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神经刺激器定位腰丛-坐骨神经阻滞在高龄病人单侧下肢手术
中的应用
陈继恩;陈沛华;侯铁军;孙建国
【期刊名称】《湖北民族学院学报（医学版）》
【年(卷),期】2008(025)004
【摘要】目的观察神经刺激器定位腰丛-坐骨神经阻滞应用于高龄病人单侧下肢骨科手术的效果.方法 68例年龄≥75岁、拟行单侧下肢骨科手术的老年患者,根据麻醉方法随机分为组Ⅰ、组Ⅱ,各34例.组Ⅰ行常规腰硬联合麻醉,组Ⅱ以神经刺激器定位,实施腰丛-坐骨神经阻滞.观察两种方法的麻醉效应,以及对病人循环、呼吸功能的影响.结果两组患者麻醉效果满意,组Ⅰ病人麻醉后10min,切皮时出现血压下降,呼吸频率增加,组Ⅱ循环、呼吸平稳;术后尿潴留发生率组Ⅱ明显低于组Ⅰ.结论外周神经刺激器定位腰丛-坐骨神经阻滞用于高龄病人下肢手术阻滞成功率较高,对循环功能影响较少,术后并发症少.
【总页数】3页(P43-45)
【作者】陈继恩;陈沛华;侯铁军;孙建国
【作者单位】东莞市常平医院麻醉科,广东东莞523573
【正文语种】中文
【中图分类】R614.42
【相关文献】
1.外周神经刺激器定位腰丛-坐骨神经阻滞在血管外科下肢手术中的应用 [J], 朱贵芹;朱霞;滕培兰;武勇;黄宇光
2.右美托咪定辅助腰丛联合坐骨神经阻滞麻醉在单侧下肢骨科手术中的应用 [J], 石教辉;严志勇;朱其飞;徐小艳
3.右美托咪定辅助腰丛联合坐骨神经阻滞麻醉在单侧下肢骨科手术中的应用效果[J], 孟培
4.右美托咪定辅助腰丛联合坐骨神经阻滞麻醉在单侧下肢骨科手术中的应用 [J], 唐守娜
5.右美托咪定辅助腰丛联合坐骨神经阻滞麻醉在单侧下肢骨科手术中的应用 [J], 唐守娜
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外周神经刺激器辅助联合神经阻滞在单侧下肢手术中的应用作者：曾秋谷杨奕尤黎达锋谭月仙林保留来源：《中外医学研究》2013年第05期【摘要】目的：观察外周神经刺激器辅助定位下腰丛联合坐骨神经阻滞在老年患者单侧下肢手术中的麻醉效果。
方法：21例行单侧下肢手术老年患者在神经刺激仪辅助下行腰丛联合坐骨神经阻滞，局麻药为0.375%罗哌卡因，腰丛阻滞和坐骨神经阻滞各30 ml。
记录麻醉前后血流动力学、起效维持时问、麻醉效果及不良反应。
结果：患者HR、MAP麻醉后各时点与麻醉前比较差异无统计学意义（P>0.05）。
感觉神经阻滞起效时间（8.6±1.7）min，维持时间（418.2±113.7）min；运动神经效果评分改良Bromage法Ⅱ～Ⅲ级，运动阻滞起效时间（12.5±3.1）min，维持时间（178.7±38.8）min。
麻醉效果优90.5%，良9.5%，均未出现局麻药毒性反应及神经并发症。
结论：外周神经刺激器辅助定位下腰丛联合坐骨神经阻滞用于老年患者单侧下肢手术，血流动力学平稳，麻醉效果确切，并发症少，值得临床推广应用。
【关键词】外周神经刺激器；腰丛联合坐骨神经联合阻滞；老年患者中图分类号 R246.2 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2013）5-0005-03近年来，外周神经阻滞由于其效果确切、操作简单、对血流动力学影响小，在临床上应用越来越广泛，尤其合并呼吸系统疾病和心脑血管疾病的老年人单侧下肢手术患者，有着独特优势。
结合外周神经刺激器的使用，使定位更准确，大大减少并发症。
笔者所在医院尝试应用外周神经刺激器定位下行腰丛联合坐骨神经阻滞用于老年单侧下肢手术以探讨其临床可行性。
现报告如下。
