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绪论温病学的研究对象是外感疾病中具有温热性质的一类疾病，一般称为温病或温热病。
温病学经历了以下几个阶段：四、近现代研究与发展第一章温病的概念第一节温病的特点一、致病因素的特异性（温邪）二、传染性、流行性、季节性、地域性三、病理演变有一定的规律性四、临床表现具有特殊性（①起病急骤，传变较快；②发热；③易内陷生变，出现险恶证候，如动血、动风、闭窍等；④易耗伤阴液）。
第二节温病的范围及分类按季节分类命名为：春温、秋燥、冬温；按四时主气分类命名为：风温、暑温、湿温、秋燥。
按发病特点分：新感温病：简称“新感”，是指感受当令病邪即时而发的一类温病。
伏邪温病：又称伏气温病，简称“伏邪”。
是指感邪后未即时发病，邪气伏藏，逾时而发的温病。
以特殊临床症状分：大头瘟、烂喉痧第二章温病的病因与发病一、风热病邪：是多发生于冬、春季节的一种致病温邪。
致病特点：1、多从口鼻而入，首先犯肺；2、易化燥伤阴；3、变化迅速（逆传心包）二、暑热病邪致病特点：1、伤人急速，先犯阳明气分；2、暑性酷烈，易耗气伤津；3、易直中心包，闭窍动风；4、易于兼夹湿邪，郁阻气分。
三、湿热病邪致病特点：1、病变以中焦脾胃为主；2、易困阻清阳，阻滞气机；3、传变较慢，病势缠绵。
四、燥热病邪致病特点：1、病变以肺为主；2、易致津液干燥；3、易从火化。
第三章温病的辨证最先论述卫气营血和三焦概念的著作是《黄帝内经》。
一、卫分证临床表现：发热，微恶风寒，头痛，无汗或少汗，咳嗽，口微渴，舌苔薄白，舌边尖红赤，脉浮数。
病理特点：温邪犯表，肺卫失宣。
辩证要点：发热，微恶风寒，口微渴。
二、气分证临床表现复杂，共同特点为：多见壮热，不恶寒，反恶热，汗多，口渴喜饮，尿赤，舌红，苔黄，脉数有力。
病理特点：邪正剧争，里热蒸迫，热盛津伤。
辩证要点：壮热（但发热）、不恶寒，口渴，苔黄。
（身热汗出，脘腹痞满，苔腻为气分湿热证的基本表现）三、营分证临床表现：身热夜甚，口干不甚渴饮，心烦不寐，时有谵语，斑疹隐隐，舌质红绛，脉细数。
一、温病的主要治法温病的主要治法，是指各种温病所出觋的各种主要证候的具体治疗方法，归纳起来可以分为十类。
1．解表法解表法，是祛除表邪，解除表证的治疗方法，它具有宣通腠理，：疏通气机，使邪气外达的作用，笼统地说，解表法属于“八法”中的汗法。
但是温病的解表与伤寒不同，治疗伤寒病用辛温解表法发汗散寒，当然属于汗法．而温病的解表法并不都是指发汗，要具体问题具体分析，不同的邪气导致的病种不同，采用的解表法也不一样，可以分为四种类型。
(1)疏风透热法疏风透热法，是用轻扬宣透的药物组成辛凉解表之剂，就是叶天士所说的“辛凉轻剂”这种方剂具有味辛、性凉，质地轻的特性，能够疏散风热，使风热邪气向外透而解除表邪，适用于风温病初起，风热邪气侵袭肺卫，导致卫外失司的证候。
临床表现是：发热，微恶风寒，无汗或少汗，头痛，咳嗽，口微渴，舌边尖红苔薄白，脉浮数。
代表方剂如银翘散。
(2)解表清暑法解表清暑法，是用解表散寒、清暑化湿的药物组成方剂．以外散表寒，内祛暑湿的治法，适用于夏季外感寒邪，但体内又蕴有暑湿而致的寒邪束表，暑湿内蕴，表里同病的证候临床表现是：发热，恶寒，无汗，头痛，身形拘急，脘痞，心烦，口渴，尿黄，舌苔薄腻而黄，脉濡数。
代表方剂如新加香薷饮。
(3)宣表化湿法宣表化湿法，是用辛温宣透、芳香化湿的药物组成方剂以宣透在表之湿邪的治法，所以又称为辛宣芳化法，适用于外感湿热邪气，初起以湿邪为主，热蕴湿中，热象不显的，证候。
