下载文档原格式
NSAIDs 的常见不良反应摘要：非甾体抗炎药（non-steroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs）是一类不含糖皮质激素而具有解热、镇痛及抗炎作用的药物。
主要包括对乙酰氨基酚、吲哚美辛、萘普生、布洛芬、尼美舒利、塞来昔布、罗非昔布等。
其广泛用于风湿免疫性和骨关节性疾病的治疗，其中主要用于多种疼痛的对症治疗，适用于各种轻中度的疼痛，在疼痛性疾病药物治疗的阶梯方案中作为首选的第一级基础用药。
近年来，也用于预防心脑血管疾病等，是仅次于抗感染药物的第二大类药物［1］。
NSAIDs的广泛应用也暴露出其可能导致消化道、心血管、肾脏、肝脏、中枢神经系统及血液系统等的不良反应。
接下来就跟随药师的步伐，一起来详细了解一下NSAIDs的主要不良反应。
关键词：非甾体抗炎药；风湿免疫性；中枢神经1.胃肠道不良反应胃肠道不良反应是NSAIDs最常见的不良反应之一，有研究发现，醋氯芬酸、塞来昔布、布洛芬的胃肠道风险最低，罗非昔布、舒林酸、双氯芬酸、美洛昔康、尼美舒利的胃肠道风险居中，吲哚美辛、吡罗西康、阿扎丙宗的胃肠道风险最高[2],且出现不良反应的危险程度和药物的使用时间有关。
为预防NSAIDs对胃肠道RA等降低NSAIDs相关性溃疡的损伤，一方面可以联合使用米索前列醇、PPI、H2的发生；其次可以选用COX-2抑制剂以降低发生消化性溃疡的风险。
但是对下消化道的不良反应，目前最简单的方法就是停止服药。
但研究发现甲硝唑、瑞巴匹特、兰索拉唑等是具有治疗潜力的药物[3]。
2.肝、肾损害几乎所有的NSAIDs均可引起不同程度的肝损害和肾损害，轻者则转氨酶升高、电解质异常，严重者可引发肝细胞死亡、急性肾衰、肾坏死，长时间服用还可能引发肝坏死[4]。
NSAIDs造成的肝损害大部分是一过性的，停药后基本恢复正常；而其造成的急性肾损伤多数是可逆的，但仍有永久性肾损害的情况[5]。
因此对于肾功能不全的患者，应尽量避免使用 NSAIDs或使用其最低有效剂量；对于肝功能不全的患者，应避免使用双氯芬酸等肝损伤比较大的NSAIDs。
NSAIDs引起胃肠道不良反应危险因素解析【摘要】目前临床中在对类风湿性关节炎以及骨性关节炎的患者治疗中多选择采用非甾体抗炎药治疗，该类药品具有镇痛、解热以及抗炎作用，早已成为了关节炎疾病患者治疗的首选药物。
自从阿司匹林上市后有近百种的NSAIDs药物不断问世，且在抗风湿、抗炎以及抗凝血等各个方面起到了令人满意的治疗效果，但该药品导致的胃肠道不良反应也被人们逐渐所重视，本次研究将对NSAIDs引起胃肠道不良反应危险因素进行分析，现将综述如下。
【关键词】NSAIDs；胃肠道不良反应；危险因素；分析临床中最为常用的药物之一便包括非甾体类抗炎药，该药品具有抗炎、解热以及镇痛作用。
同时有相关资料显示称在处方药和非处方药中NSAIDs的处方量也最高。
国外有学者在研究中发现，患者在采用NSAIDs后有近25%的患者会产生胃肠道反应，同时有近2%-4%的患者甚至会发生较为严重的胃肠道并发症[1]。
当NSAIDs问世后，人们的重点主要在于对NSAIDs疗效以及毒性进行评估，而针对于该类药品的严重性定量数据以及不良反应发生率等情况依然缺少具体研究。
患者在使用NSAIDs后产生的消化道出血以及肝肾毒性等不良反应受到了人们的逐渐关注。
本文将重点综述NSAIDs导致的胃肠道不良反应发生机制和因素。
1.NSAIDs导致的胃肠道反应相关研究表明在所有的非甾体抗炎药中吡罗昔康导致的胃肠道不良反应情况最为严重，而与阿司匹林导致不良反应相近的药物则包括舒林酸、萘普生以及双氯芬酸，其中布洛芬的不良反应最低。
同时，患者若是长期使用NSAIDS药物，有近40%-65%的几率会产生胃糜烂以及十二指肠糜烂情况，有近15%-30%的可能会产生胃溃疡以及十二指肠溃疡，而导致胃出血或胃穿孔的几率则低于1%。
而也有越来越多的文献和资料报道，老年患者是NSAIDs后产生胃肠道不良反应的主要人群，对原因进行分析认为：首先是由于老年患者随着年龄的不断增大以及身体各项机能的减退，使得止血情况较差，血管弹性较差，肝肾功能也在逐渐退化，从而导致对药物的清除以及代谢能力变差。
