郁证

1 郁 证 郁证是由于情志不舒，气机郁滞所致，以心情抑郁、情绪不宁、胸部满闷、胸胁胀痛，或易怒善哭，以及咽中如有异物梗塞、失眠等为主要临床表现的一类病证。西医中的神经衰弱、癔病、精神抑郁症、焦虑症、更年期综合症及反应性精神病等，有以上表现者，可参照本病辨证论治。 一、诊断 中医诊断：参照1994年国家中医药管理局主编的<>进行诊断。 西医诊断：神经衰弱、癔病、精神抑郁证、更年期综合症诊断参照2000年<<精神医学>>进行诊断。 二、中医治疗 郁证的发生主要与情志内伤和脏气素弱有关，病变部位主要涉及肝、脾、心三脏。其病机或由情志不遂，肝气郁结，而成气郁；气郁日久，化火上炎，而成火郁；或因思虑过度，精神紧张，或肝郁横犯脾土，使脾失健运，水湿停聚，而成痰郁；或情志过极，损伤心神，心神失守，而成精神惑乱；病变日久则损及肝肾心脾，使心脾两虚，或肝肾不足，心失所养。总之，肝失疏泄，脾失健运，心失所养，脏腑阴阳气血失调是郁证的主要病机。因其病始于肝失条达，疏泄失常，故以气机郁滞不畅为先。病理性质初期多实，以气、血、湿、痰、火、食六郁邪实为主，久则由实转虚，终致心、脾、肝气血阴精的亏损，成为虚证类型。临床上则虚实互见者较多见。理气开郁、调畅气机、怡情易性是治疗本病的基本原则。实证治以疏肝理气为主，依其病情分别配以行血、化痰、利湿、清热、消食之剂；虚证则以益气血扶正为法。 1、辨证论治 （1）肝气郁结型 证见： 精神抑郁，善叹息，嗳气，胸胁胀痛，腹胀纳呆。苔薄白，脉弦。 治法：疏肝理气解郁 方药：逍遥散或柴胡疏肝散加减 柴胡12克，当归10克，白芍12克，茯苓10克，白术10克，佛手9克，郁金10克，枳壳10克，甘草6克。水煎服。 2

若肝郁化火者，可加牡丹皮10克、栀子10克、龙胆草6克；肝气犯胃，胃失和降，嗳气频作，脘闷不舒者，可加旋覆花10克、代赭石15克、法半夏10克和胃降逆；兼食滞腹胀者，可加神曲、麦芽、鸡内金、山楂各10克消食化滞；肝气乘脾而见腹痛腹泻者，可加苍术12克、厚朴10克、茯苓10克、乌药12克健脾化湿，理气止痛；兼血瘀而见胸胁刺痛，舌有瘀斑瘀点者，可加当归10克、丹参15克、红花10克等活血化瘀。 中成药：逍遥丸，每次10-15克，每日2次。 单方验方 ①苏梗合剂(赖天松等《临床奇效新方》) 处方：苏梗25克，柴胡、陈皮、青皮、枳实、薤白、升麻、旋覆花、瓜蒌各10克厚朴、香附各15克。水煎服。 ②解抑清心汤(胡熙明等《中国中医秘方大全》) 处方：柴胡、制香附各10克，龙骨、牡蛎、石菖蒲各20克，广郁金、生地黄各15克，黄连8克，淡竹叶6克，朱砂2克。水煎服。 疗效评估：本型证候常见于围绝经期抑郁症或青年女性随经期波动的情绪异常患者，中药治疗对焦虑心境、紧张、失眠、植物神经症状疗效甚佳，而且安全、经济、不良反应轻微， 值得临床再度验证。 （2）气郁化火证 证见：性情急躁易怒，胸胁胀满，口苦而干，或头痛目赤耳鸣，或嘈杂吞酸，大便秘结，舌质红，苔黄，脉弦数。 治法：疏肝解郁，清肝泻火 方药：丹栀逍遥散加减 丹皮10g，栀子10g，当归10g，白芍10g，柴胡10g，薄荷10g，郁金10g，制香附 12g，白术12g，茯苓15g。 热势较甚，口苦，大便秘结者，加龙胆草，大黄泻热通腑；肝火犯胃而见胁痛口苦，嘈杂吞酸，嗳气呕吐者，加黄连、吴茱萸、清肝泻火降逆止呕；肝火上炎而见头痛，目赤耳鸣者，加菊花、钩藤、刺蒺藜清热平肝；热盛伤阴热见舌红少苔，脉细数者，去当归、白术、生姜之温燥，酌加生地、麦冬、山药滋阴健脾。 中成药：龙胆泻肝丸，丹栀逍遥丸等。 3

