急诊科经验性抗感染治疗策略精品PPT课件

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PCT在急诊感染诊治中的应用ppt课件

PCT
PCT水平监测在脓毒症中的应用
• 2、ＰＣＴ与血培养阳性率的关系 • 血培养阳性患者的PCT水平较阴性患者高。PCT ＞０.１ｎ
ｇ／ｍｌ对于入院第１天血培养阳性的预测敏感度１００％，特异性８０％。PCT在０.１～０.５ｎｇ／ｍｌ时排除血流感染的阴性预测值在８７％～９９％。PCT水平高的患者血培养更易获得病原学结果。有研究证实，社区获得性肺炎的（ＣＡＰ）患者中，当PCT ＞０.２５ｎｇ／ｍｌ，血培养阳性的可能性更大。 • 3、评估脓毒症严重程度和病情进展情况 • PCT在ＳＩＲＳ、脓毒症、严重脓毒症和脓毒性休克患者的质量浓度依次增高，并且具有统计学差异，与病情的严重程度呈正相关
• 病毒性疾病时PCT不增高或仅轻度增高，一般不会超过１～２ｎｇ／ｍｌ。PCT鉴别病毒性疾病的敏感度和特异性均高于传统标记物（如Ｃ反应蛋白、白细胞，红细胞沉降率等）。
• 近期的一项研究比较了多种生物标记物对于细菌感染和病毒感染的鉴别能力，包括ＰＣＴ、ＩＬ-１β、ＩＬ-６、ＩＬ-８、ＩＬ-１０、ＩＬ-１２、ＴＮＦ-α、ＩＦＮ-γ、ｓＣＤ１４等，结果发现PCT对于细菌感染的敏感度和特异度最佳，诊断细菌感染的ＲＯＣ曲线下面积达０.９５２，此研究中细菌感染的PCT中位数为１.８４ｎｇ／ｍｌ，而病毒感染的PCT中位数为０.０５ｎｇ／ｍｌ。
• （２）监测并发细菌感染的情况①脓毒症或严重感染风险较高的患者（例如，制动、免疫功能缺陷、外伤、手术等）（建议每天检测）； ②长期机械通气患者（具有肺炎和其他院内感染风险）；③置入任何类型的静脉或动脉导管（有导管相关性感染的风险）；④免疫抑制的患者（肿瘤、器官移植、化疗、中性粒细胞减少）；⑤手术或创伤后的患者，如果有任何增加感染风险或怀疑脓毒症的情况；⑥ 有二重感染风险的患者（烧伤、病毒感染）；⑦有非特异性诊断或诊断不明的患者。

急诊科培训PPT课件各类型急性感染的急诊处理

诊断依据
根据患者的病史、临床表现和实验室检查结果进行综合分析。病史中应注意询问患者的接触史、旅行史等；临床表现中要注意观察患者的症状和体征；实验室检查包括血常规、尿常规、便常规、病原学检查等。
02
呼吸系统急性感染急诊处理
上呼吸道感染
急性鼻炎
由病毒或细菌感染引起，表现为鼻塞、流涕、打喷嚏等症状。治疗以对症治疗为主，如使用解热镇痛药和抗过敏药。
脑脓肿和硬膜下积液
脑脓肿
脑脓肿是由化脓性细菌引起的脑组织内的局限性化脓性炎症。常见症状包括头痛、呕吐、发热、局灶性神经功能障碍等。急诊处理包括给予抗感染治疗，控制颅内压，必要时
进行手术治疗。
硬膜下积液
硬膜下积液是指脑脊液在硬膜下腔的异常积聚，可由外伤、感染等原因引起。常见症状包括头痛、呕吐、视乳头水肿等。急诊处理包括控制感染，降低颅内压，必要时进行手
其他心血管系统感染
感染性心内膜炎
由细菌、真菌等微生物感染心内膜引起，可导致心脏瓣膜损害和心功能不全。治疗需根据病原体选择敏感抗生素，必要时行手术治疗。
心肌炎
可由病毒、细菌等感染引起，表现为心肌炎症和心肌功能受损。治疗需针对病原体进行抗感染治疗，同时给予心肌营养和保护药物。
心包炎
心包组织的感染性炎症，可由病毒、细菌等引起。治疗需根据病原体选择敏感抗生素，同时给予对症治疗如解热镇痛等。对于严重的心包积液或心包填塞，需行心包穿刺或切开引流术。
诊断与鉴别诊断
根据病史、临床表现及实验室检查结果进行诊断，需与冠心病、心肌病等疾病进行鉴别。
治疗原则
针对病因进行治疗，如抗感染治疗、免疫治疗等，同时对症治疗，如强心、利尿、扩血管
等。
心包炎和心脏周围炎

