内镜下微波治疗鼻出血
目的：探讨内镜下微波治疗鼻出血的临床效果。
方法：内镜下准确寻找出血点，以微波电极局部凝固止血。
结果：治愈率达95%以上。
结论：该法止血效果确切、痛苦小，并发症少，病程短。
标签：内镜；微波；鼻出血
鼻出血传统常用的止血方法有：局部止血药的应用、烧灼止血、冷冻止血、鼻腔填塞、后鼻孔填塞以及血管造影下动脉内栓塞术、手术治疗和全身治疗等。
我科2005年9月～2007年5月鼻内镜(浙江桐庐)下使用EBH-IVB耳鼻喉综合治疗仪（珠海市和佳医疗设备有限公司）治疗鼻出血48例，取得满意效果，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
48例患者中，男31例，女17例。
年龄11～62岁，平均52岁。
门诊35例，住院13例。
反复出血者4例。
微波治疗前行前鼻孔填塞8例，后鼻孔填塞者2例。
伴鼻中隔偏曲者5例，伴过敏性鼻炎者1例，伴高血压病者3例。
1.2 方法
先擤尽或前鼻镜下清除干净凝血块和鼻腔分泌物。
常规以地卡因麻黄素棉片或长纱条收缩表麻鼻腔黏膜1～2次。
对暂无活动性出血者，可先以地卡因麻黄素喷雾鼻腔2～3次，收缩表麻鼻腔黏膜，以减轻棉片直接进入的痛苦。
在内镜下以吸引管边吸边寻找出血点。
寻找方法本着从浅表部位（鼻中隔前部、下鼻甲中鼻甲表面等）向鼻腔隐深部位（中鼻道、下鼻部、嗅沟等）寻找。
小儿、青少年一般在鼻腔前部，40岁以上一般在鼻腔后段寻找。
有时根据上棉片或长纱条时血染的部位可方向性的初步判断出血部位。
对暂无活动性出血的患者，可嘱患者用力擤鼻或在内镜下以吸引管吸引或轻触可疑部位以诱导其出血。
注意鉴别鼻腔填塞纱条时的擦伤部位和真正的出血点。
一般擦伤处出血是缓慢的渗血，真正的出血点往往出血十分凶猛，有时可见明显的搏动性。
对内镜难以抵达的部位，如中鼻道、嗅沟或狭窄的下鼻道，可先以地卡因肾上腺素棉片收缩相关部位及周围1～2次（2%地卡因25～30 ml加入1∶1 000肾上腺素3～4 ml）。
除此之外，有时尚须以剥离子或血管钳骨折中鼻甲或下鼻甲，方能暴露出血部位。
找到出血点后，如条件允许，尽量局部加以普鲁卡因注射麻醉，以减轻微波凝固时的痛苦。
如条件不允许，可抓紧时机直接尽快微波凝固。
凝固范围一般以出血点为中心5 mm左右范围，如此止血效果较为可靠。
对因为骨折或操作时导致的其他部位明显出血也应以微波止血。
个别来自上颌窦内或窦口附近的出血、微波电极难以抵达者，或微波止血不可靠者可加以凡士林小纱条局部填塞。
对高血压病者须降压及镇静治疗。
术后常规口服阿莫西林1周。
术后1周和2周后分别清理鼻腔1次。
术后勿作剧烈活动，一般勿须卧床休息。
2 结果
48例中，1例重度鼻中隔偏曲，无法进行内镜检查而行鼻中隔矫正术治愈，1例鼻中隔偏曲因内镜下操作困难，而行鼻腔填塞止血，1例青少年不配合内镜检查而行鼻腔填塞止血，1例老年患者因先行鼻腔填塞后行内镜下微波止血未能控制出血。
考虑不宜反复操作，后改以后鼻孔填塞止血。
2例患者在内镜下未发现出血点，1例采用静卧，使用止血药治愈，1例改以后鼻孔填塞治愈。
2例患者因门诊填塞，将擦伤处出血误认为出血部位行微波止血后再次出血，重新检查发现1例在中鼻甲外侧，1例在下鼻道穹隆处，分别重新以微波止血治愈。
其余患者均一次性止血到位。
无明显并发症。
1例患者术后感鼻塞、异味，经内镜检查，系下鼻道纤维蛋白物堆积所致，细心清理2次后症状消失。
3讨论
鼻内镜的出现，是本世纪鼻科领域的一场革命。
这一点已得到广大耳鼻喉科医师所公认。
鼻内镜能较为彻底明了地窥清鼻腔各个狭小隐蔽的部位。
微波凝固能很好地封闭局部破损的血管，副损伤小。
二者的结合用以鼻腔止血，可认为是完美的搭配。
上述48例的患者中，除去因其他因素导致不能使用内镜下操作的4例、2例未发现出血点外，其余42例均在鼻内镜下一次性微波凝固止血治愈,治愈率达87.5%。
鼻内镜下微波止血有以下优点: ①效果确切。
传统常用的鼻腔填塞止血大部分基本上是盲目的填塞压迫，尤其是鼻腔深部的出血,具体的出血部位窥及不清，因此导致有时止血效果不确切，尤其是下鼻道以及后鼻孔的附近,即使改用后鼻孔填塞有时仍不能控制出血。
而鼻内镜下微波凝固止血，能准确的找到出血点而加以凝固封闭出血点，这样止血效果就非常确实可效。
②患者痛苦少。
传统的鼻腔填塞一般至少2～3 d，甚至更长，后鼻孔填塞有时候长达一周左右，甚至反复填塞。
另外患者还须卧床休息这样就大大增加了患者的痛苦，除填塞纱条时的痛苦还影响患者的进食睡眠等，而内镜下微波止血可随治随走避免了上述诸多痛苦。
③并发症少。
传统常用的鼻腔填塞往往导致许多并发症，如张口呼吸导致咽干咽痛，鼻窦炎、鼻黏膜广泛损伤、糜烂、坏死（尤其是后鼻孔填塞凡士林纱条填塞），有时甚至感染、发热，老年肥胖患者还会导致打鼾缺氧加重，甚至诱发高血压心脏病等。
而鼻内镜下微波凝固止血除出血部位局部的微波凝固损伤外，基本上避免了上述所有的并发症。
④病程短、费用少。
传统的鼻腔填塞一般均须住院治疗尤其是后鼻孔填塞，一般至少须住院一周，有时反复出血者病程更长，患者的经济负担也随之增加。
而鼻内镜下微波凝固止血若一次到位一般勿须住院治疗，抗炎治疗也仅用口服药物即可。
内镜下微波止血，在鼻出血止血方面是一种很好的治疗方法。
但在临床中，尚受到诸多条件的限制，如重度鼻中隔偏曲、小儿鼻腔狭小、小儿不配合、鼻出血凶猛者、严重的外伤性鼻出血、医生内镜操作不熟练以及有的医院甚至不具备内镜等。
[参考文献]
[1]黄选兆,汪吉宝.实用耳鼻咽喉科学[M].北京:人民卫生出版社,1998.180-181.
[2]姜栋.126例鼻出血临床治疗总结[J].中国现代医生,2007,45(9):62,56.
[3]刘新敏, 梁凤英. 鼻内窥镜下微波凝固术治疗深部鼻出血96例[J].临床和实验医学杂志,2007,6(9):101.
[4]刘梅香. 功能性鼻内窥镜术[J]. 临床和实验医学杂志,2006,5(12):1985.。