临床表现是：恶寒，无汗或少汗，身热不扬，午后热甚，身重肢倦，头重如裹，表情淡漠，面色淡黄，四肢发凉，胸闷脘痞，舌苔白腻，脉潘缓等。
代表方剂如藿朴夏苓汤。
(4)疏表润燥法疏表润燥法，是用辛凉清润的药物组成方剂以疏散表邪，濡润肺燥的治法，适用于肺卫燥热证候。
临床表现是：发热，微恶风寒，头痛呛咳，痰少而粘，或咳痰带血，唇干鼻燥，咽干口渴，舌边尖红苔薄黄而干，右脉数大。
代表方剂如桑杏汤。
使用解表法要注意两个问题：第一，温病是外感温热邪气，不是寒邪，所以鲍不能用辛温解表，麻黄汤、桂枝汤是绝对禁忌。
名解：1.温病：由温邪引起的以发热为主症，具有热象偏重、易化燥伤阴等特点的一类外感急性热病。
2.伤寒：广义伤寒是一切外感热病的总称，狭义是指感受寒邪引起的外感热病。
3.温毒：温毒是感受温毒病邪所引起的具有独特表现的一类温病，除具有一般温病的基本临床表现外，尚有局部红肿热痛及溃烂等特点，多具有传染性和流行性，多发于冬春两季。
4.战汗：在温病发展过程中突见肢冷爪青，脉沉浮，全身战栗，继而全身大汗淋漓的出现。
多为热邪留连气分日久，邪正相持，正气奋起鼓邪外出的表现。
温病过程中，发生战汗往往是疾病发展的转折点。
5.神昏谵语（昏谵）：表现神志不清，不能识人，呼之不应，谵语指语无伦次，神昏与谵语往往并见故与谵语并称，多系闭证，实证。
6.温疫：是温病中具有强烈传染性，并可引起流行的一类疾病，因为这些病的属性是温热性质，故称为温疫。
7.昏聩不语：意识完全丧失，昏迷不语，属神志异常中最严重者，多为痰热阻闭心包所致。
8.神志昏蒙：神志不清，时清时昧，似清似昧，呼之能应，或时有谵语，多为湿热郁蒸于气分，病位重在中焦脾胃。
9.日晡潮热：热势于下午益甚，日晡，即申时，相当于下午3至5时，多由热结肠腑，阳明腑实所致，伴有腹满便秘，舌苔焦黄等症，属气分证热型。
10.身热不扬：指身热羁留热象不显，初扪皮肤不觉发热，久扪始感体温升高，可伴有面色淡黄，足胫冷等症，为湿温初起，湿重于热，热为湿遏之征象。
11.辛开苦降：湿温病证见湿热并重，困阻中焦，治以药用黄连，山栀苦寒泄热，合以厚朴半夏辛温燥湿。
此寒温同施，苦辛并进，分解中焦湿热，调整脾胃功能，故谓之“辛开苦降”12.大头瘟：是感受风热时毒所致的急性外感热病，初起见邪犯肺卫和热毒壅盛证候，临床常见憎寒壮热，头面或咽喉红肿热痛表现，多发于冬春两季，13.轻法频下：轻法指苦寒攻下的作用轻；频下指反覆多次运用导滞通便之法。
暑湿夹滞郁结肠道，非阳明腑实燥结，故不得用三承气汤苦寒下夺，又因暑湿夹滞胶着肠道，故需再三缓下清化，暑湿积滞方尽，此类往往要连续攻下，但制剂宜轻，因势利导，即“轻法频下”，不宜峻剂猛攻。
清热解毒、凉血化瘀治疗温病湿热证的实验研究温病湿热证是临床常见的病证，湿热合邪为病，在病情上较之单纯湿邪或热邪致病更为复杂、严重。
目前常见的祛湿清热法有：辛香宜透、芳化湿浊；辛温开郁、苦温燥湿；苦寒清热燥湿；淡渗利湿清热。
湿热证因其病因性质阴阳错杂，治疗比较困难，临床疗效欠佳，病情缠绵难愈。
证的客观化研究，是中西医结合的重要课题，也是提高中医诊疗的必经之路。
目前对湿热证本质的探讨，在临床研究和实验研究方面都已作了大量的工作，对湿热证病因基础、病理基础、生化免疫及与血液流变学关系等方面做了多层次、多方面的研究，起到了很好的指导临床的作用。
对于温病的治疗，现代医家在古人治疗经验的基础上，根据长期的临床实践及实验研究，提出了许多新观点，师古而不泥古，丰富和发展了温病病机理论及治疗学。
温邪是引起温病出现热毒等证候的始动因子，所以祛除热邪是温病治疗的关键。
