吞咽评估表
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□反复心脏来自发作□反复发生肺炎（隐形误吸）
准备期症状
口中含食物不吞咽（□液体 □固体 □糊状） □摄食行为中断 □未进食唇可开闭，但碰食物后闭合 □无
口腔检查
流涎分级 反流 张口度分级 呼吸 下颌位置 示齿 唇的闭合 鼓腮 咀嚼运动 □1级 相对干燥，无流涎 □3级 中等唇与下颌潮湿 □5级 牙关紧闭，关节强直 □无 □偶尔 □2级 轻微，仅为唇潮湿 □4级 严重，流涎致使衣服潮湿
□固体
舌体运动
□正常 □异常：□欠灵活（左 右） □不灵活：（□伸舌不能 □卷舌不能 □弹舌不能） □伸舌左偏 □伸舌右偏 □舌体后坠 □舌体萎缩 □舌体震颤 □猖獗齿 □牙齿缺如（有 无） □佩戴假牙：□牢固 □松弛 □对称 □不对称 □减弱或缺乏 □牙关紧闭 □咀嚼功能减退
牙齿状况 软腭运动 症状
xxxxxxxxx医院
吞咽障碍高危人群筛查和风险评估表
基本情况
姓名 BMI:体重/身高² 性别 年龄 身高 体重变化情况 体重
初筛信息
意识水平 □清醒 □嗜睡 □最小意识状态 □昏睡 昏迷： □轻度 □去大脑 □僵直状态 □执行困难 □中度 □重度
认知功能 体位
□正常 减退： □理解困难 □常用物品使用困难或失用 □端坐 □半坐卧位
□明显（口腔鼻腔）
□1级 3横指约3.5-4.1cm □2级 2横指约2-3cm □3级1 横指约1-2cm □4级 不足1横指 □5级 牙关紧闭，关节强直 □正常 □正常 □正常 □正常 □正常 □正常 □不平稳 □呼吸短促 □松弛 □过度闭合 □不可复位 □欠充 □分不能 □异常（食物从口中溢出）:□液体 □糊状 □欠充分（□左 □欠充分（□左 □右 □右 □双侧） □不能 □双侧） □不能
□时间延迟
□缺乏
（坐位饮水5ml） □正常 □异常 （坐位饮水30ml） □I级 □II级 □III级 （吞咽时间） □＜5秒 □＞5秒 □进食中呕出食物 □吞咽过程中咳嗽 □吞咽后声音异常（如湿声）、声音嘶哑 □频繁吐口水 □口水呛咳 □无
症状
□窒息 □食物梗在喉咙
食管期检查
症状 □中原痰：吐出透明细丝状黏液痰 □频繁出现吞咽后打嗝 □无 □胸骨后烧灼感
□平卧
呼吸模式
□正常 异常： □气管切开 切开时间 □持续机械辅助通气 □间歇机械辅助通气 辅助通气时间：□〈1个月 □1-3个月 □3-6个月 □6个月-1年 □〉1年 □有 □无 □不确定
肺部感染
目前进食方式
肠内营养： □经口 □鼻饲管 □间接经口至食管管饲法 □胃造瘘 应用时间 □10天-1个月 □1-3个月 □3-6个月 □6个月-1年 □〉1年 □肠外营养 □吞咽困难 □进食时强哭强笑 □餐具使用方法失用 □进食后餐具内一侧食物残留 □无 □液体 □适中 □糊状 □延长 □固体 □加快（□〈0.5小时 □〉0.5小时） □一碗以下 □无 □头不能控制
测评人员： 日期：
□表情不对称 □口腔内食物残留 □舌运动功能减弱 □唇闭合不严 □食物或液体从口中溢出 □无
咽期检查
咽反射 咽腔容积 咽壁触痛 喉上抬 自主咳嗽 洼田氏饮水 □正常（□左 □右） □减弱（□左 □活跃 □亢进 □触痛 □正常 □缩小 □扩大 □有 □无 □正常 □正常 □不充分（＜2cm） □减弱 □IV级 □V级 □右）
进食状态 偏爱食物种类 进餐所需时间 经口进食量 头与躯干的控制
□≥一碗（500-700ml） □正常坐稳 □不能坐稳
□只能控制头部
吞咽时有无咳嗽 吞咽时恶心呕吐 吞咽后有无咳嗽 吞咽时喘鸣 利手 既往病史
□无 □□有（□常有 □偶有） 进食何种食物时出现：□液体 □糊状 □固体 □无 □无 □无 □左利手 □有（□常有 □有（□常有 □有（□常有 □右利手 □偶有） □偶有） □偶有） □双手不利 □无