1 资料与方法1.1 一般资料选择2011年7-12月择期单侧下肢手术患者21例，其中女9例，男12例，年龄65～86岁，ASA分级2～3级，其中下腔静脉过滤器置入股静脉切开超声消融取栓术10例，大隐静脉抽剥术7例，跟腱断裂修补术2例，下肢动脉消融加小腿截肢术2例；合并高血压糖尿病15例，合并慢性阻塞性肺病3例，合并胸腔积液、肺膨胀不全1例，合并慢性房颤3例，长期服用华法林或阿司匹林5例。
外周神经刺激器定位腰丛－坐骨神经阻滞在血管外科下肢手术中的应用研究摘要】目的研究探讨外周神经刺激器定位腰丛－坐骨神经阻滞在血管外科下肢手术中的应用价值.方法选取拟行择期下肢手术的患者４６例,将其随机分为对照组和试验组,每组各２３例患者.对照组患者给予常规腰硬联合麻醉,试验组患者则采用外周神经刺激器定位腰丛－坐骨神经阻滞的方法进行麻醉,分别对两组患者的麻醉阻滞效果以及术中不同时间点的血流动力学变化情况等进行记录和比较.结果两组患者均获得良好的麻醉效果,全部无痛,差异无统计学意义(P＞０．０５).对照组患者在麻醉后１０min和切皮时血压下降、心率加快,试验组患者则始终比较平稳,两组患者在T２、T３时的血压、心率有统计学差异(P＜０．０５).结论:采用外周神经刺激器定位腰丛－坐骨神经阻滞的方法对血管外科实施下肢手术的患者进行麻醉,在获得良好麻醉阻滞效果的同时对患者呼吸和血流动力学影响较小,尤其适用于年纪较大或者合并其它严重并发症的患者,值得临床推广应用. 【关键词】外周神经刺激器;腰丛－坐骨神经阻滞;血管外科下肢手术;临床应用【中图分类号】R６１４【文献标识码】B【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１０－０６０２－０１维持高龄患者在手术过程中呼吸、循环稳定是临床麻醉工作中的重要任务,特别对于年纪较大又合并其它严重并发症的患者尤为重要.在老年下肢手术过程中,腰丛－坐骨神经阻滞这一方式有着较好的效果,同时对全身血流动力学影响较小.本文以拟行择期下肢手术的患者为研究对象,探讨外周神经刺激器定位腰丛－坐骨神经阻滞在临床上的效果及应用价值.１资料与方法１．１一般资料选取我院血管外科拟行下肢手术的患者４６例作为研究对象,患者年龄均为７５岁或以上,且实施单侧下肢手术,麻醉等级为ASAⅡ－Ⅳ级. 研究对象随机分为两组,每组各２３例患者. 对照组患者中,男性１４例,女性９例,患者的年龄为７５~８７岁,平均年龄(８１．１±２．４)岁.患者所患疾病类型为股动脉瘤９例,下肢动脉栓塞６例,糖尿病足５例,大隐静脉曲张２例,感染１例.其中,合并高血压性冠状动脉粥样硬化性心脏病的患者６例,合并糖尿病的患者６例,合并风心病房颤的患者２例, 合并肺心病的患者４例,合并慢性支气管疾病的患者２例,合并脊柱畸形的患者１例,合并凝血功能障碍的患者２例. 试验组患者中,男性１５例,女性８例,患者的年龄为７５~８６岁,平均年龄(８０．６±２．１)岁.患者所患疾病类型为股动脉瘤１０例、下肢动脉栓塞５例、糖尿病足６例、大隐静脉曲张１例、感染１例.其中,合并高血压性冠状动脉粥样硬化性心脏病的患者７例,合并糖尿病的患者６例,合并风心病房颤的患者３例, 合并肺心病的患者３例,合并慢性支气管疾病的患者１例,合并脊柱畸形的患者１例,合并凝血功能障碍的患者３例. 两组患者在性别、年龄、疾病种类和合并症类型等方面均无统计学差异(P＞０．０５),具有可比性. １．２研究方法对照组患者给予常规腰硬联合麻醉,试验组患者采用外周神经刺激器定位腰丛－坐骨神经阻滞的方法进行麻醉.选择B．BRAUN 公司生产的StimuＧplexH NS１１外周神经刺激器,患者取侧卧位,并于患侧腰丛和坐骨神经阻滞穿刺点进行标定,腰丛阻滞以腰肌间隙入路,外周神经刺激器的正负极分别和患者的腿部皮肤、StimuplexA 针相连,以髂嵴最高点、脊柱棘突连线交点阻滞侧旁４．５cm 处为穿刺点,找到腰肌间隙股神经后,降低阈电流至０．