《非甾体消炎药相关消化道溃疡与溃疡并发症的预防与治疗规范建议》要点非甾体消炎药（NSAIDs）是一类不含糖皮质激素而具由抗炎、镇痛、解热作用的药物，其临床应用极为广泛，主要用于多种疼痛的对症治疗，改善风湿性疾病的炎性症状，近年来也用于预防心脑血管疾病等，是仅次于抗感染药物的第二大类药物。
然而使用NSAIDs可能导致消化道、心血管、肾脏、肝脏、中枢神经系统和血液系统等的不良反应，其中消化道不良反应最常见。
NSAIDs胃肠道副作用不仅危害患者甲亢，增加病死率，且大大增加了医疗费用。
因此提高NSAIDs胃肠道安全性是临床医生需要关注的问题。
共识推荐建议：1. 胃肠道损伤是NSAIDs最常见的不良反应之一。
2. NSAIDs的胃肠道不良反应包括胃炎、食道炎、胃及十二指肠溃疡、出血、穿孔和梗阻等。
3. 随着胶囊内镜和小肠镜的应用，NSAIDs对小肠黏膜的损伤逐渐被重视，主要表现为糜烂和溃疡。
4. NSAIDs相关消化道溃疡的危险因素包括：幽门螺杆菌（Hp）感染、年龄>65岁、既往溃疡病史、服用大剂量NSAIDs治疗、多种药物联合治疗，以及合并疾病（心血管疾病或肾病）等。
5. 使用NSAIDs前应对患者进行风险评估，包括胃肠道损伤危险评估和心血管危险评估，之后再决定选择何种药物以及是否需要胃黏膜保护策略。
6. 环氧化酶-2（COX-2）选择性抑制剂导致的胃肠道溃疡并发症的风险小于非选择性环氧化酶抑制剂。
7. 合并Hp的NSAIDs相关溃疡，应积极根除Hp感染，是溃疡愈合及预防复发的有效措施。
8. 质子泵抑制剂（PPI）是防治NSAIDs相关胃肠道损伤的首选药物，胃黏膜保护剂对NSAIDs相关溃疡有一定的治疗作用。
9. H2受体拮抗剂（H2RA）可降低NSAIDs相关十二指肠损伤发生的风险，但对NSAIDs胃溃疡的疗效有待进一步明确。
10. NSAIDs相关消化性溃疡合并上消化道出血的首选治疗方法是胃镜下治疗，同时使用大剂量PPI可有效预防再出血，降低外科手术率于病死率。
重要更新：NSAIDs诱导的消化道损伤（下）
2016-01-18来源：医脉通
非甾体抗炎药消化道损伤PPIs
前一段时间，医脉通从《Journal of Clinical Gastroenterology》杂志中整理了NSAIDs诱导的消化道损伤重要更新的前半篇内容，本文更新最后一部分，详情如下：
使用NSAIDs后造成小肠损伤
NSAIDs诱发小肠和结肠损伤的临床表现十分多样，从无临床症状的黏膜损伤到严重溃疡伴出血、小肠梗阻或穿孔。
继发与NSAIDs的小肠损伤可引发微小变化，即NSAID肠病，该病可导致肠道通透性增加、炎症和慢性低水平失血，肉眼损伤可不明显。
通常无临床表现，也无法诊断，除非出现贫血和低蛋白血症。
也可出现小肠部分梗阻的症状如呕吐或腹部绞痛。
胶囊内镜可见黏膜损伤的证据，如瘀点、黏膜皱襞变红破裂及狭窄，可见于70%的NSAIDs使用者。
长期使用NSAIDs 的患者很少出现隔膜样狭窄的溃疡，即隔膜病。
NSAID隔膜很薄（2-～4-mm），是由黏膜和黏膜下层构成的向心性狭窄，伴或不伴黏膜下层纤维化。
一般认为这类损伤在经过广泛肝肠循环的药物中更常见，因为药物暴露的时间延长了。
药物直接诱导的损伤可能促使溃疡区域狭窄，长期可导致狭窄与纤维化。
NSAIDs诱导的小肠损伤的机制仍在研究中，但目前已经明确机制包括全身和局部损伤（图2）。
正如上消化道损伤一样，同时抑制COX-1和COX-2在小肠粘膜损伤中起重要作用。
然而动物研究和人类小肠内镜研究均已证实仅抑制COX-2就能导致黏膜损伤。
虽然NSAID诱导肠道损伤的机制中，有关COX-1和COX-2间的相对作用尚无明确定论，但有证据表明使用COX-2抑制剂的不利影响比非选择性药物小。
NSAIDs似乎能阻碍微循环，从而导致上皮细胞丢失。
黏膜完整性的损失使得肠腔内容物，包括胆汁酸、胰腺分泌物、细菌及食物抗原进
入黏膜，加剧损伤。
这一过程导致中性粒细胞向非特异性炎症和溃疡趋化来应答初始损伤。
Wallace等人的动物研究发现，同时使用PPI 治疗可能导致肠道菌群出现变化，加剧NSAID在小肠的毒性，说明这在继发性微生物损伤中有潜在作用。
这些数据表明虽然PPI在降低胃和十二指肠NSAID溃疡风险方面很有效，但可能使小肠损伤加重。
目前需要更进一步的临床研究证明这种可能。
NSAID肠病治疗
停止NSAIDs是最有效的治疗手段。
