重症感染的经验性治疗

重症肺炎的抗感染治疗一位有糖尿病基础疾病的青年男患，急性起病，以高热、寒战、背痛、咳痰为突出的临床表现，快速进展并伴低血压、呼吸衰竭、黄疸和血小板减低，影像学提示肺多发实变和空洞影。

如何在获得病原学证据前进行精准的经验性抗感染治疗？患者，22 岁，男。

主因「发热、寒战、背痛 5 天，加重伴咳嗽 1 天」，于 2016 年 4 月 11 日入中日医院呼吸与危重症医学科二部住院。

入院 5 天前患者无明显诱因出现高热，Tmax 40.5℃，伴畏寒、寒战、胸背痛。

之后每日均有发热，伴畏寒、寒战，背部持续疼痛。

入院 1 天前胸背痛明显加重，伴呼吸困难、咳嗽、咳白痰、皮肤巩膜黄染。

当地医院查 WBC 10.7×109/L，PLT 29×109/L；胸片示右肺炎症。

给予吸氧、头孢噻肟 / 舒巴坦静点，症状无好转。

既往发现血糖升高 1 年，平素血糖控制欠佳，空腹血糖 11 mmol/L，口服降糖药物（具体不详），1 月前自行停药。

发病前 1 周外出旅游。

92%(鼻导管入院后查体：P 100 次 / 分，BP 125/73 mmHg，SpO25L/min)，急性病容，呼吸急促，被动端坐体位。

皮肤巩膜黄染，双肺听诊呼吸音低，肝区叩击痛（+）。

胸部 CT（图 1）见双肺多发实变影，多叶多段分布、胸膜下为主，部分病灶内见空洞（箭头），肝内见低密度灶（星号）。

降钙素原最高 114.4ng/ml。

初步诊断「肝脓肿、重症肺炎、脓毒血症」。

肺部病变影像学特点符合血源播散性肺脓肿表现，考虑原发感染灶在肝脏。

由于肝脓肿最常见病原体为肺炎克雷伯杆菌，入院当日即予亚胺培南 0.5 g q6 h 抗感染，并多次留取血培养标本。

图 1、图 2 2016 年 4 月 11 日胸部 CT。

重症感染诊疗流程感染为引发重症患者死亡的原因。

重症感染诊疗过程中存在较多误区有待纠正。

因此，临床需要对于重症感染患者的治疗流程进行制定，结合专家共识及国内外相关指南进行整体流程分析。

并对于诊疗行为进行规范，提高患者的感染治愈率，降低死亡率。

一、判定是否为重症感染重症患者感染本身严重程度不考虑，治疗存在远隔脏器功能损害均被认定为重症感染。

本流程当中重症感染对于界定标准进行借鉴，其中公布了脓毒症指南，其中提到，序贯性器官功能衰竭变化在2分以上，可以认为感染患者产生器官衰竭急性变化。

感染性休克一般在sepsis、分数液体充分的基础上采用血管升压药物能够促进平均动脉压维持在65mmHg以上，血乳酸水平＞2mmol/L，呼吸频率在22次/min以上，收缩压小于100mmHg,这些数据均为快速序贯性器官功能衰竭评分。

二、疑似感染部位筛查在实施抗感染药物治疗前应留取三大常规、血培养以及实施降钙素原送检。

同时，应在6~24小时内进行复查，根据患者体征及临床症状实施疑似部位筛查。

如患者产生憋喘、咳嗽、呼吸困难等情况，则考虑患者有肺部感染可能。

肺部感染在秋冬季节高发。

同时，怀疑患者为病毒感染应立即实施咽拭子送检，并为其实施病毒筛查，对于痰液进行留取，为其实施抗酸染色、革兰染色以及真菌镜检。

条件允许情况下可为患者实施支气管肺泡灌洗，对于非粒细胞降低的曲霉感染患者应同时送检灌洗液的半乳甘露聚糖基进行实验，同时。

可实施CT、胸部X线以及超声影像学检查协助，大叶性肺炎一般在肺炎链球菌中产生，大叶实变伴有叶间裂膨隆，可提示其存在克雷伯菌肺炎的可能性。

病变表现主要为水肿改变，可充分考虑患者存在肺孢子菌肺炎以及病毒性感染，双侧典型病原体及肺结核较为常见，同时，产生肺空洞以及胸腔积液的社区获得性肺炎可能属于军团菌肺炎、金黄色葡萄球菌肺炎。