４MA,注入阻滞试验剂量,观察患者不存在不良反应后可以将余下剂量完全注入;坐骨神经阻滞则选择臀区入路,以股骨大转子最高点和髂后上棘连线中点的垂直线与连线的交点为穿刺点,做常规消毒局麻后刺激穿刺针,并诱出腓肠肌颤搐, 降低阈电流至０．４MA 仍有肌颤注入麻醉剂(０．４５％罗哌卡因,各３０ml).１．３观察指标分别对两组患者的麻醉阻滞效果以及术中不同时间点的血流动力学变化情况等进行记录和比较. 其中麻醉阻滞效果的评价是以针刺感觉法进行评分(０~３分)[１],无痛记为０分,轻度疼痛记为１分,疼痛剧烈但在可以忍受的范围内记为２分,剧烈疼痛且无法忍受记为３分.血流动力学变化分别记录麻醉前、麻醉后５min、麻醉后１０min、切皮时和手术开始后３０min(分别记为T０、T１、T２、T３和T４)５个时间点的血压和心率变化情况.１．４统计学方法采用SPSS１２．０统计学软件进行统计学分析.符合正态分布的计量资料采用±s表示,计数资料采用例(％)表示.其中符合正态分布的计量资料间的比较采用独立样本t检验,计数资料间的比较采用卡方检验,以P＜０．０５为差异有统计学意义.２结果两组患者均获得良好的麻醉效果,全部无痛(针刺感觉评分为０分),差异无统计学意义(P＞０．０５).对照组患者在麻醉后１０min和切皮时血压下降、心率加快,试验组患者始终比较平稳,两组患者在T２、T３时的血压、心率比较差异有统计学意义(P＜０．０５),具体结果详见表１.３讨论血管外科收治的患者中以老年人居多,且多合并各种全身血管疾病,如心肌缺血、冠状动脉粥样硬化性心脏病、糖尿病以及心肺功能低下等.因此,在实施手术的过程中,对麻醉效果有着更高的要求.临床上常用的椎管内麻醉方式可能会对患者的循环系统和呼吸系统造成较大的干扰,导致麻醉风险增加,围术期并发症发生率、死亡率增高[３].相对而言,腰丛－坐骨神经阻滞因其麻醉范围小而不会使患者产生严重的呼吸抑制、循环系统波动等情况,安全性更高.但是,考虑到下肢的外周神经解剖结构具有位置深、对医生操作技术要求高的特点[３],如果不能准确定位,可能造成神经损伤,而通过外周神经刺激器可以利用其产生的单个刺激波对周围神经干进行刺激,诱发该神经的运动分支所支配的肌肉收缩,通过肉眼可见的运动辅助定位,且局麻药也能通过与之相连的导管进行直接注入,操作简便快捷,效果好.我们采用外周神经刺激器定位腰丛－坐骨神经阻滞不仅使患者均获得了良好的阻滞效果,且与常规腰硬联合麻醉的效果相比,患者的血流动力学更加稳定,患者平均动脉压、心率波动较小,尤其适用于年纪较大或者合并其他严重并发症的患者,值得临床推广应用. 参考文献[１]朱贵芹,朱霞,郑闽江,等．超声联合神经刺激仪定位腰丛－坐骨神经阻滞在危重患者下肢手术中的临床应用[J]．临床麻醉学杂,２０１３,２９(１１):[ １０９１－１０９３．２]方秀春,李艳．PNS定位腰丛－坐骨神经联合阻滞应用于下肢骨科手术的可行性分析[J]．河北医学,２０１３,１９(４):４８７－４８８． [３]王殿超,侯芳,单勤亮,等．神经刺激器定位阻滞麻醉在老年患者单侧下肢手术中的应用[J]．吉林医学,２０１３,３４(３５):７３６４－７３６５．。
神经刺激仪定位下的腰丛联合坐骨神经阻滞在下肢手术中的应用
（作者:___________单位: ___________邮编: ___________）
【摘要】目的探讨神经刺激器定位下的腰丛-坐骨神经阻滞在单侧下肢手术的麻醉效果。
方法观察31例行单侧下肢手术的病人，采用神经刺激器定位行单侧坐骨神经-腰丛阻滞效果。
所用局麻药均为1%利多卡因及0.5%罗哌卡因注射液，记录阻滞前基础值,阻滞后5、10及15min,切皮后5、10min,手术结束时的MAP、HR及阻滞效果、相关并发症。
结果93.5 %的患者麻醉效果满意，6.5 %患者出现阻滞欠佳,给予少量咪达唑仑及芬太尼完成手术；无麻醉失败病例。
神经阻滞后与基础值比较，患者HR、MAP无明显变化（P＞0.05）。
所有病人均未出现并发症。