急诊经验性抗感染思维(修改版)

病原微生物
及时、合格的病原学检查
-使用抗生素之前留取 -按照规范留取标本
正确评价细菌培养的药敏和意义
-培养所见细菌可能为致病菌、定植或污染 -结合临床
抗生素
β内酰胺类大环内酯类氨基糖苷类喹诺酮类糖肽类 …………
药动学、药效学
PK（药动学）：指体内药物浓度与时间的关系 PD（药效学）：指体内药物浓度与作用效应强
药物代谢：肝微粒体细胞色素P450酶（CYP450）药物排泄：清除半衰期（T1/2β）、清除率
李文慧, 中国医药教育协会感染疾病专业委员会. 抗菌药物药代动力学/药效学理论临床应用专家共识[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2018, 41(6):409
药效学
MIC：最小抑菌浓度 MPC：细菌耐药防突变浓度 MSW：耐药突变选择窗 PAE：抗生素后效应
度的关系 PK/PD：抗菌药物PK/PD是将药物浓度与时间和抗菌
活性结合起来，阐明抗菌药物在特定剂量或给药方案下血液或组织浓度抑菌或杀菌效果的时间过程。
药动学
药物吸收：生物利用度、达峰时间、血药峰浓度药物分布：表观分布容积（VD）、蛋白结合率
Vd大的药物，血浆浓度低，主要分布在周围组织内，小则反之
薄世宁, 李宏亮, 朱曦, et al. 连续性静-静脉血液滤过患者延长美罗培南静脉输注时间的药代动力学研究[J]. 中华危重病急救医学, 2012, 24(3):145-148.
白血球正常化所需时间的中值，日临床有效率（%）不良事件出现率（%）
4.0 28（78） 1（2.8）
4.5 32（82） 1（2.6）
急诊经验性抗感染思维
温州医科大学附属第一医院急诊科吴一旭

急诊抗感染问题及有关指南建议课件

研究患者药物代谢基因的差异，预测患者对抗感染药物的反应，指导医生合理选择和使用药物，提高治疗效果并减少不良反应。
抗感染治疗与患者教育
患者教育
提高患者对抗感染治疗的认识，教育患者正确使用药物、避免自行调整剂量或停药，以及预防感染的措施。
医患沟通
加强医患之间的沟通，让患者充分了解治疗方案、药物作用及不良反应等方面的信息，提高患者的治疗依从性和治疗效果。
抗生素使用剂量指南建议
总结词
抗生素使用剂量应根据患者的体重、病情严重程度和感染部位进行调整。
详细描述
在使用抗生素时，应确保给予足够的剂量以覆盖感染部位，并杀死或抑制病原体。同时，应避免剂量过大导致不良反应和耐药性的产生。根据患者的体重、病情严重程度和感染部位，选择合适的抗生素剂量，并进行调整。
详细描述
在使用抗生素时，应根据患者的体重、病情和药物代谢特点，制定个体化的给药方案。对于危重患者，应适当增加剂量以提高血药浓度，达到更好的治疗效果。同时，应注意控制用药剂量，避免药物蓄积和不良反应的发生。
抗生素联合使用问题
总结词
在某些情况下，联合使用抗生素可以增强治疗效果并降低耐药性的产生。
详细描述
详细描述
对于重症肺炎患者，医生通常会根据患者的病情、年龄、基础疾病等因素，选择合适的抗生素进行治疗，以控制肺部感染。
总结词
免疫调节治疗
总结词
抗生素降阶梯治疗
详细描述
对于重症肺炎患者，免疫调节治疗也是重要的辅助治疗手段，如使用丙种球蛋白、糖皮质激素等药物治疗，以提高患者的抵抗力。
案例三：急诊外科手术患者的抗感染预防
在某些严重感染或多重耐药菌感染的情况下，联合使用抗生素可以增加抗菌谱的覆盖范围，提高治疗效果。但联合使用抗生素也增加了不良反应和耐药性产生的风险，因此应谨慎选择联合用药方案，并进行严密监测。