当决定需要抗炎治疗的患者使用选择性还是非选择性NSAIDs药物时，关键在于确定NSAID相关性小肠损伤是否为临床相关。
为了说明这个问题，一项随机研究比较了非选择性NSAID双氯芬酸SR+奥美拉唑（为了减少胃十二指肠溃疡）与塞来昔布的优劣。
这项大型随机研究（CONDOR）的结果表明两个研究组有症状和复杂性溃疡的发生率都比其余研究得出的结论要低。
然而当研究终点包括除上消化道溃疡和出血外的副作用时（如小肠失血），使用COX-2抑制剂治疗具有明显的巨大优势。
使用NSAID+PPI达到“全消化道”主要终点的危险比是使用COX-2组的4.3倍，这说明对某些患者来说，选择治疗药物应该考虑NSAID肠病的风险与相关性。
一些能降低小肠NSAID损伤的潜在治疗药物已经经过了胶囊内镜的
评估。
短期研究表明使用NSAIDs或阿司匹林的患者联用米索前列醇能降低损伤。
由于缺乏长期人类研究，目前尚无针对使用抗生素或其他药物治疗NSAID诱导性肠病的正式指南。
NSAID结肠病
NSAID结肠病这一术语被用于NSAID使用者（包括小剂量阿司匹林）在肠镜下发现的非特异性结肠损伤，包括侵蚀和溃疡，伴或不伴狭窄。
其临床表现不如小肠损伤那么多样化。
停用NSAIDs后症状消失证明了其在病原学方面的作用，但多数病例中重复用药并未出现结肠病。
若出现NSAID诱导性结肠损伤时需要考虑结肠隔膜病，虽然目前有仅很小一部分病例报导。
双氯芬酸缓释剂常能引起该类疾病，证明药物局部高浓度（由于肝肠循环）在疾病发生中起作用。
患者的实践策略
综合目前的治疗策略，我们制定了一张2×2的表格来指导正确选择NSAIDs，评估患者的心血管和消化道风险（表1）。
患者的心血管风险能通过Framingham calculator来计算，该算法能计算患者的10年心血管风险。
我们将已确诊有心血管病（如既往心梗史、既往卒中史或有症状的冠状动脉疾病）或估计10年心血管风险>20%而尚未确诊心血管病的患者定义为心血管事件高风险者。
因此对每位患者来
说，医生不仅需要考虑治疗相关的消化道风险，同样要考虑心血管风险。
选择保护消化道还是升高心血管风险将会影响治疗的药物种类、剂量和治疗时长。
当有NSAIDs并发症的患者未充分利用胃黏膜保护治疗时，说明这是医生医疗行为的失败，患者的治疗依从性对于降低风险同样重要。
毒性较小的NSAID能提供“内在保护”，而联用疗法则需要在抗炎治疗的基础上加用其他药物。
几个数据库的研究都认为联用PPI需要达到80%的依从性才能看到治疗效果。
这些研究认为依从性差会将高风险
患者上消化道并发症出现的几率升高至原来的4倍，依从性每降低10%，风险就会增高16%。
目前的治疗指南认为NSAIDs应该使用最低有效剂量，并且尽量避免长期使用。
2008年美国心脏病学会基金会（AACF）/ACG/美国心脏协会（AHA）专家共识发表了降低抗血小板和NSAIDs治疗风险的声明，提到PPI是治疗与预防NSAIDs和阿司匹林相关性消化道反应的首选保胃药。
这一方式能在考虑消化道和心血管危险因素的基础上指导NSAID选择，同时评估药效和/或药物耐受性。
这一方式本身也是阿司匹林的正确用法。
对那些无心血管风险（未服用阿司匹林）和低消化道风险的患者来说，初始治疗的合理选择是非选择性NSAID。
不推荐使用更昂贵但消化道反应小的COX-2抑制剂，这会增加医疗费用。
对于重度消化道风险的患者可采用COX-2选择性NSAID作为初始药物，研究表明这类人群能最大程度获益。
联用非选择性NSAIDs与PPI能提供相似的GI保护作用，同时可能降低消化不良的风险。
对于既往曾有消化道出血史的患者，推荐额外加用PPI，这一点有循证依据。
对于低消化道风险但有心血管风险（如正使用阿司匹林）者，萘普生似乎有其余NSAIDs没有的优势。
如果患者不耐受或使用萘普生无效，那么就选择一种与阿司匹林间无相互作用的NSAIDs药物。
避免使用布洛芬，其余用药选择包括小剂量塞来昔布，也可考虑使用双氯芬酸。
同时使用PPI必须考虑到患者是否正服用NSAID和阿司匹林，因为同时服用多种药物会升高溃疡出血的风险。
对于消化道和心血管（使用阿司匹林）均为高风险的患者，小剂量塞来昔布和PPI联用于同时具有消化道和心血管风险，但消化道风险所占比重更大的患者，如最近有溃疡出血。
如果心血管风险占的比重较大，则考虑萘普生+PPI。