结论单侧下肢手术采用单侧腰丛和坐骨神经阻滞是一种简易安全和效果良好的麻醉方法。
【关键词】神经刺激器；腰丛-坐骨神经阻滞；下肢手术
近年来,神经刺激器定位下的腰丛-坐骨神经阻滞在临床上得到了越来越广泛的应用。
与传统的麻醉方法相比较,该方法定位准确,操作简单,对机体生理功能影响小,血流动力学稳定［1］。
我科2008年3～8
月应用神经刺激器定位技术行腰丛及坐骨神经阻滞用于下肢手术31例,取得了较好的效果。
1资料与方法
1.1一般资料ASAⅠ‐Ⅲ级择期手术31例。
年龄18～74岁，男18例，女13例，体重45～80kg。
手术时间为(91.2±29.4)min（切皮至缝皮毕）。
手术种类：下肢骨折切开复位，膝关节手术、截肢术、下肢血管手术等。
所有患者均无腰丛、坐骨神经阻滞禁忌证。
1.2器械及药品B·Braun公司Stimuplex神经刺激仪及22G绝缘针(100mm);灭菌神经阻滞麻醉包;所用局麻药均为1%利多卡因及0.5%罗哌卡因。
腰丛先后给予1%利多卡因10mL和0.5%罗哌卡因15～20mL，坐骨神经处先后给予1%利多卡因10mL和0.5%罗哌卡因10～15mL。
1．3麻醉方法术前常规禁食，入手术室后常规监测心电、无创血压、血氧饱和度。
开放静脉,半小时内以10mL·kg-1静脉输注林格氏液。
然后以6～8mL·kg-1·h-1维持术中输液，据手术时间及出血量调整输液量。
在告知患者麻醉操作过程中可能有下肢肌肉搐颤的不适后,静脉注射咪唑安定1～3mg，芬太尼0.05～0.1mg，常规消毒铺单后开始麻醉操作。
术中常规面罩吸氧3L·min-1。
神经刺激器参数如下：初始电流:1MA，脉冲时间：0.1ms。
脉冲频率：1Hz。
当以阈电流为0.2～0.3mA即可引出效应肌肉收缩时，表明刺激针头已接近该神经，回抽无血后注入局麻药。
定位方法：⑴坐骨神经阻滞(经典径路):患肢向上侧卧,穿刺点位于髂
后上棘—股骨大转子连线中点垂直向下3cm处,作为验证此穿刺点应位于骶裂孔—股骨大转子连线上。
神经刺激针进针深度约为4～8cm,以引出足部的跖曲或脚趾的背曲为定位成功的标志。
⑵腰丛阻滞:取患肢向上侧卧,以髂嵴连线向尾侧3cm，脊柱外侧5cm处为穿刺点,垂直进针触到第四腰椎横突后，略退针再向头端进针滑过横突,直至引出清晰的股四头肌颤搐为成功标志。
1．4观察指标①平均动脉压（MAP）、心率(HR): 记录阻滞前基础值（T0），阻滞后5min（T1）、10min（T2）及15min（T3），切皮后5 min（T4）、10min（T5），手术结束时（T6）的MAP、HR。
②阻滞效果：记录感觉神经阻滞起效时间（从局麻药注射完毕开始,用针刺法每2min测定1次,至神经支配区皮肤针刺痛觉完全消失的时间,为该神经阻滞起效时间)。
在感觉阻滞起效后,以改良Bromage肌肉松弛评分法（改良Bromage分级法:0级:无运动阻滞;Ⅰ级:不能抬下肢;Ⅱ级:不能屈膝;Ⅲ级:不能屈踝）评价运动阻滞效果。
③麻醉效果评定标准，分三个等级：优秀：手术时完全无痛；良好：轻微疼痛，需追加咪唑安定、芬太尼合剂1～3 mL（咪唑安定5 mg，芬太尼0.1 mg，共3 mL）后无痛或入睡而完成手术；差：疼痛较剧，需改全麻完成手术。
⑤并发症:包括误入血管,局麻药中毒,异常阻滞如硬膜外阻滞和全脊麻及神经损伤并发症，尿潴留发生。
1.5统计学方法采用SPSS 11.5软件，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组内比较行配对t检脸，P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
所有操作均顺利。
麻醉效果评定：优秀：30例,占93.5%；良好：2例,占6.5%，给予咪唑安定、芬太尼完成手术；无阻滞失败病例。
感觉神经阻滞起效时间(12.1±3.7) min。
