫区，无不良嗜好，无吸烟饮酒史。

无工业粉尘及有害物质接触史。

14（5-7/30-60）2009-9-28，月经周期及经期正常，经量中等，色暗红，无血块，无痛经史。

25岁结婚，配偶体健，无离异、再婚、丧偶史。

育有1子，1-0-0-1。

家族史：父母均体健，1兄1弟1妹均体健，家族中无同类疾病患者，无肿瘤、高血压病、冠心病、精神障碍等相关遗传病及传染性疾病患者。

体格检查T 36.0℃ P 80次/分 R 20次/分 Bp 120/70mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，言语流利，自动体位，查体合作。

全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、出血点及瘀斑。

周身浅表淋巴结未触及肿大。

头颅无畸形，双眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜部无充血，双侧扁桃体无肿大。

颈部对称，无抵抗，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺不大，未闻及血管杂音。

胸廓对称，无畸形，双乳对称，无结节，无触痛。

双侧呼吸动度一致，无增强及减弱，双侧语颤均等，无增强及减弱，叩诊呈清音，肺肝相对浊音界位于右锁骨中线第5肋间，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音。