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多重耐药铜绿假单胞菌与鲍曼不动杆菌严重感染的防治策略
汪 复编译
关键词: 铜绿假单胞菌;鲍曼不动杆菌;多重耐药株;泛耐药株
中图分类号:R 378.991 文献标识码:C 文章编号:1009 7708(2007)03 0230 03
Strategies for control of serious infections caused by multi drug resistant Pseudo
monas aeruginosa and Acinetobacter baumannii
WAN G Fu. (Institute of Antibiotics,H uashan H osp ital,Fudan University ,Shanghai 200040,China) 作者单位:复旦大学附属华山医院抗生素研究所,上海 200040。 作者简介:汪复。 通讯作者:汪复。
铜绿假单胞菌和不动杆菌属都是医院感染的重要病原菌。近年来临床上出现了两者对所有 内酰胺类及喹诺酮类抗菌药耐药的多重耐药株,造成治疗的极大困难。2004年5月美国匹兹堡医学中心举行高层专家专题讨论会,内容涉及革兰阴性杆菌(重点为多重耐药铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌)耐药性的流行病学、耐药机制、防治对策及病原治疗等问题,现就若干主要问题达成的共识作一简述,供读者参考。
一、多重耐药株和泛耐药株定义及流行病学
一般认为对下列5类抗菌药中(具有抗铜绿假单胞菌活性者)1类以上药物耐药者为多重耐药株,包括头孢菌素类、碳青霉烯类、 内酰胺酶抑制剂复方、氟喹诺酮类和氨基糖苷类。泛耐药株是指对目前推荐用于上述细菌铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌感染经验治疗的药物全部耐药者,包括头孢吡肟、头孢他啶、亚胺培南、美罗培南、哌拉西林 三唑巴坦、环丙沙星、左氧氟沙星。但氨基糖苷类可不计入,因为该类药物单独用于治疗铜绿假单胞菌感染,往往失败。
铜绿假单胞菌适宜在潮湿环境中生长,如水、土壤、植物、水果、花、蔬菜等。在人体定植少,可能存在于消化道及鼻、腋下、会阴等部位。医院中医疗用液体(如消毒液、冲洗液、透析液等)、呼吸器等医疗器械或淋浴头等亦可有该菌污染。不动杆菌属多处
于潮湿或干燥表面,并可在正常人皮肤上定植。通常不致病,医院中蒸馏水容器、瓶装水、静脉营养液、
湿化器吸引管、冲洗液人工通气装置等可能受到该菌污染。分子流行病学研究证实上述2种细菌在医院内均存在克隆传播,但主要通过医院环境接触还是经人与人之间直接传播目前尚无定论。
多重耐药菌产生的危险因素:多项研究结果显示应用氟喹诺酮类药和 内酰胺类(如阿莫西林 克拉维酸、第三代头孢菌素或亚胺培南)是导致多重耐药铜绿假单胞菌医院感染的危险因素。另有多项临床对照试验结果,使用第三代头孢菌素或联用氨曲南、或碳青霉烯类、或氟喹诺酮类是导致多重耐药不动杆菌属感染的危险因素。鉴于上述两种细菌中的多耐株和泛耐株感染缺乏有效治疗药物,因此专家指出在细菌耐药性监测中除调查细菌对不同抗菌药的耐药率外,尤应重视多重耐药株和泛耐药株的发生率,以便了解此种耐药菌在全球范围内的影响。
二、铜绿假单胞菌和不动杆菌属的耐药机制(表1)(一) 内酰胺酶 两者均可产生染色体介导头孢菌素酶(Am pC 酶),某些抗生素的应用可能选择出去抑制高产AmpC 酶的突变株导致铜绿假单胞菌对哌拉西林、第三代头孢菌素等多种抗生素耐药。此外该两种菌尚可产生多种其他 内酰胺酶以及丝氨酸或金属碳青霉烯酶(IM P 、VIM 酶)等。