清热解毒是温病祛邪的重要方法，是防止温病传变的关键，不仅是气分证的主要治法，而且与其它治法配合贯穿于病程的始终，只是在法度上有轻重区别。
姜氏的截断疗法对于临床有一定的指导意义。
传统对温病营血分证病理特点的探讨，主要着眼于营热阴伤，血热出血及瘀阻窍闭等，对引起这些病理变化的始动原因认识不够。
热毒病邪是引起营血分诸种病变的根本因素，苦寒解毒之品祛除热毒病邪之力较其它辛寒、咸寒及甘寒之品为强，且能清心凉血、止血、消斑化瘀，适治营血分证，是营血分证不可忽视的一个重要治法。
对于湿热证的治疗，医家也把清热解毒法放到重要位置。
医家在临床中认识到，对于湿温肠伤寒的治疗，按传统辨治方法采用“芳化、苦燥、分利”等法，往往退热慢，治疗时间长，效果不理想；而在辨证施治原则下，突出清热解毒、早用和重用清热解毒药，能尽快控制高热，缩短退热时间，收到较好的治疗效果。
对于湿热证的其它病种的治疗，以清热解毒为主，或并以清热解毒之品，均取得满意效果。
活血化瘀法不仅用于营血分，在温病各期治疗中都具有重要作用。
医理求真论温病证治之热、郁、瘀Treatment of Heat ,Dpression and Blood 2stasis Syndromes of Febrile Disorders广西中医学院Guangxi Traditional Chinese Medical College(广西 南宁 530001)艾 军AI J un 摘要:温病之病机,多为热、郁、瘀。
三者之间由热致郁、由郁致瘀,循序渐变,环环相联,极易形成热郁或热瘀;热与郁当区分无形郁热或有形郁结。
治疗以清热、解郁、化瘀三法兼顾,卫气阶段主清热散郁并举;营血阶段重散热化瘀同治;治热防郁,治郁防瘀。
郁与瘀当区分无形郁滞或有形郁结,治疗采取相应消散法。
对于临床辨治颇具指导意义。
关键词:温病证治;热郁;热瘀;清热;解郁;化瘀中图分类号:R 228 文献标识码:A 文章编号:1007-1334(2004)09-0003-02[作者简介]艾军(1963-),女,广西桂林人,副教授,硕士,主要从事温病学教学、临床和科研工作。
从历代文献到现代实验研究,从传统辨证施治到现代临床观察,分析温病证候除“热”以外,尚多涉及“郁”与“瘀”的病理改变。
将“热”与“郁”及“瘀”三者共同论述,阐发其相互联系并指导临床,笔者欲作一探讨,与同道共研。
一、热郁、热瘀为温病各阶段之体现 1.热、郁、瘀的关系 (1)热与郁 热指温热邪气及其侵袭人体后,与正气相争,发生一系列正邪交争所表现的热炽、热灼、热盛等病理改变。
此由外而来之温热邪气侵入人体,极易阻碍气机,便是“郁”产生的基础。
气为阳,热为阳邪,热致气郁,两阳相合,愈燃愈烈,故热炽则郁盛;郁重则热旺。
两相依承,恶性循环。
若为温邪致病,气机被阻,产生郁热多为无形;若为湿热邪气致病或素体兼挟有形邪气(如痰饮、水湿、积滞、燥屎、瘀血等),或由无形郁热影响,日久而使气液积聚而致痰饮、水湿滞留或胃肠传导、运化失常而燥屎、积滞内生,及热郁气滞而瘀血内生等,其所致郁热、郁结为有形邪结。
故无论由热致郁或由郁致热,往往形成无形郁热和有形郁结。
(2)热与瘀 热盛迫血妄行,妄行之血溢于脉外,是为瘀血;再者热盛气壅,《内经》曰“热盛则肿”,血液为之凝滞;另一方面,血出而量少,脉内血少而行迟;且热毒损害脏腑,灼伤气阴,则脏腑气血凝滞,也易瘀阻、凝滞。
故三者为合,血热与血瘀同现,形成热瘀互结。
(3)热、郁及瘀 笔者认为热与郁及瘀的关系即是热可致郁、致瘀;郁也可以致瘀,郁为瘀的前身,瘀、郁相互影响;瘀郁也可致热邪不散、热愈炽盛,三者环环相连,互为因果。
同时,根据病邪属性和疾病过程中是否兼挟有形之痰饮、水湿、积滞、燥屎、瘀血等,临证则或现无形郁热;或现有形热瘀及有形郁结。
