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姓名:徐宝珍第 1 页住院号：362170入院记录徐宝珍,女性,71岁,已婚,汉族,生于黑龙江省齐齐哈尔市,总政治部管理局干部。
2001-12-4入院,当时采集病史,患者本人陈述病史,可靠。
主诉：腹胀、腹痛1天。
现病史：患者于2001-12-3 22：00无明显诱因出现剑突下持续性疼痛，能忍受；12-4约 4：00出现恶心、阵发性绞痛，并呕吐，为胃内容物，肛门未排便、排气。
遂就诊我院，留住急诊科观察，按“肠梗阻”给予对症治疗（具体不详），效果不佳，转诊我科。
病后稍腹胀，未进食，无畏寒、发热，无头痛、胸痛，无腹泻，小便正常。
过去史：病人于1960-1967年分别行剖腹产手术，1967年行剖腹产手术同时行子宫及阑尾切除。
1963年因腹壁切口疝、肠坏死行部分小肠切除。
1995年9月到1997年9月分别因肠梗阻在我院保守治疗。
否认肝炎、结核病史。
无药物或食物过敏史，无毒物及放射线接触史。
无有外伤史。
个人史：生于黑龙江省齐齐哈尔市，未到过血吸虫流行区及牧区。
无烟酒嗜好，1956年结婚。
育一子一女。
56岁闭经。
配偶健康。
家族史：否认家族遗传病史。
体格检查体温：37.0℃，脉搏：78次/分，呼吸：18次/分，血压：16.0/10.0kpa （135/75mmHg），发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，查体合作。
皮肤粘膜未见黄染出血点，浅表淋巴结无肿大。
头颅无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。
外耳道无分泌物，乳突无压痛，鼻腔通气良好，副鼻窦无压痛。
口腔粘膜无溃疡出血，咽部正常，扁桃姓名:徐宝珍第 2 页住院号：362170体无肿大。
颈部无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张。
胸廓对称，胸骨无压痛。
呼吸动度两侧对称，语颤正常，双肺叩诊清音，肺肝浊音界位于右锁骨中线第五肋间，呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音。
心前区无隆起，心界正常大小，心率78次/分，心律规则，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹部见专科情况。
住院病历书写范例住院病历三种形式：1、住院病历2、入院记录3、表格式住院病历住院医师规范化培训要求学员手写住院病历，现将住院病历书写范例举例如下，供参考。
例1：住院病历住院病历姓名：张××出生地：上海市性别：女民族：汉族年龄：40岁入院日期：2008年8月6日婚姻：已婚记录日期：2008年8月6日职业：家庭妇女病史陈述者：患者本人现住址：长春市供电局宿舍可靠程度：可靠工作单位：无电话：0431-××××××××病史主诉劳累后心悸、气促7年，下肢水肿4天。
现病史患者于7年前开始每于过劳或登楼时即有心悸、气短，休息后可减轻。
当时曾在重庆某医院透视发现“心脏扩大”，因症状并不严重故未治疗。
5年前来长春，因天气寒冷经常“感冒”，咳嗽较剧，休息时亦心悸、气促、夜间喜睡高枕，曾因发热入市一医院，经注射“青霉素”、“葡糖糖”，卧床休息两周治疗，症状消失。
近两年来自觉腹部逐渐胀大，但从无下肢水肿。
1月前因劳累和受凉，感咽痛、咳嗽、痰中带血，心悸、气促、不能平卧，在本单位卫生所治疗，经服“止咳剂”并注射“青霉素”，无效。
近3~4天下肢出现水肿，尿少色深，大便每日1次，成形，食欲下降，有恶心感。
病程中从未用过“洋地黄”。
精神差，有时失眠。
既往史患者一向体质较弱，自幼经常有咽痛发作。
11年前曾患“疟疾”，隔日发冷、发热、头痛。
服“奎宁”一周后症状消失，以后不久又复发1次，经同样治疗痊愈，无游走性关节痛史。
无药物和食物过敏史，无输血史，无外伤及手术史。
系统回顾头颅五官：无视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血及声音嘶哑史。
呼吸系统：除上述咽痛、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、发热病史外，无胸痛、盗汗。
循环系统：见现病史，余无血压增高、晕厥史。
消化系统：无嗳气、反酸、吞咽困难、腹胀、腹痛、腹泻、呕吐、黄疸、呕血和黑便史。
完整病历姓名：性别：年龄：职业（历年详细工种）：籍贯[省、县（市）]询问病史日期：婚姻：民族：住址：入院日期：单位：病史陈述者：病史代述者（如病史系病人自述，此项不要）□□主诉：病人最感痛苦的症状及持续时间。
□□现病史：包括下列基本询问内容起病情况：起病日期，起病原因或诱因，起病缓急。
各症状的出现及发展情况：先兆或前驱症状、初起症状、伴随症状及以后出现的各种症状的特点，严重程度，间歇或持续存在，加重或缓解的因素，各症状相互影响，各症状的发展情况等。
些治疗包括药名，剂量及用法。
治疗时间疗效如何。