(二)细菌外膜蛋白改变使抗生素进入细菌体内的量减少。
(三)氨基糖苷类钝化酶导致此两种细菌对多种氨基糖苷类抗生素耐药。
(四)喹诺酮类耐药 两种细菌均可发生拓扑异
构酶 g yrA或拓扑异构酶 的parC突变,导致对喹诺酮类耐药。
(五)外排泵 位于细菌细胞膜上的外排泵可将 内酰胺类、喹诺酮类,有时甚至氨基糖苷类等抗菌药排出,导致细菌耐药。
表1 铜绿假单胞菌与鲍曼不动杆菌的耐药机制
耐药机制不动杆菌属铜绿假单胞菌
内酰胺酶
Am pC酶++
诱导酶 +
T EM++
S HV++
CT X M+-
PER++
VE B++
OXA++
IM P++
VIM++
S PM-+
GIM-+
PSE-+
GES-+
IBC-+
外膜蛋白改变++
氨基糖苷类钝化酶
核苷转移酶++
磷酸转移酶++
乙酰转移酶++
拓扑异构酶
gyrA++
ParC++
外排泵+RND泵+M ex AB oprM M exXY
oprM M exXY oprN
可移动遗传元件++
整合子++
细胞膜改变并对-+
多黏菌素耐药
三、控制耐药菌播散的措施
据报道近年医院感染中多重耐药革兰阴性菌明显增多。增多的原因主要由于人与人之间的接触传播或由于医院内抗生素的选择压力所致,目前尚缺乏能有效控制多重耐药革兰阴性菌播散的充分数据资料,几种可能的控制措施如下。
(一)隔离多重耐药菌感染的患者 有专家建议自患者分离获得的革兰阴性杆菌仅对1种抗生素敏感者应采取隔离措施。
(二)主动监测医院内多重耐药铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌定植的患者 由于工作量大,决定是否采取主动监测措施取决于以下3个因素: 多重耐药菌定植或感染患者中常规培养未被检出的患者所占比率,据报道医院内科或外科ICU中未被检出的产ESBLs大肠埃希菌和克雷伯菌属约占69%,非耐药铜绿假单胞菌约55%。 多重耐药菌定植时间的长短;根据美国医院感染控制指南规定,连续3次培养阴性(每次相隔1周)可解除隔离,此规定可供参考。 定植压力的大小:指患者周围环境中多重耐药菌的流行情况,包括定植及感染者。有专家建议当医院内有多重耐药革兰阴性菌感染爆发流行时进行主动监测,但尚需进行大规模临床和分子流行病学研究确定。
(三)选择性消化道净化措施 抗生素的选择性压力是造成多重耐药菌发生和传播的重要因素。肠道是多重耐药菌的重要贮存库。严格的控制感染措施和良好的抗生素管理是重要的控制策略。选择性消化道净化措施系采用口服肠道不吸收抗生素抑制肠道内细菌但不影响厌氧菌,同时合用或不合用抗生素注射剂。目前选择性消化道净化措施、医院环境表面清洁及患者皮肤和伤口的清洁消毒等措施在防止多重耐药菌传播中的作用有待进行更多的研究。
四、限制或防止细菌产生耐药性的措施
(一)制订抗生素治疗指南 临床调查显示选用无效或不恰当的抗菌药是导致严重医院感染病死率增高的重要原因。近期的研究发现对上述患者改用正确有效的抗菌药后并不能改善临床结果,提示正确的经验治疗对于严重感染患者的预后十分重要。制订抗生素治疗指南可以避免不正确抗生素选用尤其是不正确的经验用药和过多使用,在获知病原菌培养和药敏试验结果后据以调整用药,应尽可能采用针对病原菌的较窄谱抗菌药。
(二)医院中对某些抗生素的使用加以限制 例如抗菌谱特别广的碳青霉烯类、容易导致耐药菌(产ESBLs株)产生者如第三代头孢菌素类、毒性较大者如氨基糖苷类等。但上述措施只有在细菌耐药性监测发现某种耐药菌爆发流行时并结合加强教育培训和实施严格的感染控制措施方有效。
(三)对轻、中度感染尽可能采用窄谱抗生素,对