准备期症状
口中含食物不吞咽（□液体 □固体 □糊状） □摄食行为中断 □未进食唇可开闭，但碰食物后闭合 □无
口腔检查
流涎分级 反流 张口度分级 呼吸 下颌位置 示齿 唇的闭合 鼓腮 咀嚼运动 □1级 相对干燥，无流涎 □3级 中等唇与下颌潮湿 □5级 牙关紧闭，关节强直 □无 □偶尔 □2级 轻微，仅为唇潮湿 □4级 严重，流涎致使衣服潮湿
□固体
舌体运动
□正常 □异常：□欠灵活（左 右） □不灵活：（□伸舌不能 □卷舌不能 □弹舌不能） □伸舌左偏 □伸舌右偏 □舌体后坠 □舌体萎缩 □舌体震颤 □猖獗齿 □牙齿缺如（有 无） □佩戴假牙：□牢固 □松弛 □对称 □不对称 □减弱或缺乏 □牙关紧闭 □咀嚼功能减退
牙齿状况 软腭运动 症状
xxxxxxxxx医院
吞咽障碍高危人群筛查和风险评估表
基本情况
姓名 BMI:体重/身高² 性别 年龄 身高 体重变化情况 体重
初筛信息
意识水平 □清醒 □嗜睡 □最小意识状态 □昏睡 昏迷： □轻度 □去大脑 □僵直状态 □执行困难 □中度 □重度
认知功能 体位
□正常 减退： □理解困难 □常用物品使用困难或失用 □端坐 □半坐卧位
□明显（口腔鼻腔）
□1级 3横指约3.5-4.1cm □2级 2横指约2-3cm □3级1 横指约1-2cm □4级 不足1横指 □5级 牙关紧闭，关节强直 □正常 □正常 □正常 □正常 □正常 □正常 □不平稳 □呼吸短促 □松弛 □过度闭合 □不可复位 □欠充 □分不能 □异常（食物从口中溢出）:□液体 □糊状 □欠充分（□左 □欠充分（□左 □右 □右 □双侧） □不能 □双侧） □不能
□时间延迟
□缺乏
（坐位饮水5ml） □正常 □异常 （坐位饮水30ml） □I级 □II级 □III级 （吞咽时间） □＜5秒 □＞5秒 □进食中呕出食物 □吞咽过程中咳嗽 □吞咽后声音异常（如湿声）、声音嘶哑 □频繁吐口水 □口水呛咳 □无
症状
□窒息 □食物梗在喉咙
食管期检查
症状 □中原痰：吐出透明细丝状黏液痰 □频繁出现吞咽后打嗝 □无 □胸骨后烧灼感
□平卧
呼吸模式
□正常 异常： □气管切开 切开时间 □持续机械辅助通气 □间歇机械辅助通气 辅助通气时间：□〈1个月 □1-3个月 □3-6个月 □6个月-1年 □〉1年 □有 □无 □不确定
肺部感染
目前进食方式
肠内营养： □经口 □鼻饲管 □间接经口至食管管饲法 □胃造瘘 应用时间 □10天-1个月 □1-3个月 □3-6个月 □6个月-1年 □〉1年 □肠外营养 □吞咽困难 □进食时强哭强笑 □餐具使用方法失用 □进食后餐具内一侧食物残留 □无 □液体 □适中 □糊状 □延长 □固体 □加快（□〈0.5小时 □〉0.5小时） □一碗以下 □无 □头不能控制
测评人员： 日期：
□表情不对称 □口腔内食物残留 □舌运动功能减弱 □唇闭合不严 □食物或液体从口中溢出 □无
咽期检查
咽反射 咽腔容积 咽壁触痛 喉上抬 自主咳嗽 洼田氏饮水 □正常（□左 □右） □减弱（□左 □活跃 □亢进 □触痛 □正常 □缩小 □扩大 □有 □无 □正常 □正常 □不充分（＜2cm） □减弱 □IV级 □V级 □右）
进食状态 偏爱食物种类 进餐所需时间 经口进食量 头与躯干的控制
□≥一碗（500-700ml） □正常坐稳 □不能坐稳
□只能控制头部
吞咽时有无咳嗽 吞咽时恶心呕吐 吞咽后有无咳嗽 吞咽时喘鸣 利手 既往病史
□无 □□有（□常有 □偶有） 进食何种食物时出现：□液体 □糊状 □固体 □无 □无 □无 □左利手 □有（□常有 □有（□常有 □有（□常有 □右利手 □偶有） □偶有） □偶有） □双手不利 □无