【医学ppt课件】急诊抗感染治疗的诊疗思维

急诊科常见的感染性疾病
急诊就诊的各种原因调查显示：急诊感染或合并急性感染占急诊就诊病因的第一位1
• 肺部感染 • CAP/HAP/吸入性肺炎/AECOPD • 国外学者研究表明：75％的社区获得性肺炎(CAP)在急诊科进行初始诊断和治疗2
• 复杂性腹腔内感染(腹腔中空脏器穿孔/损伤)是外科常见疾病
8小时后，1个细胞可繁殖到200万上 10小时后可超过10亿 24小时后，细菌繁殖的数量可庞大到难以
计数据和程度
外毒素：细菌分泌到菌体外内毒素：细菌细胞壁中
急诊临床策略
细菌的量是致伤能力的基础
直接破坏力强杀灭后释放的内毒素多
集中优势兵力，各个歼破敌人
观念上的争议与未来的不可知性...
急诊抗感染治疗的诊疗思维
创伤引起死亡与感染相关
抢救观念：白金十分钟黄金一小时有效液体复苏
死亡原因：
1.重要脏器损伤 2.失血性休克 3.感染及相关并发症
北京协和医院急诊科感染病谱
25 20 15 10
5 0
其他泌尿系统感染软组织感染盆腔炎其他腹腔感染胰腺炎阑尾炎胆囊炎肺炎上呼吸道感染
如何合理选择抗感染治疗方案：
预防用药的指征和方法治疗用药的选择
接触感染（Approach infection)
微生物学诊断
时间短，缺乏细菌学和药敏资料厌氧菌等特殊致病菌的检测困难留送标本不当和解读报告困难
认识误区：
重症感染 vs 医院感染医院感染 vs 耐药菌感染
疾病诊断不清或延迟
感染给急诊带来的挑战
30%以感染相关性疾病入院
80%使用抗生素 15%的病人出现
循环不稳定休克重要脏器受累

急诊感染课件

30
回到这个病例
老年患者，有糖尿病病史，高热寒战，出现休克表现细菌感染指标明显最有可能的感染部位：消化？泌尿？肺部？皮肤软组织？初始抗生素的选择？剂量？
我们考虑G-菌感染可能最大，故选择了泰能 0.5g q6hr 3天后血培养报告：大肠埃希菌（ESBL阳性）
发现感染源（24小时后）
微生物检验不可延迟抗生素使用
建议在用抗微生物药物前，至少获得两份血培养标本，只要不因此而延迟抗微生物药物使用（＞45min）；一份直接留取外周血，另一份经放置的导管留取，除非导管放置时间少于48小时（ 1C）. 提议侵袭性真菌感染的早期诊断采用G实验（2B）和GM（2C）检测。需要影像学的资料确认潜在的感染灶（UG）
泌尿系超声：左肾增大、左肾实质内回声减低，左肾周积液血培养报警：发现革兰氏阴性杆菌中段尿培养：大肠埃希菌 CTU：左肾及肾周改变，考虑肾脓肿伴肾实质坏死，腰大肌浸润
指南建议感染源在12小时内能得到诊断并加以控制
CTU（平扫）
CTU（增强）
滥用抗菌素的后果逼急的细菌说：东风吹，战鼓擂，这个世界谁怕谁！！！
请为肺炎患者开处方
首先肺炎评分
PSI分级 I 和II级患者门诊治疗 III级入住观察病房或短期住院
治疗 IV 和 V 必须住院治疗
什么病原体 CASE 1: 肺炎链球菌、非典型病原体 CASE2：HCAP(金葡菌或绿脓）
9
Hospital Mortality
35
HCAP
30
CAP
25
-抗菌谱/组织穿透性/耐药性/安全性/费用
考虑药代动力学/药效动力学(PK/PD) 考虑病人生理和病理生理状态
高龄/儿童/孕妇/哺乳肾功能不全/肝功能不全/肝肾功能联合不全杀菌和抑菌/单药和联合/静脉和口服/疗程