如患者存在寒战、张驰热、瘀斑及皮疹为首发表现则应考虑患者是否存在血液感染，应尽快为患者实施骨髓培养，并为患者实施细菌生长情况判定。

危重症患者抗感染治疗策略Part01Contents目录P 01危重症患者抗感染治疗5“R”原则危重症患者抗感染治疗策略优化1.抗菌药物PK/PD 理论及临床应用2.降阶梯治疗策略P 28Part02危重症感染患者抗感染治疗过渡页Transition Page第一部分危重症患者抗感染治疗5“R”原则5”R”原则u=2705321927,4137338075&fm=21&gp=0正确的病人（right patient）正确的抗菌药物（right drug）正确的使用时间（right time）正确的剂量(right dose)正确的疗程(right course)5R评估病情严重性－临床表现/器官功能状态感染为导致死亡的主要因素！CritCareMed发表了一项关于中国大陆ICU Ⅲ期危重患者的临床特征的研究结果：纳入ICU患者的急性生理与慢性健康评估Ⅱ(APACHEⅡ)为（18.0±8.1)分，序贯器官衰竭评估（SOFA)为（6.5±3.8)分。

765例(59.0%) 感染484例(37.3%)严重脓毒症或感染性休克398例( 30.7%)急性肾损伤351例(27.1%) 急性肺损伤（ALI)/急性呼吸窘迫综合征(ARDS).评估病原体－感染部位常见病原体！评估耐药性－耐药监测数据（耐药病原体流行状况）及危险因素实施个体化分层治疗！入院即可能有MDRs感染的高风险人群◆老年人◆误吸(对于肺炎而言)◆基础内科疾病-结构性肺病/粒缺/严重免疫缺陷除外-铜绿风险◆近三个月使用任何静脉抗生素-特别是FQ和二、三代头孢菌素◆近一年内多次(>2次)住院◆先期手术◆住LTCF◆长期血液透析◆实体脏器移植多重耐药风险判定流程患者存在以下高危因素：住院时间≥5、入住ICU 、既往接受抗菌治疗(90天内)、插管、机械通气考虑可能存在MDR 感染风险首先考虑产ESBL菌株感染既往接受头孢菌素治疗，留置导尿管国内产ESBL 菌株感染高发；医院或科室高发既往接受化疗，皮质激素治疗，粒细胞<500，住院时间延长>20天鲍曼不动杆菌定植，近期接受侵袭性操作，住院时间延长＞15天考虑铜绿假单胞菌感染根据患者临床表现/体征评估鲍曼不动杆菌定植可增加感染风险；但另一方面，临床不动杆菌定植较为多见院内感染入院即可能有MDRs 感染的高风险人群组织穿透性(tissue penetration)－脂溶性(lipid solubility) /分子量(MW)－组织特性（血流/炎症）(tissue itself-blood supply and inflammation)－细胞内病原体(intra vs extracellullar pathogen)－体内特殊生理屏障(physiologic barriers)----血脑屏障、血胰屏障、胎盘屏障等安全性(safety profile)-药物制剂/工艺/药品副作用抗菌谱(coverage)耐药性(resistance, specifically local resistance)－参考代表性资料/依靠本地资料临床关注的耐药问题Resistances of Clinical Concerns革兰阳性细菌-MRSA-VRE (地理上差别)革兰阴性细菌肠杆菌科－ESBLs非发酵菌(MDR-PA,MDA-AB、XDR-PA XDR-AB SM)细菌耐药愈演愈烈！“ESKAPE ”耐药菌感染已成为威胁人类健康的全球问题——在全球范围内，“ESKAPE”耐药已成为导致患者发病及死亡的重要原因E nterococcus faecium(屎肠球菌)S taphylococcus aureus(金黄色葡萄球菌)K lebsiella pneumoniae(肺炎克雷伯菌)A cinetobacter baumannii(鲍曼不动杆菌)P seudomonas aeruginosa(铜绿假单胞菌)E nterobacter species(肠杆菌)1.Onigman P . MLO Med Lab Obs. 2012 Jul;44(7):52-3.2.Qiu LL.Chinese Journal of Misdiagnostics. 2011;11(36) :8960-1BAD BUGNO DRUGS中国是全球耐药最严重的国家之一Antibiotic resistance in China-a major future challenge .LANCET 2009 VOL 373耐药监测显示近年来，临床分离细菌存在明显的“阴盛阳衰”临床关注的耐药问题Resistances of Clinical ConcernsMRSA 是革兰阳性菌中的主要问题革兰阳性菌中的重要耐药菌金葡菌MRSA,VISA,VRSA肺炎链球菌PISP 、PRSP肠球菌VRE国内尚未发现对糖肽类和噁唑烷酮类耐药的MRSA临床关注的耐药问题Resistances of Clinical Concerns碳青霉烯耐药的革兰阴性菌是革兰阴性菌中最重要的问题，特别是非发酵菌耐药现象最为严峻。

