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2012年4月*陕西省咸阳市永寿县县人民医院药剂科（713400）2012年2月14日收稿不动杆菌广泛分布于外界环境中，易在潮湿环境中生存，还可存在于健康人皮肤、咽部、结膜、唾液、胃肠道及阴道分泌物中。
不动杆菌分为6种，即醋酸钙不动杆菌、鲁菲不动杆菌、鲍曼不动杆菌、溶血不动杆菌、琼氏不动杆菌和约翰逊不动杆菌。
鲍曼不动杆菌（Acinetobacter baumanii ，AB ）为条件致病菌，主要引起呼吸道感染、败血症、泌尿系感染、继发性脑膜炎等。
近年来，鲍曼不动杆菌感染的病例数日益增多，而随着广谱抗生素的广泛使用，该菌多重耐药现象日趋严重。
通常把对常用的7种抗假单胞菌的抗生素（包括抗假单胞菌的青霉素类、头孢菌素类、氨基糖苷类、喹诺酮类、碳青霉烯类、四环素类、磺胺类）中的至少3类耐药的AB 菌株称之为多重耐药的鲍曼不动杆菌（MDR —AB ），而对上述7类抗生素全耐药的AB 菌株称之为泛耐药的鲍曼不动杆菌（PDR —AB ）。
本文就鲍曼不动杆菌对抗菌药物的耐药机制和治疗对策进行综述。
1鲍曼不动杆菌对抗菌药物的耐药机制目前关于AB 的耐药的机制已有很多文献报道，主要集中在产生抗菌药物的灭活酶、外膜蛋白缺失和外膜通透性下降、基因及细胞功能突变和菌体自身存在的药物主动外排系统等。
1.1产生抗菌药物的灭活酶：在A 类中超广谱β内酰胺酶的研究中发现，这类酶是对广谱头孢菌素产生耐药最主要的原因；其在鲍曼不动杆菌中也被分离到。
它通常由质粒介导，可使细菌对青霉素和第1～3代头孢菌素以及单环菌素耐药[2]。
产生氨基糖苷类钝化酶是鲍曼不动杆菌对氨基糖苷类抗生素耐药的主要原因。
目前发现的钝化酶有乙酰转移酶、核苷转移酶和磷酸转移酶[3]。
1.2外膜蛋白缺失、外膜通透性下降：近年来，有关碳青酶烯类耐药的鲍曼不动杆菌报道越来越多，其耐药机制主要为产生碳青酶烯酶，外膜孔道蛋白的表达下降，青霉素结合蛋白的改变。
Li －mansky 等[4]证实，由于相对分子质量为29000的外膜蛋白丢失导致AB 菌株对亚胺培南耐药。
鲍曼不动杆菌的临床分布及耐药性分析1. 引言1.1 研究背景鲍曼不动杆菌是一种常见的医院感染病原体，通常会引起严重的医院感染，特别是在危重患者中造成严重的并发症。
随着抗生素的滥用和不当使用，鲍曼不动杆菌的耐药性不断增加，给临床治疗带来了挑战。
对鲍曼不动杆菌的临床分布及耐药性进行深入分析和研究，将有助于制定更科学、更有效的治疗方案，减少医院感染的发生率，降低患者的死亡率，提高医疗质量。
本研究旨在探讨鲍曼不动杆菌在临床中的分布情况及其耐药性机制，为临床医生提供更准确的治疗建议，为临床实践提供科学依据，对于改善医疗质量和患者生存率具有重要意义。
1.2 研究目的本研究的目的是探讨鲍曼不动杆菌在临床中的分布情况以及其耐药性的分析。
通过对不同临床样本中鲍曼不动杆菌的检测和分析，了解其在不同人群和环境中的分布情况，为预防和控制鲍曼不动杆菌感染提供依据。
深入研究鲍曼不动杆菌的耐药性情况，分析其对常规抗生素的抗性机制，有助于制定更有效的治疗方案和预防策略。
通过本研究，旨在提高对鲍曼不动杆菌的认识，促进临床医生对该细菌感染的警惕，并为临床治疗提供参考依据，从而减少其对患者健康的危害。
1.3 研究意义鲍曼不动杆菌是一种常见的致病菌，具有较强的耐药性，对人类健康构成了一定的威胁。
研究鲍曼不动杆菌的临床分布及耐药性，有助于了解该菌株在不同人群中的患病情况，为医生提供更有效的治疗方案。
通过对其耐药性的分析，可以帮助医疗机构制定更科学的感染控制措施，减少因感染而导致的疾病负担和医疗费用。
深入研究鲍曼不动杆菌的耐药机制，对于发展新型抗菌药物以及提高抗生素的使用效率具有积极的意义。
本研究对于促进临床医学领域的发展和人类健康的维护具有重要的意义。
2. 正文2.1 鲍曼不动杆菌的临床分布鲍曼不动杆菌（Acinetobacter baumannii）是一种常见的多重耐药细菌，广泛存在于医院环境中，并对免疫力低下的患者造成严重的感染。
根据临床病例和研究数据，鲍曼不动杆菌的临床分布主要集中在重症监护病房、手术室、外科和呼吸科等医疗单位。
中国卫生产业193鲍曼不动杆菌耐药机制研究及感染治疗控制方面的新进展邝咏云云南楚雄州人民医院，云南楚雄 675000[摘要] 鲍曼不动杆菌是临床常见的条件致病菌，分布在自然和医院环境中，它有极强环境适应能力和获得外源性耐药基因的能力，易在医院内引起暴发流行。
