第2入院记录姓名：xxx 出生地：河北省廊坊市性别：男民族：汉族*****具体时间**：**年龄：6岁入院时间：病史记录时间：2018-12-13，11:陈述者：****，可靠12****，无电话：***********家长姓名及工作单位：主诉：确诊急性B淋巴细胞白血病4年8月，异基因造血干细胞移植术后1年2月，髓外复发3月余。
现病史：患者患儿予2014年4月份以“咳嗽、发热”起病。
就诊当地医院。
查体：枕后可触及直径1×0.5cm大小淋巴结，双侧颈部可触及0.5×0.5cm肿大的淋巴结，肝脏肋下2cm，脾脏不大。
血常规：白细胞：25.47×10^9/L，血红蛋白106g/L，血小板84×10^9/L。
骨髓细胞形态学：幼稚淋巴细胞占有核细胞的83%，考虑ALL-L2；流式细胞术：考虑异常原始B淋巴细胞；染色体核型分析： 59<3n>，XXY Y,-1，-2，-3，-5，-7，del（9）（q22），-12，-13，-15，-16，-19，-20，+ 21，-22[4]/46，XY[16]；融合基因筛查：未见异常。
确诊为急性B淋巴细胞白血病。
给予VDLP方案化疗，骨髓完全缓解，后规律化疗，期间监测骨髓形态持续完全缓解，偶有流式MRD转阳（具体不详）。
2017年5月骨髓细胞形态学：可见原幼淋细胞占有核细胞11.5%；流式细胞术：异常B淋巴细胞5.81%，考虑白血病全面复发。
给予COAP方案化疗。
2017年7月7日复查骨髓细胞形态学：原始淋巴细胞6 7.5%。
为行进一步治疗遂于2017年7月13日就诊北京大学人民医院，行骨穿，骨髓细胞形态学：骨髓增生Ⅱ-Ⅲ级，幼淋占有核细胞54%；免疫分型：B-ALL细胞占有核细胞38.76%，细胞表型为CD19+CD34st+CD10+CD20-CD123+CD58+CD38dimCD22+。
患儿拟行造血干细胞移植治疗，2017年7月14日起给予氯法拉宾45mg×5d 化疗降低肿瘤负荷。
2017年7月31日复查骨髓穿刺，骨髓细胞形态学：幼淋22%；免疫残留（MRD）：CD19+细胞在有核细胞中占16.46%，表型为CD19+CD34st+CD10+CD20dimCD123+CD56+CD38dim+为表型异常幼稚B细胞。
骨髓穿刺提示骨髓未缓解，2017年8月1日继续给予HDAra-C 1.5g×3d；NVT 4mg×2d方案化疗。
2017年8月9日查骨穿，骨髓细胞形态学：原幼淋64%。
MRD：B-ALL细胞4.78%，表型为CD 19+CD34st+CD10+CD20-CD123+CD58+CD38dim+。
2017年8月10日及8月16日前后两次给予CD19-CART治疗。
2017年8月24日复查骨穿，骨髓细胞形态学：幼淋4.5%；MRD转阴。
于2017年10月份改良Bu-Cy预处理：阿糖胞苷4g/m2×2 d-10，-9,；白舒菲0.8mg/Kg q6h d-8，-7，-6；环磷酰胺1.8g/m2 qd d-5，-4,；司莫斯丁25 0mg/m2；ATG2.5mg/Kg qd d-5,-4,-3，-2，于2017年10月11-12日行（姐供弟，H LA 10/10相合，A供A）同胞全相合造血干细胞移植，具体数值MNC 8.65×108/k g，CD34+4.05×106/kg。
2018年2月低，骨髓MRD：14.7%B-ALL细胞，表达CD19，CD34，CD58，CD123，CD38，部分表达CD10，不表达CD20，CD45。
2018年3月给予HDMTX 3.7g；VDS3mg方案化疗。
2018年3月25日-26日给予CD19-CART治疗。