疗效评估：本型证候常见于躁狂型抑郁症患者，中药配合西药抗精神病药物疗效尚可，同时应该注意积极配合心理诱导的方法。 （3）气滞痰郁型 证见： 咽中不适，如有异物梗塞，咯之不出，吞之不下，但饮食自如，并随情志变化或轻或重，胸胁胀闷。苔白腻，脉弦滑。 治法： 化痰利气解郁。 方药： 半夏厚朴汤加减 法半夏12克，厚朴lO克，苏叶9克，茯苓12克，柴胡10克，枳壳6克，香附9克，生姜6克。水煎服。 若痰郁化热者，加黄芩10克、瓜蒌皮9克、川贝母10克；湿郁气滞而兼胸脘痞闷，嗳气，苔腻者，加香附，佛手，苍术理气除湿，病久入络而有瘀血征象者，加郁金，丹参，降香，姜黄活血化瘀。 单方验方 ①牛豆半朴方(胡熙明等《中国中医秘方大全》) 处方：半夏、茯苓、苏叶、牛蒡子、山豆根各9克，厚朴6克，生姜3片。水煎服。 ②畅舒汤(胡熙明等《中国中医秘方大全》) 处方：旋覆花(包)、党参、法半夏、炙甘草、酸枣仁、柏子仁各10克，代赭石(先煎)、大枣各30克，生姜3片。水煎服。 疗效评估：本型证候中医常称“梅核气”，排除咽喉部器质性病变，颈椎病食管型后使用中医药疗效较显著，治疗中注意兼证的判断及用药。 （4）血行郁滞 证见：精神抑郁，性情急躁，头痛，失眠，健忘，或胸胁疼痛，或身体某部有发冷或发热感，舌质紫暗，或有瘀点、瘀斑，脉弦或涩。 治法：活血化瘀，理气解郁。 方药：血府逐瘀汤加减 当归12克、生地12克、桃仁10克、红花10克、枳壳12克、赤芍药12克、柴胡10克、桔梗8克、甘草6克、川芎10克、牛膝10克。 中成药：膈下逐瘀颗粒或红花逍遥丸，每次12颗，每日3次，口服。 4

疗效评估：本方活血化瘀为主，兼理气疏肝养血，配伍桔梗、牛膝理气活血，调和升降，对本型症候有独特疗效。 （5）心神失养证 证见： 精神恍惚，心神不宁，多疑易惊，悲忧善哭，喜怒无常，或时时欠伸，或手足舞蹈，骂詈喊叫等，舌质淡苔薄白，脉弦细。此证多见于女性，常因精神刺激而诱发。临床表现多样，但同一患者多为同样几种症状的重复。 治法： 养心安神。 方药： 甘麦大枣汤加味 浮小麦30克，甘草10克，大枣15克，茯神12克，熟枣仁15克，合欢花12克，水煎服。血虚生风而见手足蠕动或肢体抽搐者，加当归10克、生地10克、珍珠母30克、钩藤10 克养血熄风；躁扰失眠者，加酸枣仁15克、柏子仁10克、茯神、制首乌各10克等养心安神；喘促气逆者，酌情加乌药、沉香、枳实、木香开郁散结，理气降逆。 中成药：安神补心丸，每次15粒，每日3次。坤泰胶囊，口服，一次4粒，一日3次，4周为一疗程，或遵医嘱 单方验方：柔意汤(胡熙明等《中国中医秘方大全》) 处方：炙甘草、大枣、白芍各6克，淮小麦、牡蛎各30克，百合、生地黄、龙齿、黑芝麻各12克，麦冬、柏子仁、竹茹各9克，陈皮2.4克。水煎服。 疗效评估：本类证型古称“脏躁”，临床常见于中青年女性，产后忧郁症或癔病患者，也常见于更年期综合症患者，因植物神经功能紊乱，内分泌失调而出现上述见症，使用中药特别是坤泰胶囊疗效显著，且能避免西医激素补充疗法导致的副作用。 （6）心脾两虚型 证见： 多思善虑，心悸胆怯，头晕神疲，失眠健忘，面色不华，纳呆。舌质淡，脉细弱。 治法： 健脾养心，益气养血。 方药： 归脾汤加减 黄芪20克，党参18克，白术12克，茯神12克，远志6克，酸枣仁15克，当归12克，龙眼肉10克，郁金12克，大枣5枚。水煎服。 5