近年来，多重耐药及泛耐药鲍曼不动杆菌引起的医院感染增多，可引起呼吸道相关性肺炎、尿路感染、菌血症等，由于临床治疗困难，引起了广泛关注。
泛耐药菌株几乎无药可治，病死率极高，因此它们被称为21世纪革兰阴性杆菌中的“耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（M R SA ）”[1]引起广泛关注。
本文主要就多重耐药鲍曼不动杆菌流行情况、耐药机制研究及临床感染治疗控制方面的新进展作一综述。
[关键词] 鲍曼不动杆菌；耐药机制；临床治疗；医院感染[中图分类号] R516 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654(2013)10(c)-0193-02鲍曼不动杆菌是医院感染的重要病原菌。
近年来的感染在增多，且其耐药性日益严重，已引起临床和微生物学者的严重关注。
鲍曼不动杆菌主要引起呼吸道感染，也可引发败血症、泌尿系感染、继发性脑膜炎等。
鲍曼不动杆菌在医院的环境中分布很广且可长期存活，对危重患者和CCU 及ICU 中的患者威胁很大，也将此类感染称做IC U 获得性感染。
国内耐碳青霉稀类的鲍曼不动杆菌发展很快，在最近发现的“多重耐药”与“耐碳青霉烯类”的鲍曼不动杆菌（M DR A B ）和（CR A B ），在我国内地很多地方均已出现，所以要引起高度警惕，并要及时采取重要措施。
1 多重耐药鲍曼不动杆菌的流行现状多重耐药鲍曼不动杆菌（M DR A B ），通常指的是对抗绿脓的头孢菌素、碳青霉烯类、β-内酰胺抗生素复合制剂、氟喹诺酮类、氨基糖苷类五类抗菌药物中三类以上耐药的菌株，泛耐药菌株鲍曼不动杆菌（PDR A B ）通常指对以上抗菌药物均耐药的菌株[2]。
目前，我国临床分离的M D R A B 和P D R A B 有逐年上升趋势，根据2010年中国耐药监测网数据[3]显示，鲍曼不动杆菌位于临床分离阴性菌的第三位，5523株不动杆菌属（鲍曼不动杆菌占89.6％）对亚胺培南和美罗培南耐药率为57.1％和58.3％，其中泛耐药鲍曼不动杆菌从2009年17.0%升到21.4%。
2.2.4 方法稳定性实验取标准曲线项下的标准溶液（S-kp含量为10.6µg·mL-1），按照样品测定项下方法测定，于0，0.5hr，1hr，2hr，4hr，8hr测定吸收度（A），6次测定的吸收度RSD为1.89%（n=6）。
结果表明，样品溶液在8小时内测定，吸收度稳定。
2.2.5 精密度实验取样品，按照样品测定项下方法测定，连续测定6次，得RSD=1.23%（n=6）。
2.2.6 样品测定取样品适量（相当于右旋酮洛芬10mg），精密称定，加入乙醇:生理盐水（4:6）溶液适量，搅拌，过滤至100ml容量瓶中，加乙醇:生理盐水（4:6）溶液至刻度；摇匀，精密吸取5ml，用60%乙醇稀释至50ml；以不含主药的基质，照上述操作而得的稀释液为空白对照，测定吸收度，代入线性回归方程，测得三个批次的贴片中右旋酮洛芬的标示量为99.5%，102.1%，101.7%（n=3）。
3．讨论该贴片属聚合物骨架型控释系统，采用聚乙烯醇（PVA124）等高分子材料作为控释骨架，其载药量和柔韧性均较好；且工艺简便实用。
由于右旋酮洛芬不溶于水，易溶于乙醇，参考文献，并经试验，本贴剂选择乙醇:生理盐水（4:6）为溶解介质。
鲍曼不动杆菌的临床研究进展饶跃峰浙江大学医学院附属第一医院摘要近年来，鲍曼不动杆菌已经成为我国医院获得性感染的最主要致病菌之一，其在临床分离得到的非发酵菌中仅次于铜绿假单胞菌。
随着抗菌药物的广泛使用，多重耐的药鲍曼不动杆菌日趋增多，甚至出现了全耐药的菌株，给临床抗感染治疗带来巨大挑战。
本文从鲍曼不动杆菌的生物学特性、临床感染特征、耐药机制、治疗和防治等方面作一综述。
关键词鲍曼不动杆菌；医院获得性感染；抗菌药物；耐药机制鲍曼不动杆菌基本上为腐生菌，广泛存在于自然界，在泥土和水中生长良好。
该菌易在潮湿环境下生存。
医疗环境中的氧气湿化瓶、呼吸机、输液设备、空调系统以及病人和医务人员皮肤均可被此菌污染而引起患者感染。
鲍曼不动杆菌研究新进展摘要：综述了鲍曼不动杆菌感染因素，分析其生物学特性、实验研究进展、细菌耐药机制。
总结出ABA多药耐药细菌特点、ABA分布规律、抗菌药物使用情况。