如有门诊病历、各种检查报告单及疾病证明书，应详细审阅，以便能较准确的判断病情及诊疗情况。
病后何时开始不能劳动，何时卧床不起？上述各项按时间先后次序叙述。
常规询问：病后饮食、体重、大小便、睡眠及精神状态等变化情况。
□□既往史／过去史：起病前健康情况和曾患何种疾病？特别是和现病史有密切关系者更应详细询问，例如肝硬化病人有无患过肝炎？风湿性心脏病病人过去有无反复发作的咽痛或关节肿痛如有，按患病时年龄先后次序记录。
病名加引号并追询其主要症状和诊疗情况如不知何病，则记录其主要症状。
曾患疾病包括何种非传染性疾病何种传染病：麻疹、白喉、白日咳、猩红热、伤寒或副伤寒、痢疾（杆菌或原虫性）、肝炎、疟疾、结核病等。
有无预防疫苗接种如有，记录疫苗名称，接种时间、部位及次数；有无患过过敏疾病如荨麻疹，支气管哮喘，血清病，或对某种药物、食物、其它物品过敏。
如有，记录病名或过敏原名称，发生时间、症状、严重程度及诊疗情况。
有无治游及性病史。
解放后，性病极少见到。
一般疾病可以不问，但如疑有梅毒，淋病或与发病骨关的疾病应注意询问。
有无跌打、车祸、工伤或其它意外损伤。
如有，记录时间、原因、损伤部位及诊疗情况，有无外科手术治疗。
如有，记录时间、手术名称及疗效。
□□□各系统症状复习／系统回顾：为了避免遗漏，还要作各系统症状复习询问，即有无下列各系统的重要症状。
入院记录-病程记录模板及手术记录汇总入院记录,病程记录模板及手术记录汇总篇一：入院记录姓名病区肝胆内科床号ID号住院号入院记录姓名：性别：年龄：婚姻：民族：男、女性岁未、已婚汉族出生地：职业：入院日期：病史记录时间：病史陈述者：主诉：反复右上腹痛1月余。
促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间。
高度概括，简明扼要，不超过20个字。
个别确实没有症状而是通过体检发现的检查结果可作为主诉。
现病史：本次疾病发生、演变、诊疗等方面的详细情况，按时间顺序书写。
内容包括：发病时间、症状、演变及伴随症状的细节；与鉴别诊断有关的阳性及阴性资料；外单位（注明医疗机构，不写“当地”）诊疗经过及结果（治疗情况不写“具体治疗情况不详”）。
缘于20XX年2月初无明显诱因出现右上腹持续性闷痛，无阵发性加剧，无向它处放射，随体位改变不能缓解，伴有恶心、呕吐，呕吐数次，为胃内容物呕吐为反射性，无咖啡样液体。
无头痛、头晕，无畏寒、发热，无心悸、胸闷、气促，无腹胀、腹泻、便秘，无粘液脓血便及黑便，无黄疸，无尿频、尿急、尿痛。
就诊于福州市第一医院，诊断为“胆囊炎”，查血常规、B超未见明显异常，给予“654-2、非那根、依诺沙星、25%硫酸镁”处理（具体用量不详）后，症状缓解。
1周前上述症状再次发作，就诊于福州市第一医院，服药（具体药名及用量不详）后病情无明显改善，3天前行B超检查提示：1、慢性胆囊炎；2、轻度脂肪肝。
今为进一步诊治，就诊于我院，门诊查血常规示：×109/L，N73%，以“慢性胆囊炎急性发作”收入我科。
发病以来，患者精神、睡眠、饮食尚可，大小便无异常，体重无明显变化。
既往史：包括一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、过敏（食物及药物）史、输血史等。
平素身体健康，否认“结核”、“肝炎”等传染病史，否认“高血压、糖尿病”等病史，否认药物和食物过敏史，无外伤及重大手术史，预防接种史不详。
系统回顾：呼吸系统：无反复咽痛、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、胸痛史。
儿外科入院记录（二）生命体征：T_____℃，P_____次/分，R_____次／分，BP ／ mmHg(kPa)，体重____kg 一般情况：神志(清醒模糊昏迷)面容(正常面容急性病容慢性病容贫血病容)发育、营养(良好中等不良)皮肤粘膜：发绀(无有) 巩膜黄染(无可疑轻度明显)皮疹(无有) 部位________________________________________________其他_______________________________________________________________ 淋巴结：浅表淋巴结肿大：无有部位__________________________________________ 头部：外形：正常畸形_________________ 前囟:已闭未闭(平坦隆起凹陷) 其他_________________________________________________________________ 颈部：斜颈：无有(左右) 颈(软强直) 甲状腺肿大：无有(Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ°) 肿块(有无) 瘘管(有无) 部位_______________ 分泌物______________其他__________________________________________________________________ 胸部：外形：正常畸形_________ 