重症肺部感染如何治疗肺部感染是常见急危重症之一，不但迅速发展，并且严重危害患者人身安全。

肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌等造成重症肺部感染的相关因素以及病原菌较多。

肺部感染在老年人患者中很常见。

免疫力低下以及合并其他基础性疾病，容易发生肺部感染，造成呼吸系统、支气管炎梗塞，并且愈来愈重。

消化内科常见抗感染药治疗，但此方法在患者部分病灶不能达到高药物浓度，效果不好，一部分患者可能出现心力衰竭。

那么接下来，我们就一起来看看关于重症肺部感染的一些相关知识，它们之间的区别，应该怎么治疗。

1重症肺部感染的因素分析（1）排痰不畅和误吸排痰不畅和误吸占感染几率的73.53%。

患有肺部疾病的人容易导致排痰不畅，并且ICU大部分患者大多存在意识障碍，吞咽功能和咳嗽功能降低，呼吸道中的异物排出时比较艰难。

如果患者消化系统不完善时，采用鼻饲管进食，若未采用有效护理，极易发生胃内容物反流，引起误吸。

除此之外，ICU患者大多数长期性卧床休息，运动强度降低，肺功能降低，痰液易蓄积，痰液排出难度增加，易引发坠积性肺炎。

（2）缺乏营养占肺部感染概率为70.59%是缺乏营养也就是营养不良，占比比较高。

主要是因为缺乏营养将降低机体的自我修复能力和抗感染能力，同时也对患者的情绪和状态产生影响。

（3）侵入性操作ICU中最很容易引起肺部感染操作是侵入性操作，占感染概率的85.29%，这是由于应用气管插管、气管切开术、使用鼻胃管等产生很大的刺激，尤其是对患者呼吸系统刺激性比较大，甚至损害鼻腔、口腔粘膜，降低了患者鼻腔、口腔粘膜免疫能力，乃至引起肺部感染。

（4）长期使用抗生素以及激素长期服用抗生素也会导致身体内菌群失调，造成很多耐药性病原菌产生，从而改变正常菌群的类型和数量。

对抗生素比较敏感的很多菌群被大量消灭，如白色念珠菌等对抗生素不敏感菌群大量繁殖，从而导致肺部进一步感染，医学上称之为双重感染。

（5）脑血管意外根据研究表明，脑血管意外也占肺部感染的很大占比，患者的意识直接关系身体的反应能力，有时候，患者咽不下东西，淌口水，甚至是眼睛也合不上。

肺部重症感染初始经验治疗的理论探讨李怀东1*，李昕泽2（1.解放军第九六0医院泰安院区，山东 泰安；2.高邮市人民医院，江苏 高邮）摘要：论述了肺部重症感染初始经验性抗菌治疗的广覆盖理念的代表模式、理论来源、理论依据、潜在弊端等内容。