温病卫气营血各阶段均有热、厥、毒、瘀的改变,并且随着卫气营血证候的传变,邪热传里深入,厥、瘀之症会越重[1]。
结合临床辨证,相对而言,温病卫气阶段多见郁热、郁火,而营血阶段多见热瘀互结,甚至热瘀厥脱的病理改变,可见从热致郁到瘀的病理变化过程,是病情不断发展加深加重的渐变过程,具有连续性和时相性。
三者在温病各阶段均有不同程度的表现和相互关联。
2.热、郁、瘀在温病各阶段的表现 热郁、热瘀、无形郁热及有形郁结的病理变化在卫气营血、三焦辨证中各有所现:如在卫分表现为卫阳郁阻、肺卫失宣,症见发热恶寒,无汗或少汗,咳嗽,气逆等;卫阳闭郁甚者:出现烦躁不安,甚至神昏痉厥(小儿多见),无汗,脉躁疾数。
在气分热郁胸膈,胸阳不展,症见身热心烦,懊 不安;热壅肺脏,肺失宣肃则咳嗽,气喘,口渴,痰黄(有形邪结);热郁阳明、气热壅盛,则大热大汗,大渴,脉洪大;热郁胆腑,胆失疏泄,则身热心烦,口苦,溺赤;热郁肠腑,挟肠中燥屎,形成有形邪结,故见日晡潮热,大便秘结,腹胀硬痛,脉象沉实;甚则郁热化火,形成火郁证,甚至可表现为形寒鼓 ,如丧神守,四肢逆冷,面色苍白,舌绛糙老,脉象沉伏等。
在营分,郁热不散,热瘀渐生,热扰心神,出现身热夜甚,躁扰不安,甚则时有谵语,斑疹隐隐,舌绛;若营热扰心、挟痰饮瘀血闭阻心窍,则现昏谵,昏狂,舌謇,肢厥。
在血分热瘀互结,有形邪结,心窍闭阻,血热妄行,而见身热灼手,昏谵,昏狂,昏愦等及各种出血症。
如在三焦辨证,则上焦包括卫阳郁阻之卫分证、痰热有形邪气壅盛于肺之肺热壅盛证,及无形营热郁阻之热入营分第38卷第9期2004年9月上海中医药杂志SHAN GHAI JOURNAL OF TRADITIONAL CHINESE MEDICINEVOL.38NO.9SEP.,2004证和有形痰热闭阻心包之热闭心包证;中焦包括无形郁热之热炽阳明证和有形邪结之阳明腑实证,以及湿热中阻证;下焦现风、火、痰阻滞,肝脉拘急之肝风内动证和热瘀互结,厥脱渐现之热瘀厥脱证。
此下焦两证也属有形郁结。
二、清热、解郁、化瘀为温病治疗之常法 由上可知,温病各阶段,即是由热生郁,从郁致瘀的渐变过程,同时可能出现无形郁热或有形郁结两大类病理改变。
因此,治疗即应从热、郁、瘀着手,并且注意区分无形郁热与有形郁结而相应施治。
无形郁热,以清热宣气散郁为主;有形郁结,以清热为主,兼以化解有形邪气(指化解湿热邪气、痰饮、水湿、燥屎、积滞、瘀血等)。
因化解有形,即可解散郁滞;减轻郁滞,又利气开热散。
热郁之时,清热与解郁并用;热瘀之时,清热与化瘀同治。
同时,治热郁以防热瘀渐生;散热瘀可避热郁重来。
三者息息相关,三法时时兼顾。
1.卫气阶段清热散郁并举 (1)疏卫透邪 卫分证病机特点为外邪侵袭,肺卫失宣,故治应辛凉清解、宣肺透邪。
因凉可清热,辛可散邪,既对因而治,以凉治热;又因势利导,顺应病机,辛散气机,透邪外出,防肺卫郁热加深加重。
若以温热类邪气(如风热邪气、暑热邪气、燥热邪气、温热毒邪等)为患,则以桑菊饮、银翘散、新加香薷饮、桑杏汤、普济消毒饮等为代表方治疗,其组方大多辛凉清解,既注重以凉治热,又兼顾宣肺疏卫。
若热毒炽盛,选苦寒清热治疗者,可少佐辛温发散之品,如防风、荆芥、麻黄、苏叶、葱白、白芷等,组成“辛苦寒药治之”[2]。
若感湿热邪气,或挟湿浊疫疠之邪更应注意湿阻气机、有形邪郁的病理,以雷氏清宣温化法或藿朴夏苓汤等为代表方,在芳香化湿或辛温燥湿的基础上,配以杏仁、枇杷叶、前胡、浙贝母、桔梗、苏叶、陈皮等宣肺理气之品,乃“气化则湿亦化”并行气开郁,遏止郁结。