乳房肿块：无有(左右) 大小___________cm 心音：正常杂音：无有(ⅠⅡⅢⅣ)级(收缩舒张)期部位___________肺部呼吸音：正常异常部位____________________ 性质_________________其他__________________________________________________________________ 腹部：腹部外形(平坦凹陷膨隆) 局部隆起：无有部位( ) 腹壁静脉(未见显露怒张) 腹式呼吸(存在消失)胃、肠型：无可见(胃型肠型) 腹肌紧张(有无)压痛(无轻重) 压痛部位__________________________________________反跳痛(无可疑明显) 移动性浊音(有无)肠鸣音(正常减弱消失亢进气过水声)肝脏：未触及可触及肋缘下____cm；触痛(有无) 质地(软韧硬)脾脏：未触及可触及肋缘下____cm；质地(软韧硬) 活动度(活动固定)脐部：正常脐疝脐膨出溢液红肿肉芽脐茸瘘管腹部肿块：无有部位_______大小_______cm 质地(囊性实质性)表面(光滑结节) 压痛(有无)肿块边界(清楚不清楚) 活动度（活动略可活动固定) 腹股沟肿块：无有(左右) 坠入阴囊或大阴唇(是否)大小____________cm 还纳腹腔(能不能)皮下环扩太(有无) 透光试验(阴性阳性)。
24 小时内入出院记录书写要求及格式一、24小时内入出院记录的书写要求( 一)患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。
( 二)在病人出院后24小时内完成。
由经治医师书写。
( 三) 内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、人院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。
( 四)如已书写完成入院记录，可按一般住院患者的病历书写格式书写相关病历内容。
（五）患者入院超过8小时出院者，需在患者入院8小时内完成首次病程记录。
二、24小时内入出院记录格式24 小时内入出院记录姓名: 职业:性别: 人院时间:年龄: 出院时间:主诉:入院情况:入院诊断:诊疗经过:出院情况:出院诊断:出院医嘱:医师签名：三、24小时内入出院记录示例24小时内入出院记录姓名:李××职业:学生性别:男人院时间:2010-03-02,15:00年龄: 7岁出院时间:2010-03-03,13:30主诉:右腹股沟部可复性包块5年余。
入院情况: 5年前其家长发现患儿右腹股沟部有一包块，不痛，扪之质软，平卧后自行消失。
以后在哭闹，咳嗽和用力时出现，并增至拳头大小，但无腹痛、呕吐。
也无发热，家长用手按摩局部也可消失。
未用过其他方法治疗。
今住院要求手术治疗。
查体：发育、营养良好，肺、心、腹无异常发现。
站立时右侧腹股沟处可见椭圆形包块，约 4×3×3 cm，达阴囊上方，质软，不透光，在包块处可听到肠鸣音。
病人仰卧，用手法很容易将包抉还纳，腹股沟外环可容2指。
入院诊断:右侧腹股沟斜疝诊疗经过:入院后，给予询问病史、查体及对症处理治疗。
因家中有急事，不能继续住院治疗，故要求出院。
出院诊断:右侧腹股沟斜疝出院医嘱: 1.避免剧烈运动。
2. 择期手术。
王××附：表格式24小时内入出院记录X X医院科室：24小时内入出院记录住院号：姓名：职业：性别：入院时间：年龄：出院时间：主诉：入院情况：入院诊断：诊疗经过：出院诊断：：出院情况出院医嘱：医师签名：。
住院病历书写模版
住院病历的书写模板如下：
1. 一般项目：包括姓名、性别、年龄、婚姻状况、民族、职业、籍贯、住址、工作单位、入院日期、记录日期、病史叙述者以及可靠程度。
2. 病史主诉：描述患者本次就诊最主要、最明显的症状（或体征）及其性质和持续时间。
主诉应由患者自身描述，而不是医生诊断。
同时，如果一个人患多种疾病，主诉应写本次就诊的原因，而不是所有疾病或最严重的疾病。
3. 现病史：详细记录从发病至就诊时的进展、转变及治疗经过。
包括发病时间、起病时情况、主要症状特点、伴随症状、病情进展情况、诊治经历等。
可记录与目前疾病有重要关系的伴发疾病。
4. 既往史：记录患者的一般健康情况、预防接种史、传染病史、过敏史、外伤史、手术史及各系统回顾等。
5. 个人史：简要记录患者的生长史、生活条件、饮食、嗜好、居住与工作环境及精神状态等。
6. 婚姻史：记录婚姻情况、配偶健康状况、夫妻关系等。
7. 月经及生育史：记录月经初潮年龄、月经周期和经期天数、经血的量和色、经期症状、末次月经时间及闭经年龄、妊娠与生育胎次、人工或自然流产史等（适用于女性患者）。
8. 家族史：记录直系亲属的健康状况、疾病症状或死亡原因，有无遗传病、家族性疾病及传染病等情况。
9. 体格检查：包括生命体征如体温、脉搏、呼吸、血压等；一般状况如发育、营养、体位、步态等；皮肤和黏膜的颜色、湿度、弹性，是否有水肿、出血等；淋巴结有无肿大及其部位、大小等；头部及其器官如眼耳鼻喉等。
以上信息仅供参考，病历书写需要根据患者的具体情况进行适当调整。