提出预防控制重点在于：规范医护人员操作行为，加强对病房环境、仪器设备、患者及探视者等的管理，提高医务人员手卫生依从性，能有效预防和控制医院感染。
此外，医护人员还需积极配合感染控制科的专职人员，开展医院感染目标性监测，及时发现医院感染的危险因素，对感染患者做到早发现、早诊断、早隔离、早治疗、早报告，能够切实降低鲍曼不动杆菌医院感染爆发事件的发生。
关键词：鲍曼不动杆菌；感染因素；细菌耐药[Abstract]This is a review of infection factors of baumanii and will make analysis of its biological characteristics，the experimental research progress bacterial resistance mechanisms.And this article also makes a conclusion of the characteristics of ABA，including its regularities of distribution and service condition of antibacterialagents.The points of prevention and controlling of baumanii include regular standard medical practice，strict management of ward environment，medical instrument，patients and visitors，etc，and to improve asepsis compliance of medical workers’s hands.These measures could effectively prevent and control the infection rate in hospital.Besides，other medical workers need to actively cooperate with specialists from infectious department and promote targeted monitor to nosocomial infection.If we find out the infectious factors of nosocomial infection timely，the breakout of baumanii infection could be effectively reduced.[keywords]Baumanii，Infectious Factors，Drug Resistance不动杆菌广泛分布于自然界和医院环境中，是长期住院患者呼吸道和皮肤菌群的一部分。
2014年7月第4卷第14期·综 述·多重耐药鲍曼不动杆菌耐药机制及治疗策略的研究进展张 鹏1 周燕斌2 黄炎明11.广东省江门市中心医院重症医学科，广东江门 529030；2.中山大学附属第一医院呼吸内科，广东广州 510080[摘要] 鲍曼不动杆菌已成为21世纪临床重要致病菌之一。
鲍曼不动杆菌的耐药机制复杂，尤其是XDRAB和PDRAB，常对多种抗生素耐药，临床上治疗较困难，而且病死率高。
目前最重要的是要合理选用抗生素，以减轻抗生素的选择性压力，避免多重耐药菌株的出现，控制耐药菌株的传播，同时监测各个地区间细菌的耐药性分析指导经验性治疗用药，对耐药菌的耐药机制做进一步深入研究。
此文对近年来国内外多重耐药鲍曼不动杆菌的耐药机制、临床治疗策略及最新研究等方面作一综述。
[关键词] 鲍曼氏不动杆菌；多重耐药；耐药性；耐药机制；治疗策略[中图分类号] R446.5 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2014）14-26-05Research progress of drug-resistant mechanisms and treatment strategy of multi-drug resistant acinetobacter baumanniiZHANG Peng1 ZHOU Yanbin2 HUANG Yanming11.Department of Critical Medicine,Jiangmen Central Hospital,Jiangmen 