改良Bromage肌肉松弛评分均在Ⅱ～Ⅲ级。
麻醉后与基础值比较，患者HR、MAP无明显变化（P ＞0.05）。
所有病人均未出现尿潴留、局麻药中毒、神经并发症等。
表131例患者神经阻滞前后不同时点MAP、HR的变化（±s）指标T0T1T2T3T4T5T6
HR/次·/min-160.1±12.978.3±11.475.6±10.978.4±11.979.1±12.180.2±11.577.2±8.8
MAP/mmHg109.8±8.3108.3±7.7108.1±7.6107.2±6.5109.1±7.0108.8±7.0107.2±6.3
3讨论
本研究结果显示：麻醉后与基础值比较，患者HR、MAP无明显变化.患者血流动力学较稳定，与Peter Marhofer等［1］的结果一致。
主要是由于单侧腰丛-坐骨神经阻滞属于局部用药,阻滞仅限于一侧下肢,虽然自主神经也可能被阻滞,但范围窄,对循环干扰小,血流动力学稳定［2-3］。
本组病人有2例阻滞效果欠佳，占6.5%。
2例均出现止血带反应，给予少量咪达唑仑及芬太尼后完成手术。
考虑为腰丛阻滞过程中药物扩散不均，对股外侧皮神经、闭孔神经等阻滞不全所致。
我们体会：神经阻滞操作前应用镇静药物使患者保持清醒镇静,可减轻神经刺激器电流引起肌群收缩时导致的病人不适,以利操作进行；其次，神经
刺激器的应用使神经定位指标明确、客观、量化, 一旦电流减小至0.2～0.3mA,如仍有肌群收缩,说明针尖已相当靠近目标神经，此时给药，起效快、阻滞完善、成功率高、神经损伤率低。
本组病人均未发现相关并发症。
由于腰丛神经和坐骨神经的解剖特点,需要较大剂量的局麻药才能满足要求,这增加了局麻药毒性反应的可能性。
罗呱卡因具有运动和感觉分离阻滞及内在缩血管活性的特点，且维持时间长，毒副作用低。
但存在起效时间慢的缺点，故常复合利多卡因以缩短神经阻滞的起效时间。
根据年龄、体重、体质等因素适当减少局麻药总量。
单侧腰丛-坐骨神经阻滞属于局部用药,阻滞仅限于一侧下肢, 麻醉禁忌证及并发症相对较少。
尽管如此，该法仍存在一定潜在风险，如神经损伤、硬膜外阻滞、全脊麻、肾脏损伤等，特别是腰丛阻滞，应由有相关经验者进行操作。
若有条件，超声引导下联合神经刺激仪行腰丛、坐骨神经阻滞，可提高成功率，减少并发症。
目前常用的椎管内麻醉，由于同时阻滞了腹腔和盆腔的内脏神经,影响了排尿功能和胃肠道功能,术后需导尿和禁食。
另外，与全身麻醉相比,病人在手术期间保持清醒状态,有利于神经和意识的判断以及有助于术后镇痛,同时，明显减少了费用，特别是在保持患者术后的活动能力,防止呼吸系统并发症方面有很大的优势。
总之,单侧下肢手术采用单侧腰丛和坐骨神经阻滞是一种简易安全和效果良好的麻醉方法, 尤其适用于高危或有椎管内麻醉禁忌证的病人,值得推广。
【参考文献】
［1］Peter Marhofer, Christiane Oismuller, Barbara Faryniak, et al. Three-in-one blocks with ropivacaine:evaluation of sensory onset time and quality of sensory block［J］. Anesth Analg,2000,90:125-128.
［2］徐仲煌,黄宇光,潘华,等.罗比卡因用于腰丛-坐骨神经联合阻滞的临床观察［J］.临床麻醉学杂志, 2002, 18(5): 235-238.
［3］Marhofer P, Oismüller C, Faryniak B, et al. Three- in-one blocks with ropivacaine: evaluation of sensory onset time and quality of sensory block［J］. Anesth Analg, 2000, 90(1): 125-128.。