强调肺部重症感染抗生素选择广覆盖模式是把双刃剑，应用必须适度。

关键词：肺部感染；抗生素；广覆盖理念中图分类号：R563.1 文献标识码：A DOI: 10.19613/ki.1671-3141.2019.72.087本文引用格式：李怀东,李昕泽.肺部重症感染初始经验治疗的理论探讨[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(72):144,148.0 引言肺部感染是一种长期存在和常见的疾病负担。

2016年的一项死亡率趋势分析显示，美国肺炎造成的死亡人数继续高于任何其他传染病，在此前34年的分析中，没有任何改善。

即使不致命，肺炎也可能非常严重：因肺炎住院的1/5病人需要进入重症监护室，其中1/3需要机械通气。

初始治疗因不充足的经验治疗是导致重症感染死亡率增加的首要原因。

近年来，尽管肺部感染的严重症状发生率不断上升，但存活率有所提高。

选择合适的抗菌药物、联合治疗和早期应用抗生素已被证明是决定性的。

在中国，肺部重症感染初始经验性治疗强力、联合、广谱的抗生素王牌组合“大万能”应运而生。

“大万能”，即大扶康（氟康唑）、万古霉素和泰能（亚胺培南西司他丁），在抢救肺部感染危重症方面发挥了重要的作用。

本文拟从广覆盖的抗生素代表组合“大万能”模式的应用理论做较深入地探讨。

1 广覆盖抗生素组合的代表-“大万能”“美斯斯”“大万能”是大扶康（氟康唑）、万古霉素、泰能（亚胺培南西司他丁）三种抗生素组合的简称。

三种抗生素是初始经验性治疗重症肺部感染的有效组合，强力抗炎、互相弥补，较全面覆盖肺部感染性疾病危重症的常见病原菌，在医学界获得了“大万能”的美誉，颇有战无不胜、无所不能的含义。

其后新的广覆盖抗生素组合还有“美斯斯”[美平（美洛培南）、斯沃（利奈唑胺）、科赛斯（卡泊芬净）]。

急诊重症肺炎发感染性休的临床救治经验总结急诊重症肺炎发感染性休是一种常见的急危重症疾病，常见症状包括高热、呼吸急促、咳嗽等。

对于这类疾病的临床救治经验总结，可以帮助医护人员更好地应对该类疾病，提高临床治疗效果，降低病死率。

下面将从诊断、治疗、护理等几个方面进行总结。

一、诊断1.临床表现：对于患者的临床表现需要及时观察，高度怀疑感染性休克的患者常出现高热、皮肤湿冷、血压下降等症状。

2.实验室检查：血培养、痰培养、血气分析、C反应蛋白、白细胞计数等实验室检查均有助于确诊。

3.影像学检查：X线胸片、CT扫描等影像学检查可以帮助了解肺部病变的范围和程度。

二、治疗1.抗感染治疗：对于感染性休克的患者，第一时间应进行抗感染治疗，根据病原菌的敏感性进行靶向治疗。

2.液体复苏：对于休克患者需要进行液体复苏，及时纠正循环衰竭。

3.呼吸支持：对于呼吸衰竭患者需要进行气管插管、机械通气等呼吸支持治疗。

4.对症治疗：根据患者的临床表现进行对症治疗，如发热、呼吸困难等症状的处理。

5.器官支持治疗：对于病情较重的患者可以进行血液净化、血管升压药物使用等器官支持治疗。

三、护理1.及时观察：对于重症感染患者需要进行密切观察，包括生命体征、意识状态、疼痛程度等。

2.环境整洁：保持患者周围环境整洁，确保患者的舒适度和安全。

3.营养支持：合理的营养支持对于患者的康复非常重要，需要根据患者的情况进行个性化的营养支持。

四、预防1.宣教：对于患者及家属进行感染控制知识的宣教，促进感染控制措施的贯彻执行。

2.隔离措施：对于感染性休克患者需要进行严格的隔离，防止交叉感染的发生。

3.病原菌控制：对于医院内病原菌的控制非常重要，防止院内感染的发生。

以上就是关于急诊重症肺炎发感染性休的临床救治经验总结，希望对于临床医护人员在处理该类疾病时有所帮助。

只有不断地总结和改进临床经验，才能提高救治质量，降低病死率，让更多的患者获得及时有效的救治。