529030,China;2.Department of RespiratoryMedicine,the First Affiliated Hospital,Sun Yat-Sen University,Guangzhou 510080,China[Abstract] Acinetobacter baumannii has become one of the most important pathogens in clinical settings in the 21st century.The bacteria has a complex drug-resistant mechanisms. XDRAB and PDRAB,in particular,are resistant toa wide range of antibiotics.Clinical treatment to the bacteria is relatively difficult and related mortality rate remainshigh.The most important procedure is to properly select antibiotics so as to reduce selective pressure induced by antibiotics, avoid the occurrence of multi-drug resistant bacteria, and control the transmission of drug-resistant bacteria.At the same time,drug resistance of bacteria in different regions should be monitored,use of drugs in treatment should be analyzed and guided based on experience, and further researches should be carried out in terms of drug-resistant mechanisms of certain bacteria.This article provides an overview of drug-resistant mechanisms,clinical treatmentstrategy and latest researches of multi-drug resistant acinetobacter baumannii at home and abroad in recent years.[Key words] Acinetobacter baumannii;Multi-drug resistance;Drug resistance;Drug-resistant mechanisms; Treatment strategy鲍曼氏不动杆菌（acinetobacter baumannii，AB）是不动杆菌属一种，据国内研究，A.baumannii约占临床分离的不动杆菌的80%以上[1]。
AB是临床常见的条件致病菌，广泛存在于自然界、医院环境及人体皮肤，鲍曼不动杆菌的多重耐药性和克隆传播的能力强，鲍曼不动杆菌感染呈世界性流行，成为我国及世界院内感染最重要的病原菌之一。
目前根据2011年我国CHINET细菌耐药监测数据显示[2]，在我国10省市15家教学医院调查院内感染，其中AB在临床分离革兰阴性菌中占15.85%，仅次于大肠埃希菌（27.96%）与肺炎克雷伯菌（16.46%）排行第三位。
随着抗生素的广泛使用，鲍曼不动杆菌的耐药率逐渐增高，多重耐药、泛耐药菌株的检出率逐年上升，成为临床医生共同面对的重要难题。
因此，多重耐药及泛耐药鲍曼不动杆菌的耐药机制及其相关感染的治疗策略成为这一领域的研究热点。
1耐药机制1.1 对β-内酰胺类抗菌药物的耐药机制：分为A、B、C、D四类酶A类β-内酰胺酶：A类主要为由细菌质粒介导的，可被β-内酰胺酶抑制剂所抑制的一类酶，活性部位在分子量为29kDa的丝氨酸残基上。
目前在中国，被发现的基因型大部分为TEM-128，CTX-M-2，和SHV-12[3]。
其中一种ESBL酶CTX-M-2，具有提高对头孢曲松和头孢噻肟水解作用，在玻利维亚、中国等见有报道[3-4]其AB菌株引起的院内感染。