心胸郁闷，情志不疏者，加郁金、佛手理气开郁；头痛，加川芎、白蒺藜活血祛风而止痛。 中成药：〔1〕补血宁神片，每次5片，每日3次 〔2〕归脾丸，每次10克，每日3次。 单方验方：健脾养心汤(彭文杰等《中医杂志》1986．7) 处方：朱茯神、黄芪、人参、远志、甘草、酸枣仁、当归、龙眼肉、制附子、龙骨、白术各10克，甘草5克。水煎服。 疗效评估：本证型临床上也较常见，中药配合体育锻炼效果更好。 （7）心肾阴虚证 证见：情绪不宁，心烦易怒，眩晕，心悸，少寐，多梦，五心烦热，盗汗，口干咽燥，或遗精腰酸。舌红少苔，脉弦细数。 治法： 滋阴清热，安神 方药： 滋水清肝饮加减或天王补心丹合六味地黄丸加减 山茱萸12克，生地黄15克，山药15克，茯苓10克，牡丹皮9克，白芍12克，栀子9克，黄柏6克，熟枣仁15克，珍珠母30克。水煎服。 中成药：知柏地黄丸，每次10克，每日3次。 单方验方：养阴安神汤(徐勤治等《辽宁中医杂志》1980．6) 处方：酸枣仁、浮小麦、珍珠母各30克，白芍、麦冬各15克，黄芩、牡丹皮、生地黄各10克，黄连、阿胶各6克。水煎服。 疗效评估：围绝经期潮热症患者使用中药补真阴，潜虚阳，交心阴能迅速改善症状。 （8）脾肾阳虚证 证见：表现为在情感忧郁等症状的基础上，兼见嗜卧少动，惊恐多疑，自责自罪，甚或有轻生厌世的意念或行为，消瘦乏力，腹胀便溏，舌淡胖，边有齿痕，苔白或滑，脉象沉细，或兼弦滑。 治法：温补脾肾，养肝解郁 方药：四神丸合柴胡疏肝散加减：党参(或太子参15—20克)、柴胡、白芍、陈皮各12克，炒白术、煨肉豆蔻、补骨脂、巴戟天各10克，怀山药、薏苡仁各15—30克，淡干姜6一10克，炙甘草、砂仁、木香各6克。 6

中成药：右归丸合逍遥散 疗效评估：本证型临床也可见，类似于兼肠易激综合征的抑郁证患者，中药疗效优于西药。 2、针灸疗法 《灵枢•本脏篇》说：“志意者，所以御精神，收魂魄，适寒温，和喜怒者也……志意和则精神专直，魂魄不散，悔怒不起，五脏不受邪矣”，即明确指出了神与情志的关系。郁证患者的精神症状是脑主精神心理活动失调的表现，躯体症状是脑主五脏功能活动失调的表现，调神即从整体观出发，调节整个机体，使机体保持统一性和完整性，“神动则气行，调神有助于行气”。郁证的发病机理不仅脑神失调，而且肝失疏泄，气机郁滞，五脏失和，故郁证的治疗也离不开疏肝，因此，确立调神疏肝为郁证的治疗原则。 ⑴体针法处方：百会、风府、人中、印堂、四神聪、太冲(双)、肝俞(双) 针刺操作：先刺百会、风府，百会针尖向前平刺0.5～0.8寸，风府直刺0.5～1寸，均用平补平泻手法1～2分钟；人中向鼻中隔方向斜刺0.3～0.5寸，用雀啄泻法以患者能耐受为度；印堂针尖向下平刺0.3～0.5寸，用捻转泻法1～2分钟；四神聪向百会方向斜刺0.5～0.8寸，用捻转补法1分钟；太冲直刺0.5～1寸；肝俞斜刺0.5～0.8寸，用捻转泻法1～3分钟。 配穴：失眠者，配神门、照海、夹脊穴； 肝郁气滞，配膻中、期门、腹结； 心脾两虚，配心俞、脾俞、足三里； 肝郁脾虚，配膻中、期门、脾俞、三阴交； 肝肾阴虚，配太溪、三阴交。 ⑵耳针法 选神门、心、交感、肝、脾。毫针刺，或揿针埋藏，或王不留行籽贴压。 ⑶穴位注射法 选风池、心、内关。用丹参注射液，每穴每次0.3~0.5毫升，每日1次。 临床疗效评估： 选择与机体神经内分泌、免疫等功能失常有密切关系的指标进行了研究。结果表明，调神疏肝针法对患者血清5-HT、CORT、ACTH有良性调节作用，能提高患者的免疫功能，作用优于传统针刺组和西药对照组。揭示了调神