(2)清气散热 气分证病位广泛,病症繁多,可以无形郁热和有形郁结两大类病症概括,治疗亦依此而治。
如为无形郁热之气分证,则以白虎汤、栀子豉汤、升降散为代表方,既清气热,又散郁滞;郁甚化火者,则用黄连黄芩汤、火郁汤等,选药则以辛寒清气或苦宣之品,如山栀、豆豉、芦根、前胡、片姜黄、蝉蜕、郁金等。
有形郁结之气分证,则分清为何种有形邪气郁滞不解而立相应化解之法,如湿热邪气蕴郁中焦,则选三仁汤、雷氏宣透膜原法、王氏连朴饮及雷氏芳香化浊法、宣痹汤、三香汤等,视湿与热重轻而用,并配以宣肺理气、醒胃运脾之品,以化湿热,以行郁滞,以开郁结;如挟痰饮或为痰饮郁热结滞,则治以麻杏石甘汤、小陷胸加枳实方、蒿芩清胆汤等,或酌配清热化痰、开肺理气之品治之;如挟阳明腑实、燥屎、积滞者,则选调胃承气汤、枳实导滞汤等或在清气热基础上,配以苦寒攻下、消食导滞之品;如挟瘀血积聚者,清热与散瘀并治,在清气热同时配伍凉血散瘀药,如丹参、赤芍药、川芎、片姜黄、郁金、茜草、侧柏叶等。
2.营血阶段重散热化瘀同用 (1)凉营透气 营分证主要病理有:一者属血分证初期,热扰营阴,血瘀之兆,以舌绛、斑疹隐隐等为主症,法宜凉营、行气活血、透疹散热,以清营汤为代表方,咸寒凉营,甘寒养阴,配苦宣透热,灵动气机,防热深瘀重;再者系热闭心包证,因热入营阴,炼液为痰,炼血成瘀或挟宿蕴之痰饮、瘀血,形成热、瘀、痰互结,填塞包宫;三为心窍不利,心神扰乱,以神昏、谵语或昏愦不语,或昏狂躁扰、舌謇、肢厥为主症。
治宜清心开窍、清化热痰、凉血散瘀并化解有形郁结,主以清宫汤合安宫牛黄丸等,或犀地清络饮、犀珀至宝丹,咸寒清心,辛香开窍,加清热化痰、凉血化瘀药,同时少佐养阴之品。
(2)凉血化瘀 血分证重要病理是热瘀互结,其次为热瘀、厥脱。
热瘀互结,热扰心神,热迫血而妄行,出现明显的神志异常改变和斑疹显露、颜色紫黑及各种出血症等,治宜清热凉血、活血化瘀,以犀角地黄汤、犀地清络饮为代表方,或以咸寒清心为主,配以苦寒泻火、甘寒养阴之品,再佐行气解郁、凉血活血之味,如片姜黄、丹参、郁金、侧柏叶、茜草、小蓟草、白茅根、丝瓜络、地龙、马鞭草、大黄等,散热以防止瘀甚,化瘀以减轻热郁,热、郁、瘀三者并治。
甚者昏愦、昏谵、昏狂,治宜清热开窍、散郁活瘀,用安宫牛黄丸、紫雪丹、至宝丹等。
若现厥、脱者,则当回厥固脱。
参考文献:[1]徐应抒,李跃英,廖大志,等.温病卫气营血证候100例的微循环和血液流变学研究[J].中医杂志,1986,27(8):39.[2]叶川,建一.金元四大医学家名著集成[M].北京:中国中医药出版社,1995.14.编辑:李孝刚收稿日期:2004203210Abstract: Febrile disorders generally result from heat,depressionand blood2stasis factors.Heat results in depression,and de2pression thus results in blood2stasis.These three factors shouldbe identified and treated respectively by clearing heat,reliev2ing depression and resolving blood2stasis.K ey words: Treatment of febrile disorder;heat depression;heat ac2cumulation;clearing heat;relieving depression;resolvingblood2stasis4医理求真。