急诊科经验性抗感染治疗课件

细胞壁合成抑制剂—酶抑制剂复合物
种类特治星(惠氏百宫) 舒普深(辉瑞)
母药哌拉西啉头孢哌哃
合剂他唑巴坦
舒巴坦
特点对AmpC酶无效对AmpC酶无效
内酰胺酶抑制剂：克拉维酸/舒巴坦/他唑巴坦，能够中和ESBL酶的作用，增强对产酶菌的抗菌作用
细胞壁合成抑制剂—碳青霉烯类
第1类第2类第3类
生物分类法
科 —肠杆菌科(Enterobacteriaceae) 属 —埃希菌属(Escherichia) 种 —大肠(coil) 双名系统：种名+属名如 Escherichia coli. 大肠埃希菌
株：来自同一个细菌的所有后代。
细菌的分类举例(需氧G+)
科
链球菌科细球菌科
属
链球菌属肠球菌属葡萄球菌属
广谱碳青霉烯类, 对非发酵革兰阴性杆菌 (如假单胞菌、不动杆菌)活性较弱,尤适用于入院时已有感染(如厄他培南，帕尼培南)
广谱碳青霉烯类, 对非发酵革兰阴性杆菌有效，尤适用于院内感染(如亚胺培南，美罗培南，比尔培南和多利培南)
对甲氧西林耐药葡萄球菌有活性的碳青霉烯类(目前尚未上市)
药物敏感性试验
种
肺炎链球菌, 草绿色链球菌粪肠球菌,屎肠球菌
金黄色葡萄球菌表皮葡萄球菌
细菌的分类举例(需氧G-)
科
肠杆菌科
假单胞菌科
属
埃希菌属克雷伯菌属
肠杆菌属变形杆菌假单胞菌属
不动杆菌属窄食单胞菌属
种
大肠埃希菌肺炎克雷伯菌、产酸克雷伯菌
阴沟肠杆菌、产气肠杆菌奇异变形杆菌
铜绿假单胞菌(绿脓杆菌)
急诊科经验性抗感染治疗
2016年中国卫计委发布的《遏制细菌耐药国家行动计划（2016-2020）》