而另一种ESBL酶能对广谱头孢菌素类抗生素盘尼西林产生高度耐药（头孢他啶MIC 256μg/mL，头孢吡肟MIC，32μg/mL），称为PER-1，但目前还2014年7月第4卷第14期·综 述·不能引起碳青酶烯类耐药。
据文献报道，在亚洲、欧洲、美洲院内感染爆发流行AB菌株中能找到PER-1[5-6]。
AB所包含的整合子致VEB-1也是一种ESBL酶，有报道指出法国、比利时和东南亚医院暴发流行的AB菌株含有VEB-1[5-6]。
B类β-内酰胺酶：金属β-内酰胺属于B类β-内酰胺酶，能够水解几乎所有β-内酰胺类抗生素，包括碳青霉烯类，但氨曲南除外。
B类MBLs主要有VIM、IMP、SIM等3类型。
2002年韩国首次报道了产VIM2型MBLs的不动杆菌，2006年中国内地首次报道[7-8]从南京市几家医院分离的耐碳青霉烯AB 中发现存在VIM和IMP的基因。
AB IMP MBLs通常存在于1类整合子。
尽管MBLs不是AB的主要碳青霉烯酶，但种类繁多，曾有报道的是：IMP-1，IMP-2，IMP-4，IMP-5，IMP-6，及IMP-11。
IMP MBLs已在世界范围内各种不同菌属中被检出，说明β-内酰胺酶耐药形势严峻。
SIM-1属于B1亚族，广谱SIM-1 MBL与IMP-12 MBL具有69%的同源性，与IMP-9 MBL具有64%的同源性。
已有充足的遗传学证据显示，blaSIM-1基因盒起源于产碱假单胞菌[7-9]。
C类β-内酰胺酶：AmpC酶为C类酶，是所有AB都可以分泌的一种β-内酰胺酶，近来基因组分析研究发现不动杆菌ampC基因起源于一种普通β-内酰胺酶基因，而不同于其他菌种。
研究指出将鲍曼不动杆菌来源的AmpC酶分为ADC1-7等7种，AmpC型β-内酰胺酶能够水解青霉素类、第一、二、三代头孢菌素类，但仍对头孢吡肟和碳青霉烯类保持敏感。
在AB中，AmpC酶携带率高，AB对头孢菌素的耐药率高。
D类β-内酰胺酶：D类为丝氨酸苯唑西林水解酶OXA，1985年首先在苏格兰报道，当初最早命名为ARI-1。
此酶可水解苯唑西林，有些能水解广谱头孢菌素，其中危害性最大的是能够水解碳青霉烯类的OXA酶。
D类酶按同源性可分为八组，实验表明，碳青霉烯类耐药与OXA-23酶密切相关。
目前OXA-23酶菌株已经陆续在英国、巴西、新加坡、韩国、中国等国被发现，已成为临床用药的棘手问题。
目前OXA酶主导的耐碳青霉烯菌株在全球各地传播流行，西半球主要以OXA-40和OXA-58为代表[10]。
我国的耐碳青霉烯酶基因型主要为OXA-23、OXA-51及OXA-66等三组，插入序列ISAbal 与OXA基因关系密切，在介导我国AB对碳青霉烯类抗生素耐药中起重要作用[11-12]。
1.2 对喹诺酮类抗菌药物的耐药机制主要机制在于gyrA基因和parC基因的单一或双重基因点突变[13-14]，这些变化使得AB对喹诺酮类抗菌药物的敏感性下降。
gyrA主要发生在Ser-83-Leu上，praC主要发生在Ser-80-Leu上。
除了基因突变以外，还与主动外排机制有关，使抗菌药物在细胞体内浓度下降。
目前试验数据显示，左氧氟沙星、加替沙星及莫西沙星在对AB的抗菌强度方面上略优于环丙沙星。
1.3 对氨基糖苷类抗菌药物耐药机制主要机制为产生氨基糖苷修饰酶，分为三种：磷酸转移酶（APH）、核苷转移酶（ANT）及乙酰转移酶（AAC）。
编码这些酶的基因，通常位于Ⅰ类整合子中[13]。
此基因可导致菌株间互相传播，从而让细菌的耐药性得到广泛传播。
此酶介导的耐药，能导致氨基糖苷类抗菌药物跟细菌的结合能力下降，常常导致庆大霉素、依替米星、妥布霉素及阿米卡星等氨基糖苷类耐药。
1.4 对四环素类及甘氨环素抗菌药物的耐药机制主要机制有两方面：一、由TetA和TetB转座子介导的外排泵机制，位于染色体的Tn6166基因岛上的TetB，其外排泵作用主要在于四环素及米诺环素；而TetA的外排泵则仅仅作用于四环素。
二、对核糖体的保护性，由TetM、TetO基因介导保护的核糖体免受多西环素及米诺环素等四环素类的攻击。
另外研究表明[13]AB对替加环素耐药的主要原因可能与AdeABC外排泵基因的过度表达有关。
体外实验表明[15]，替加环素对AB的抗菌活性大于亚胺培南，对亚胺培南耐药的AB治疗有效，但缺乏临床样本分析。
1.5 对糖肽类抗菌药物的耐药机制目前使用粘菌素和多粘菌素治疗AB正被越来越重视，甚至有学者认为是治疗多重耐药鲍曼不动杆菌的“最后一道防线”。