2周后复查骨髓MRD后再次转阴，2018年6月7日行供者干细胞输注。
2018年8月初左环指肿胀，8月30日行左环指肿块病理示：白血病侵润。
9月10日行PET/CT示髓外多发复发。
患儿9月25日就诊我院。
入院后查血常规示：白细胞1.31×10^9/L↓、中性粒细胞计数0.44×10^9/L↓、血红蛋白117g/L↓、血小板228×10^9/L。
9月2 5日行肿物穿刺，肿物穿刺印片：可见较多原始及幼稚细胞，考虑白血病髓外浸润；免疫分型：可见80.89%B-ALL细胞，表达CD10bright、CD22、CD34、HLA-DR、CD58、CD9、CD81dim，部分表达CD123，不表达CD19、CD20、CD13+33、CD7、CD 15、CD117。
9月26日行骨穿，骨髓细胞形态学：可见幼稚淋巴细胞占有核细胞的2％；流式细胞术：未见B-ALL细胞。
9月26日给予VLD方案化疗，具体方案：VDS 1mg d1，d9；L-asp 1wu d1，d2，d9，d10；Dex 9mg q12h d1-d4，d9，d10。
1 0月9日行腰穿+鞘内注射（Ara-C 35mg、Dex 5mg），脑脊液未见明显异常。
10月10日予FC预处理，具体方案：Flu 25mg d1-d3；CTX 0.2g d1-d3。
10月15日予CD22-CART细胞回输，细胞数为5.2×105/kg，CD22-CART细胞回输后第7天。
患儿发热，面部水肿、皮肤充血，考虑CRS，患儿中性粒低下，发热、咳嗽、咳痰，不除外细菌感染，给予头孢克洛、阿奇霉素、氨曲南、美罗培南、哌拉西林钠舒巴坦钠等抗感染治疗。
给予伏立康唑预防真菌感染，继续给予磺胺甲噁唑片预防卡式肺孢子菌。
给予乙酰半胱氨酸、布地奈德雾化吸入，对症治疗。
患儿由于球蛋白偏低，CART后继续降低，故明日给予免疫球蛋白支持治疗。
CART回输后28天，去外院行全身PET-CT评估髓外，示仍有髓外浸润。
CART回输后30天患儿行骨穿、腰穿+鞘内注射（Ara-C 35mg、Dex 5mg），均未见异常。
目前CART回输后将近2月，为行进一步治疗入我院。
患者目前精神尚可，体力正常，食欲正常，睡眠正常，体重无明显变化，大便正常，排尿正常。
既往史：患者过去体质体健,无先天性疾病，否认EBV感染史，否认其他病毒感染史，否认反复疱疹病毒感染史，否认先后反复重症感染史，否认其他感染史。
慢性病史：否认“高血压”等病史。
传染病史：否认肝炎、结核、疟疾等传染病史。
过敏史：否认药物、食物过敏史。
手术史：否认手术史。
外伤史：否认外伤史。
输血史：因本病有输血史，无输血过敏史。
中毒史：否认中毒史。
长期用药：患者否认有长期用药史。
可能成瘾药物：无。
与本病相关病史：无，其它：无。
个人史：生于河北省廊坊市固安县，成长经历地本地，居住较长的地区本地6年，无疫区居住史，无冶游史，无饮酒史，无吸烟史，无放射物、毒物接触史，近半年无家庭装修史，近半年无特殊毒物接触史。
出生史：第2胎，第2产，孕周40，出生方式顺产，出生体重2.5Kg，出生时无窒息及其他异常情况，母孕期34周。
喂养史：喂养方式母乳，添加辅食时间按序添加，无挑食偏食等。
生长发育史：2月会笑，3月抬头，7月坐，11月站，周岁会走，目前生长发育同正常同龄幼儿。
预防接种史：按当地预防接种。
家族史：家中无肿瘤患者，父亲健康状况良好，母亲健康状况良好，姐姐健康状况良好。
家族中无遗传病史。
体格检查表体温：36.5℃，脉搏：100 次/min，呼吸：21次/min，血压：110/64mmHg。