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• 鲍曼不动杆菌、醋酸钙不动杆菌、洛菲不动杆菌
• 主要条件致病菌：
– 对青霉素类、头孢菌素类、氨基糖苷类、喹诺酮类的耐药率达89.8%
– 选用碳青霉烯类和头孢哌酮/舒巴坦
嗜麦芽窄食单胞菌
• 广泛存在于水、土壤和动物体内是HAP重要致病菌
• 耐药：
– 泰能、头孢松100% – 阿米卡星 87.5% – 头孢他定、舒普深 50% – 环丙沙星、复方新诺明 37.5% – 替卡西林/棒酸 25%
氨基糖苷类或环丙沙星 • VanB可用替考拉宁与氨基糖苷类、环丙沙星合
用 • 新型抗生素：利奈唑胺、达托霉素、达福普丁/
喹奴普丁
ESBL G-
• ESBL为质粒介导的β-内酰胺酶 • 大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌，阴沟杆
菌均可产生水解青霉素类，1、2、3代头孢菌素及单环类β-内酰胺抗生素 • 对碳青霉烯类、头霉素类无影响，酶抑制剂如棒酸、舒巴坦、他唑巴坦有抑制作用
抗菌时间长短，发热缓解，不良反应及生活质量结果二者无统计学差异。
经验性抗感染治疗应遵循3R原则
• Right patient • Right time • Right antibiotic
Right Patient
• 疾病严重程度和影响预后的宿主因素(基础疾病、依从性、年龄、影响药物选择的合并症、肝肾功能、免疫性疾病、孕妇……)
常见的耐药菌
• 耐药青霉素肺炎链球菌（PRSP） • 耐甲氧西林的金葡菌（MRSA） • 耐万古霉素肠球菌（VRE） • 产超广谱β-内酰胺酶（ESBL）G-菌 • 产β-内酰胺酶（AMPC酶） G-菌 • 铜绿假单胞菌 • 不动杆菌属 • 嗜麦芽窄食单胞菌
耐青霉素肺炎链球菌
• 韩国79% 日本 65% 北京上海22.7% • ATS建议：
度关系小主要评价参数：大于最低抑菌浓度时间
(T>MIC)和大于最低抑菌浓度药一时曲线下面积(AUC>MIC)
时间依赖性抗菌药物
提高抗菌效能：
1.血浆半衰期短的抗菌药可小剂量多次给药 2.制成长效缓释剂型，使抗菌药物较长时间内不断的
释放入血 3.药物联合应用
时间依赖性且抗菌作用时间较长的抗菌药物
浓度依赖性抗菌药物
包括氨基糖甙类，氟喹诺酮类，两性霉素B等杀菌作用取决于峰浓度，与作用时间关系不大提高最大药物浓度（cMax）增强临床疗效，但不
能超过最低毒性剂量，对治疗窗比较窄的氨基糖甙类药物尤应注意
时间依赖性抗菌药物
β-内酰胺酶类，林可霉素类抗菌作用与同细菌接触时间相关，与峰浓
急诊科经验性抗感染治疗策略
抗感染治疗原则
• 经验性治疗：根据最可能感染病原菌指导下治疗
• 确定性治疗：在有明确的感染病原菌指导下治疗
荷兰Alkmaar医学中心一项研究：
在262例CAP患者，随机分为经验性治疗组与病原菌指导治疗组：
★住院时间为主要研究终点 ★次要终点为抗菌治疗失败，30天死亡率，
Right Time
• 何时开始抗菌治疗（初始经验性治疗） • 何时或何种情况下调整治疗用药或方案 • 何时结束抗菌治疗（疗程）
Right Antibiotic
参考依据：
• 可能的病原体（流行、临床、实验室） • 本地区的耐药情况 • 药理（抗菌谱、MIC、PK/PD、穿透力、
不良反应、耐药影响） • 先前抗生素应用
• 首选替卡西林/棒酸+复方新诺明有效率 80%
药代动力学和药效动力学特点
药代动力学（PK）和药效动力学（PD）是临床药理学的重要组成部分，通常以体外药效学参数-最低抑菌浓度（MIC）、最低杀菌浓度为指导
在PK/PD研究中，依据抗菌药物的抗菌作用与血药浓度或作用时间的相关性分为三类：浓度依赖、时间依赖和时间依赖且抗菌作用时间较长的抗菌药物
• 2002年美国发现VRSA，已报道2例，多例VISA
• 可选用糖肽类与其他抗生素联合治疗：利福平、阿米卡星/阿贝卡星
• 新型抗生素：喹奴普丁/达福普丁、利奈唑胺等
VRE
• 与万古不合理应用有关，美国1993年 7.9% 中国上海 3%
• 临床具有VanA\B\C\D\E 5种表型 • VanA可用氨苄西林+氨基糖苷类或头孢曲松+
时间依赖性且抗菌作用时间较长的抗菌药物
大环内酯类药物在组织和细胞内浓度常较同期血药浓度高，阿齐霉素可积蓄于巨噬细胞并从细胞缓慢外排，在白细胞浓度较高的感染部位可激发药物释放系统，作用持久
对产ESBL G-菌治疗
• 首选碳青酶烯类（亚胺培南、美罗培南、厄他培南）
• 头霉素类（头孢美唑、头孢西丁等） • β-内酰胺抗生素/酶抑制剂：头孢哌酮/
舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦等 • 第4代头孢：头孢吡肟-马斯平
AmpC酶G-
• 阴沟杆菌、肺炎克雷伯、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌
• 欧洲 1997-2000年：产AmpC酶细菌占12% • 国内1999-2001年阴沟杆菌产AmpC占16% • 对青霉素类、1、2、3代头孢菌素、头霉素及
酶抑制剂均耐药 • 对碳青霉烯类及4代头孢菌素敏感 • 喹诺酮类、氨基糖苷类部分有效
铜绿假单孢菌
• 居HAP、ICU肺感染首位 • 通过产生ESBL、AmpC主动泵出形成生
物被膜对多种抗生素耐药 • 美国感染疾病学会建议：首选抗铜绿假
单孢菌+环丙沙星或+氨基糖苷类+喹诺酮 /大环内酯类
不动杆菌类
– 对青霉素的MIC<2mg/L :头孢呋新、阿莫西林 /棒酸、头孢噻肟、头孢曲松或新喹诺酮类
– MIC>4mg/L：新喹诺酮类、万古霉素、克林霉素
MRSA
• 检出40年美国97年 >24.8% • 我国90年代金葡菌感染MRSA占50% • 对所有β-内酰胺类抗生素（包括酶抑制
剂）、喹诺酮类、氨基糖苷类、大环内酯类和克林霉素耐药 • 糖肽类抗生素（万古、去甲万古、替考拉宁）对MRSA敏感
阿奇霉素等大环内酯类时间依赖性，但PAE较长，因此给药间隔适当延长，
也可通过增加给药剂量来提高PK/PD 评价指标：Auco-24(药时曲线下面积)/MIC
时间依赖性且抗菌作用时间较长的抗菌药物
大环内酯类属于时间依赖性，但各药物在体内情况及药效学特征差异大，酮内酯类药物Felithromycin 和ABT-773呈浓度依赖性，克拉霉素和阿齐霉素呈时间依赖性