身高：120cm，体重：25kg。
一般情况：神志清楚，精神好，正常面容，表情自然，发育正常，营养良好，匀称，步入病房，自动体位，查体合作，语言正常，声音洪亮，对答切题。
皮肤粘膜：全身皮肤粘膜无黄染、出血点、蜘蛛痣及皮疹，未见皮下出血点，无肝掌,皮肤有弹性，未见明显水肿。
淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大及压痛。
头部及其器官：正常，无畸形，头发乌黑，浓密，五官端正。
眼部：眉毛无脱落，无倒睫，眼睑无浮肿、下垂及闭合不全，巩膜无黄染，结膜无充血水肿，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，直径约为3mm，对光灵敏，眼球活动自如，视力粗测正常。
耳部：耳廓正常，外耳道通畅，无异常分泌物，听力左：正常，右：正常。
鼻部：外形正常无畸形，无鼻翼煽动，双侧鼻腔通畅，无异常分泌物及出血，鼻甲不肥大，鼻中隔不偏曲，各鼻窦区无压痛，嗅觉粗测正常。
口腔：无异味，口唇无紫绀、疱疹、皲裂、溃疡及色素沉着，无龋齿，无义齿，无缺齿，无残根，牙龈无红肿疼痛，无溢脓，无出血，无铅线，无炎症，无增生，舌体运动灵活，口腔无异常，扁桃体无肿大，咽部无充血水肿，咽反射正常。
颈部：颈软，无抵抗，未见颈静脉怒张，颈动脉搏动正常,未闻及明显血管杂音，气管居中,甲状腺正常，未触及明显震颤，未见包块。
胸部：胸廓对称无畸形，局部无隆起及凹陷，胸骨无压痛，肋间隙变宽，胸壁静脉无扩张。
双侧乳头对称，无异常。
肺脏：视诊呼吸正常，频率21次/分，胸式呼吸。
触诊呼吸动度两侧对称，语颤正常两侧对称，未触及胸膜摩擦感。
叩诊双肺叩诊呈清音，未闻及干湿啰音，未闻及胸膜摩擦音。
听诊两肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。
语音传导两侧对称心脏：视诊心前区无隆起，心尖搏动正常。
触诊心尖搏动有力，未触及震颤，心包摩擦感未触及。
叩诊心界正常，听诊心率100次/分，律齐，心音正常。
各瓣膜听诊区未闻及杂音，心包摩擦音未闻及。
周围血管：桡动脉：搏动整齐，血管壁有弹性，脉率100次/分。
周围血管征:无Duroziez双重杂音、毛细血管搏动症、无水冲脉、枪击音。
腹部：视诊腹部膨隆，腹壁静脉不明显，未见肠形及蠕动波，无疤痕，未见异常搏动。
触诊腹壁紧张，无压痛反跳痛，无液波震颤，全腹未触及包块，无疤痕，全腹未触及包块，肝脾肋下未触及，肝-颈静脉回流征阴性，胆囊未触及明显异常，墨菲氏征（-）、库瓦西耶氏征（-），膀胱不胀，双肾未触及。
叩诊呈鼓音。
移动性浊音（-），肝上界位于右锁骨中线上平第5肋间，肝区叩击痛（-）双侧肾区叩击痛（-）。
听诊肠鸣音正常，4次/分，未闻及振水音及血管杂音。
肛门与直肠及生殖器：无异常。
脊柱、四肢：发育正常，无畸形，生理弯曲存在，棘突无叩击痛，活动自如。
四肢无畸形，无明显水肿，无下肢静脉曲张，四肢肩关节无畸形，活动自如，桡动脉搏动：左侧正常，右侧正常。
足背动脉搏动：左侧正常，右侧正常。
神经系统：浅感觉正常，深感觉正常, 复合感觉正常，浅反射正常，肱二头肌反射正常，跟腱反射正常，生理反射存在，病理反射未引出，Kernig征正常。
补充及专科情况神志清，精神可，面色及口唇无苍白，全身皮肤无黄染、瘀点瘀斑，未触及浅表淋巴结肿大，头颅无畸形，双侧眼球正常，眼睑无水肿，双侧眼球活动不受限，口腔黏膜光滑无破损，咽喉及扁桃体无红肿、疼痛，肺部呼吸音清，未闻及干湿啰音，肋下未触及肝脾，腹部无压痛、反跳痛，肠鸣音正常，四肢无水肿病理征阴性。
